肥厚性心肌病图文课件_2

肥厚性心肌病 中华医学会心血管病学分会 中华心血管病杂志编辑委员会 中国心肌病诊断与治疗建议工作组 郭义萍 定义：是一种原发于心肌的遗传性疾病 ，心室肥厚是诊断依据，需排除高血压 等疾病和运动员心脏肥厚。 临床表现多样，无症状，轻度胸闷、心 悸、呼吸困难，恶性心律失常，心衰， 房颤伴栓塞，青少年时期猝死等。 病理改变：心肌结构紊乱，局限性或弥 漫性间质纤维化。 发展史 19世纪中期描写了室间隔不对称肥厚。 1958年38例临床猝死者尸检。出现M超 、二维超声、磁共振、PET-CT技术和应 用。 20世纪80年代始，注意到其家族性，并 第一次报道-肌球蛋白重链基因突变导 致HCM 。 20世纪90年代我国较大样本的流行病学 调查。 96年WHO/ISFC分类中，HCM是心肌病 的主要一类。 在03年AHA/ESC文件以前，名称多达59 种。 06年工作组建议临床诊断统一使用肥厚 型心肌病的名称，不沿用解剖学或个人 报道为依据的命名。 问题 诊断依靠二维超声心动图 定义不依赖左室流出道是否梗阻或有无临床症状。 左室与流出道压力阶差是变异参数，利于评估梗阻存 在及梗阻严重度，指导诊疗 大部分安静状态压差正常，运动或药物应急可能出现 异常升高，甚至超过30毫米汞柱。 对拟诊HCM患者超声检查时，必须报告左室流出道压 力阶差参数。 心尖肥厚性心肌病包含在大的HCM范畴之内 左室心肌致密化不全不列入HCM 少数患者（约5%），最后出现收缩功能下降，室壁变 薄，左室腔扩大，类似扩心，称为终末期疾病。治疗 与扩心相同，是心脏移植的适应证。 已发现和报道15个突变基因，400个以 上的突变位点可以导致HCM。仍有新的 基因突变位点被报道。中国汉族人中至 少有6个基因变异与HCM发病相关。 欧美指南和文献已将HCM定义为遗传性 疾病，临床确诊HCM后，将其分为散发 和家族性两类。 一、自然病程 可很长，呈良性进展，最高年龄超过90岁，75岁以上 的达到23%。 心脏表型见于从婴幼儿到成年年龄段， 年死亡率成年人占总数的2%，死亡高峰年龄在儿童和 青少年，达到总数的4%-6%。 主要死亡原因是心源性猝死51%，心衰36%，卒中 13%。16%猝死者在中等到极量体育活动时发生。 死亡危险因素包括诊断时的年龄、症状、流出道梗阻 、特殊的基因缺失等。 男、女临床表型差异显著，女性发病高于男性、早于 男性，多表现流出道梗阻、心衰，心衰伴卒中高于男 性患者，猝死终点发生率男女相同。 是一种病因已明，有多种途径能够治疗和预防的疾病 。 二、临床表现 呼吸困难：90%以上出现劳力性呼吸困难，较少见阵 发性和夜间发作性呼吸困难。 胸痛：劳力性胸痛占1/3，但冠造正常，胸痛可持续较 长时间或间发，或进食过程引起。胸痛的因素：心肌 细胞肥大、排列紊乱、结缔组织增加，供血、供氧不 足，舒张储备受限，心肌内血管肌桥压迫冠状动脉， 小血管病变。 心律失常：易发生多种形态室上性心律失常，室速、 室颤、心源性猝死，房颤、房扑等房性心律失常。 晕厥：15-25%的至少发生过一次。约20%黑朦或短瞬 间头晕。左室舒张末容量降低、左心腔小、不可逆性 梗阻和肥厚，非持续性室速等因素与晕厥发生相关。 猝死：HCM是青少年和运动员猝死的主要原因，占 50%。 三、诊断 包括：临床诊断，基因表型和基因筛选 ，猝死高危因素评估等方面。 （一）临床诊断 主要标准：（1）超声心动图左心室壁或（和）室间隔 厚度超过15毫米。（2）组织多普勒、磁共振发现心尖 、近心尖室间隔部位肥厚，心肌致密或间质排列紊乱 。 次要标准：（1）35岁以内患者，12导联心电图I、 aVL、V4-6导联ST下移，深对称性倒置T波。（2）二 维超声室间隔和左室壁厚11-14毫米。（3）基因筛查 发现已知基因突变，或新的突变位点，与HCM连锁。 排除标准：（1）系统疾病，高血压病，风湿性心脏病 二尖瓣病，先天性心脏病（房缺、室缺）及代谢性疾 病伴发心肌肥厚。（2）运动员心脏肥厚。 