肾病综合征诊断思路课件

原发性肾病综合征的 诊断思路及治疗 定义 肾病综合征()是一临床征候群,分 为原性及继发性两大类,它们皆由肾小球 疾病引起。 分类 l原发性肾病综合征（PNS） l继发性肾病综合征 常见病因 分类儿童青少年中老年 原发性微小病变型肾 病 系膜增生性肾小球肾炎 膜性肾病 系膜毛细血管性肾小球肾 炎 局灶性节段性肾小球硬化 继发性 过敏性紫癜肾 炎 系统性红斑狼疮肾炎糖尿病肾病 乙型肝炎相关 性肾小球肾炎 过敏性紫癜肾炎肾淀粉样变性 先天性肾病综 合征 乙型肝炎相关性肾小球肾 炎 骨髓瘤性肾病 淋巴瘤或实体肿瘤性肾 病 诊断步骤 l是否? l是否? l是哪种肾小球疾病引起的? 的诊断 l大量蛋白尿(尿蛋白多于3.5/) l低蛋白血症(血浆白蛋白低于30/) l水肿(可轻可重,重时常伴体腔积液) l高脂血症(血清胆固醇和或甘油三脂增高) PNS的诊断 l除外先天遗传疾病导致的NS l除外身系统疾病导致的继发性 遗传性肾病 儿科：主要见先天性肾病综合征。包括芬兰 型及非芬兰型,皆为常染色体隐性遗传。此病 常在新生儿(芬兰型)或婴幼儿期(非芬兰型) 发病,呈现及进行性肾功能损害,数年后 即至终末肾衰竭死亡。 遗传性肾病 内科:Alport综合征。 Alport综合征的遗传方式呈异质性,多为性染色体显性 遗传及常染色体显性遗传,近年又有常染色体隐性遗传 报道。此病多在10岁前发病,以血尿(100%病人有血尿) 、 蛋白尿(多为少量蛋白尿,仅极少数呈现大量蛋白尿及 )及进行性肾功能减退为主要表现,并常伴神经性耳聋 及眼疾(球性晶体及黄斑病变)。肾脏组织电镜检查证实 本病主要病变在肾小球基底膜,可见增厚与变薄的基底 膜相间,在增厚的基底膜中致密带变宽并纵向劈裂成网 。 全身系统疾病所致NS 如何发现继发性? 全身系统疾病所致NS 两点参考意见 l事先已知病人患有全身系统性疾病,且知该病可继 发肾小球损害,那么,病人在此系统性疾病病程中出 现,即应首先考虑为继发性。 l事先并未发现全身系统性疾病存在,病人仅以 来诊,即使如此,也不要贸然下原发性诊断,仍 必须依据病人年龄、性别特点,考虑有关系统性疾 病可能,仔细做相应检查。 过敏性紫癜肾炎 好发于少年儿童。有典型的皮疹,可伴关节 痛、腹痛及黑便,常在皮疹后14周出现血 尿及蛋白尿,部分病人呈现。肾组织病 理多为系膜增生性肾炎,系膜区有及 补体3呈颗粒样沉积。典型皮疹能提示本 病诊断,肾穿刺病理检查能进一步助诊。 狼疮性肾炎 好发于青、中年女性。常有发热、皮疹(蝶形红斑 及光过敏)、口腔粘膜溃疡、关节痛、多发性浆膜 炎及多器官系统(心肾、血液及神经等)受累表现 。 化验血清补体3下降,多种自身抗体阳性。肾脏受 累时部分病人呈,临床呈的狼疮性肾炎病 理多属型(弥漫增生型)或型(膜型)。 糖尿病肾病 好发于中、老年。患糖尿病数年才会出现 肾损害,最初呈现白蛋白尿,以后渐进展成大 量蛋白尿,出现时糖尿病病程一般已达 10年以上。此后病情进展更快,35年即进 入尿毒症。本病典型病理表现为结节性或 弥漫性肾小球硬化。由于出现前患者 已有10余年糖尿病病史,故此肾病不易误、 漏诊。 肾淀粉样变性病 好发于中、老年。淀粉样变性病分为原发 性及继发性两种,前者病因不清,主要侵犯心 、肾、消化道(包括舌)、皮肤及神经;后者 常继发于慢性化脓性感染及恶性肿瘤等病, 主要侵犯肾及肝脾。肾脏受累时体积增大, 常出现。