临床确诊HCM标准：符合以下任何一项者：A、1项主 要标准+排除标准；B、1项主要标准+次要标准3即阳 性基因突变；C、1项主要标准+排除标准2；D、次要 标准2和3；E、次要标准1和3。 （二）HCM猝死高危因素评估 1.超声心动图检查，必须测定左室流出 道与主动脉压力阶差 梗阻性：安静时压力阶差超过 30mmHg。 隐匿型梗阻：负荷运动压差超过 30mmHg。 无梗阻性：安静或负荷时压力阶 差低于30mmHg。 2.识别和评估高危患者，判断高危患者的主要 依据是： （1）主要危险因素：心脏骤停（室颤）存 活者；自发性持续性室性心动过速；未成年猝 死的家族史；晕厥史；运动后血压反应异常， 收缩压不升高或反而降低，运动前之最大运动 量负荷点血压峰值差小于20mmHg；左室壁或 室间隔厚度超过或等于30mmHg；流出道压力 阶差超过50mmHg。 （2）次要危险因素：非持续性室性心动过 速，房颤；FHCM恶性基因型，如-MHC、 cTnT和cTnI的某些突变位点。 （三）心尖HCM的诊断 肥厚病变集中在室间隔和左室心尖部 心电图表现：I、Avl、V4-6导联（深度、 对称、倒置T波） 确定诊断依靠二维超声心动图、多普勒 、磁共振等影像检查 （四）梗阻性HCM 包括在HCM大类中 特点：左室与主动脉流出道压差超过 30mmHg 呼吸困难、胸痛明显 是发生晕厥和猝死的HCM高危人群。 （五）FHCM诊断和随访 FHCM占HCM病例65%以上。 诊断依据 （1）依据临床表现和超声诊断的患者，除本人 （先证者）以外，三代直系亲属中有两个或以 上被确定为HCM或HCM致猝死患者。 （2）患者家族中，两个或以上的成员发现同一 基因、同一位点突变，室间隔或左室壁超过 13mm，青少年成员11-14mm 。 （3）患者及三代亲属中有与先证者相同基因突 变位点，伴或不伴心电图、超声心动图异常者 。 符合三条之一即可诊断，该家族为FHCM家系 。 FHCM诊断后对其遗传背景筛查和确定， 随访无临床表现的基因突变携带者，及 时确定临床表型，建议参照图所示程序 进行基因诊断和评估 FHCM基因诊断和评估程序示意图 HCM或FHCM家庭成员 收集遗传与临床信息，筛查基因突变，进行基因型与临 床评估（心内科医生和分子生物学家） 采集血标本分离白细胞并储存 分子生物学检测（首先集中在最常见的心肌蛋白基因突 变MYH7,MYBPC3,TNNT2,然后其他） 诊断 诊断后的基因评估和对话 通知结果（由心内科医师和 分子生物学家参加） 对家系中12岁以下儿童，详细询问、记录其亲属中未 成年HCM猝死和其他恶性并发症，心电图和超声心动 图检查，每1年或1年半评估1次。有未成年死亡、严重 并发症等恶性家族史的亲属，欲参加竞赛型活动，出 现心脏症状以及怀疑左室肥厚者，应随时诊治。 12-21岁之间，1.01.5年检查登记和评估1次。 21岁以上，无特殊发现，可每隔5年检查1次。 如果12岁之前发现是基因突变携带者，随访至成年。 对有基因突变者不影响婚姻和生育。HCM妇女，除有 恶性型表现外，可妊辰和分娩。 基因分型和基因诊断仍有许多未解决的难题，目前还 不能作为临床常规检测，从技术上已能够通过基因筛 查、基因控制，试管婴儿技术达到优生优育的目的。 HCM是一种遗传的心肌疾病，鼓励国内 大的医院和实验室建立规范的心肌病基 因诊断和实验中心，培养和训练一批心 肌病临床专家，熟知分子生物学理论和 技术的医生或团队，准确诊断HCM患者 。 对FHCM家系心里谈话一定要把握尺度。 四、治疗 按危险因素治疗分为三类：1、无症状： 有室间隔或左室肥厚，但无明显的自觉 症状，运动负荷不受限制；2、症状明显 ：胸闷、心悸、运动受限、压力阶差 30mmHg以内，无晕厥、无严重室性心 律失常；3、药物难治性：流出道梗阻、 心肌缺血、二尖瓣返流、恶性心律失常 等药物难治，高危的HCM患者。 （一）无症状HCM的治疗 存在争论。 