此病确诊需做组织活检(牙龈 、舌、直肠、肾或肝活检)病理检查,病变 组织刚果红染色阳性,电镜下见到无序排列 的细纤维,为主要病理特点。 骨髓瘤性肾损害 好发于中、老年,男多于女。骨髓瘤病人常有下 列典型表现:骨痛,扁骨片穿凿样空洞,血清单 株球蛋白增高,蛋白电泳带,尿凝溶蛋白阳性, 骨髓中大量瘤细胞(异常浆细胞)等。骨髓瘤可 导致多种肾损害,当大量轻链蛋白沉积肾小球( 轻链蛋白肾病)或并发肾脏淀粉样变性病时,临 床即往往出现。依据上述典型表现确诊骨 髓瘤不难,骨髓瘤病人一旦出现尿异常,即应及 时作肾穿刺明确肾病性质。 PNS的基础病诊断 导致的常见肾小球疾病病理类型有5种，从临床 表现推断病理诊断的参考原则：具体进行推断时下列 原则可供参考：发病年龄起病情况血尿肾功 能不全其它。 微小病变病() 好发于少年儿童,尤其26岁幼儿,但是老 年又有一发病高峰。患者男多于女。本病 起病快,迅速出现大量蛋白尿,而后近乎 100%病例呈现。镜下血尿发生率低( 仅15%20%),无肉眼血尿,也无持续性高血 压及肾功能损害(严重水肿时可有一过性高 血压及氮质血症,利尿后即消退)。 系膜增生性肾炎() 好发于青少年,男多于女。有前驱感染者(约占50%)发病 较急,可呈急性肾炎综合征(约占20%30%),否则常隐袭 起病。发生率非肾病高于肾病(前者约 30%,后者约15%),而血尿发生率肾病高于非IgA肾 病(前者近乎100%,后者约70%;肉眼血尿发生率前者约 60%,后者约30%)。肾功能不全及高血压则随肾脏病变由 轻至重而逐渐增多。此型肾炎在我国发病率极高,约占原 发性肾小球疾病的一半,其中IgA肾病及非肾病又 各约1/2,我国原发性中约1/3病例系由该型肾炎引起 。 系膜毛细血管性肾炎( ) 又称膜增生性肾炎。好发于青壮年,男多于 女。有前驱感染者(约占60%70%)发病较 急,可呈急性肾炎综合征(约占20%30%), 否则亦隐袭起病。本病常呈(约占60%), 并伴明显的血尿(几乎100%有血尿,肉眼血 尿约占20%)。疾病常持续进展,肾功能不全 、高血压及贫血出现早。约50%70%病例 血清补体3持续降低,对提示本病很有意义 。 膜性肾病() 好发于中老年,男多于女。隐袭起病,发 生率高(约占80%),部分病例有镜下血尿(约占 40%),但无肉眼血尿。疾病进展缓慢,一般在 发病510年后才开始出现肾功能损害及高血 压。但是,本病极易发生血栓栓塞并发症,文献 报道肾静脉血栓发生率高达30%60%。 局灶性节段性肾小球硬化(FSGS) 好发于青少年,男多于女。隐袭起病, 发生率高(约占50%75%),血尿发生率也 很高(约75%),并可见肉眼血尿(约20%)。本 病确诊时常已有肾功能减退及高血压。此 外,本病还常出现肾性糖尿等近端肾小管功 能障碍。 总结 发病年龄:发病高峰年龄从小至老依次为MCD(儿童、少 年)、MsPGN及FSGS(青少年)、MCGN(青壮年)、MN(中老 年)。 起病情况:起病急临床呈单纯NS者,主要为MCD;感染后急 性起病并呈现急性肾炎综合征者,主要为MsPGN及MCGN; 隐袭起病多为MN及FSGS,而MsPGN及MCGN在无前驱感染 情况下也可隐袭起病。血尿:感染后3日内出现肉眼血尿 者,多为IgA肾病;无肉眼血尿,乃至无血尿者,主要为MCD及 MN。 肾功能不全:MCGN肾功能不全出现早、进展快;MN肾功 能不全出现晚、进展慢;FSGS及重度MsPGN确诊时已多有 肾功能损害;而MCD及轻度MsPGN常肾功能正常。 其它:IgA肾病血清IgA水平可能增高;MCGN病人血清补 体常持续降低。 治疗 l4.1 对症治疗-利尿消肿 l导致肾病综合征水肿的机制并不单一，但是肯定有低 血浆胶体渗透压（由低蛋白血症导致）因素存在，因 此，欲有效利尿,静脉补充胶体液是重要措施之一。临 床多静脉输注血浆代用品（如右旋糖酐或羟乙基淀粉 ）来提高病人血浆胶体渗透压，但应注意：选低分 子制剂（分子量2-4万道尔顿）以兼顾扩容及渗透性利 尿；应用含糖而不含钠制剂，以免氯化钠影响利尿 疗效；当尿量400ml/d时应禁用此类药物，此时药 物易滞留及堵塞肾小管，致成“渗透性肾病”，诱发急 性肾衰竭。若无心功能障碍时，可每次静脉输注 500ml,隔日1次，输注结束立刻从滴壶入袢利尿剂，以 获取最佳利尿效果。 l现在不主张输注血浆或其制品（如白蛋白）来提高胶体渗透压。 因为输注的血浆或其制品均于24-48小时内经肾从尿丢失，如此将 加重肾小球高滤过，严重时损伤肾小球脏层上皮细胞导致“蛋白负 荷肾病”，而且滤过的蛋白将被近端肾小管上皮重吸收，过度重吸 收将损伤肾小管，导致上皮细胞变性脱落。有人用血浆及其制品 作为营养药频繁输注来提高病人血浆蛋白水平，则更错误。试验 已证明输注血浆或白蛋白后将反馈抑制病人肝脏蛋白合成，只有 弊而无利。 l利尿效果不佳时，应检查病人是否严格限制食盐摄入。利尿效果 差的严重水肿病人，可辅助应用超滤脱水消肿；利尿效果差的严 重腹水病人，亦可考虑进行自身腹水浓缩回输。而病人利尿效果 好时，亦需注意勿利尿过度、过猛，以免血液浓缩形成血栓，病 人体重以每日下降0.5-1.0Kg为宜。 l4.2主要治疗-抗免疫抗炎症 l导致原发性肾病综合征的肾小球疾病几乎都是免疫介导性疾病，而且多 为免疫介导性炎症，故其主要治疗必为抗免疫及抗炎症治疗。 l4.2.1 合理应用各种治疗药物 l类固醇激素 l尽管激素治疗存在多种方案，但是一般均遵循“足量、慢减、长期维持” 的用药原则。开始用量要足：以泼尼松为例，起始剂量需达到每日 1mg/kg（不过，多数国内医师主张最大量不超过60mg/d），足量（ 40mg/d）服药12周。减撤药要慢：有效病例每2-3周减原用量的1/10 ，当减至20mg/d左右时疾病尤易反跳，更应谨慎。维持用药要久：常 以隔日20mg顿服作维持量，共服半年至1年或更久。起始量足有利于诱 导疾病缓解，减量慢及维持用药久可预防疾病复发。 l某些难治性原发性肾病综合征（尤其少数病理为微小病变或轻度系膜增 生性肾炎者）可以试用甲基氢化泼尼松冲击治疗，0.5-1.0g溶于5葡萄 糖静脉点滴，隔日1次，共3次。用药期间，必须注意防止感染、水钠潴 留及消化道出血等副作用。 l细胞毒药物 l包括盐酸氮芥、环磷酰胺、苯丁酸氮芥、硫唑嘌呤及长春新碱等 ，它们常与激素配伍应用。 l此类药物中氮芥疗效最佳，但因副作用大（骨髓抑制、胃肠反应 及局部刺激），临床现已少用，或仅用作二线药物（环磷酰胺疗 效不佳时）。该药多在睡前从静脉点滴的三通头中推注，始量 1mg/次，渐增至5mg/次，每周注射两次，直至累积量达80-100mg 。 l现在临床最常用环磷酰胺，每日100m口服，或200mg静脉注射， 累积量达6-8g停药。该药出具有骨髓抑制作用及胃肠反应，但远 比盐酸氮芥轻，此外还有中毒性肝炎、性腺抑制（主要为男性） 、脱发及出血性膀胱炎等副作用，均应注意。环磷酰胺冲击疗法 （每次0.75/平方米体表面积，或每次1g溶于5葡萄糖静脉点滴， 每月1次，共6次），虽已广泛应用于狼疮性肾炎（尤其肾间质病 变重者），但对于原发性肾病综合征未必有特殊优越性。 