病程呈现典型的心室重构进程，治疗的 目的是延缓和逆转重构 建议服-受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙 拮抗剂，小到中等剂量。 普萘洛尔、美托洛尔等25-50mg/d。 地尔硫卓30-90mg/d，维拉帕米240 480mg/d，缓释片更好。 （二）症状明显HCM患者治疗 对已经出现呼吸困难、运动受限患者， 建议用丙吡胺，100-150mg每天4次，治 疗流出道梗阻效果优于-受体阻滞剂。 伴前列腺肥大者不用或慎用。 有症状+室上速者建议用胺碘酮，通常不 与丙吡胺合用。 不推荐ACEI，出现明显心动能不全，心 脏扩张的终末阶段疾病是可适当应用。 不用硝酸甘油、利尿剂等降低前后负荷 药。 （三）药物难治性HCM和HCM特殊问题的治 疗 出现严重呼吸困难、心绞痛、晕厥前期 和晕厥表示存在或出现明显梗阻。 由于前负荷下降，-受体阻滞剂、维拉 帕米减量或停药等引起，药物治疗后不 能改善，并出现主要危险因素中任一条 ，如心脏骤停、持续性室速、流出道压 差80mmHg、心室壁厚超过30mm等，属 于药物难治性患者。 妊辰妇女和儿童HCM、抗凝与预防心内 膜炎是HCM治疗的特殊问题。 急性梗阻，应紧急卧位、抬高双腿，如 有贫血，纠正贫血。静脉给予苯肾上腺 素升高血压，10mg/500ml葡萄糖溶液， 59ml/min或100180滴/min。血压稳 定后，维持4060滴/min。静注-受体 阻滞剂普萘洛尔1mg。临时双腔起博。 HCM伴房颤患者易发栓子及脱落，推荐 用华法林抗凝。HCM患者二尖瓣最易患 心内膜炎，手术前应预防性应用抗菌素 。 药物难治性HCM只占总数的5%左右，他 们是高危人群，大部分发生心源性猝死 、心力衰竭及卒中等生命终点事件。 难治性HCM特殊治疗 （1）临时或埋藏式双腔起博。对于发生急性 呼吸困难、胸痛、超声证实流出道压力阶差大 于30mmHg患者，双腔起博能降低压力阶差。 置入双腔起博器不作为首选方案。 （2）外科手术，切除最肥厚部分心肌，解除 机械梗阻，修复二尖瓣返流，能有效降低压力 阶差，明显解除或缓解心衰，延长寿命，最有 效治疗的标准方案。由于手术难度大，死亡率 高，40年来全球只有1000多例。好的治疗中心 手术死亡在1%以下。工作组建议国内建立中 心，集中收治。严格控制适应证，流出道压力 阶差大于50mmHg、青少年大于75 100mmHg，有明显新功能不全者入选 （3）酒精消融。达到减缓和解除流出道 压差。 由于其微创和相对安全，随着技术和 操作熟练，成功率增加，并发症降低。 其主要并发症为即刻发生三度房室 传导阻滞、由于瘢痕引起的室律失常。 酒精消融适应证与外科手术相同。 禁忌症：40岁以下，室间隔30mm 以下，左室流出道压力阶差低于 50mmHg，无心衰的患者 （4）ICD置入。青少年和竞赛运动员HCM猝死 高危患者，其恶性室律失常是主要猝死原因。 目的：能有效终止致命性室律失常，恢复 窦性心律，提高高危患者生存率。还能有效改 善心功能，缓解流出道梗阻。 适应证：心脏骤停存活者，有家族成员猝 死记录，恶性基因型患者，晕厥，多型反复发 作持续性室速，运动时低血压。其他如终末阶 段心脏酒精消融致恶性室律失常，冠状动脉疾 病，弥散性肥厚。排序越前，适应证越明显。 （5）心脏移植，治疗有效和最后的选择 。终末期疾病，是心脏移植的适应证。 受供体不足、经费过高、排斥反 应等制约，不能普遍开展。 五、HCM的几个特殊问题 青少年、未成年HCM患者处于高危猝死 年龄阶段。一旦诊断HCM，青少年不得 参加竞赛型体育活动和训练。 我国已是世界体育大国和强国，千百万 现职运动员，心脏肥厚与猝死问题研究 资料很少。工作组建议，可开展青少年 和运动员HCM猝死的回顾和前瞻性研究 。 妇女HCM发病，临床及妊辰和分娩。美国和意 大利两个地区资料比较性别与HCM的临床，女 性发病高于男性，猝死和心衰表现明显大于男 性，终点时间相似。 生育期妇女诊断HCM前（FHCM成员）或后， 面对婚姻、妊辰、分娩后代的问题，国内缺乏 可