l苯丁酸氮芥也可用于原发性肾病综合征治疗，常用量 为每日0.15-0.2mg/kg，共服8-10周，累积量达10- 15mg/kg停药。该药副作用与环磷酰胺相似，但比环磷 酰胺轻。 l霉酚酸酯 l为新型的免疫抑制剂。该药选择性作用于T、B淋巴细 胞抑制免疫，而对其它体细胞无作用，故副作用小（ 仅轻度胃肠反应，偶有轻度贫血或白细胞减少）。霉 酚酸酯也常与激素全用，剂量1-2g/d，分两次空腹口服 ，需持续服药1年以上。有人认为此药对膜性肾病(包 括II期膜性肾病)疗效远较其它细胞毒药物良好。 l环孢素A l该药选择性地作用于T淋巴细胞抑制免疫反应 ，临床也常与激素合用，起始用量常为 5mg/kg.d，分两次口服，2-3月后缓慢减量，共 服药半年至1年。服药期间定期监测药物血浓 度，以保持其谷值在100-200ng/ml。该药对某 些给难治性原发性肾病综合征（系膜毛细血管 性肾炎除外）病例，尤其呈激素依赖性者，有 一定疗效，但是该药副作用大（急、慢性肾毒 性、肝毒性、高尿酸血症、高血压、齿龈增生 以及多毛症等），故一般只作为二线用药。 l雷公藤 l中药雷公藤根（去皮）含有多甙、二萜内酯、 三萜甾醇、倍半萜生物碱等30多种化学成分， 现知其中某些成分主要为雷公藤多甙，故临床 现用雷公藤多甙治疗原发性肾病综合症（30- 60mg/d，分3次服用，也多与激素配伍）。雷 公藤多甙也有一定副作用，如性腺抑制（男性 精子生成减少，女性月经紊乱）、肝脏损害及 外周血白细胞减少等，但比环磷酰胺轻。此外 ，雷公藤可导致急性肾衰竭，需注意。 l4.3有区别地进行个体化治疗 l应根据患者年龄、体表面积及有无相对禁忌症等调节 药物药量，但是更重要的是要根据病理类型制定不同 治疗方案。 l4.3.1 微小病变及轻度系膜增生性肾炎所致的原发性肾 病综合征 l应力争将肾病综合征治疗缓解。初治者可单用激素， 而且剂量可偏小，复发（尤其多次复发）病例治疗宜 激素加细胞毒药物（常选环磷酰胺，亦可用盐酸氮芥 ，后者对减少复发似效果更佳）联合治疗，成人约有 15呈难治性肾病综合征，这些病人（尤其对激素依 赖者）可试用环孢素A。 l4.3.2 膜性肾病所致原发性肾病合征 l期膜性肾病很难治疗，但是多于60的I期膜性肾病 病例肾病综合征可治疗缓解，所以应对不同病期病人 制订不同治疗目标，I期病例仍应力争缓解。膜性肾病 治疗应该激素及细胞毒药物（常选环磷酰胺或苯丁酸 氮芥）联合应用，治疗无效时也可试用环孢素A。激素 加霉酚酸酯治疗部分膜性肾病（包括期）病例，也 有较好疗效。膜性肾病患者多为中、老年人，易发生 严重药物副作用，必须注意，因此规则治疗后的无效 病例（尤其期）应果断减、停药。此外，膜性肾病 很易发生血栓栓塞并发症，应注意进行防治。 l4.3.3 重度系膜增生性肾炎及局灶节段性肾小 球硬化所的原发性肾病综合征 l治疗困难，常逐渐发展至终末肾衰竭，经过治 疗如能减少尿蛋白排泄及延缓肾损害进展即为 成功，不宜盲目制订过高目标。治疗时也应激 素及细胞毒药物（或霉酚酸酯）联合应用，若 无明显副作用，激素足量用药时间要更长（甚 至6个月），减药速度要更慢，维持治疗要更 久。对部分无效病例（尤其是激素依赖者）， 也可试用环孢素A。 l4.3.4 系膜毛细血管性肾炎所致的原发性肾病综合征 l此病理类型病例治疗常无效，疾病进展快，易于进入 终末肾衰竭。因此，治疗目标只能定为延缓肾损害， 而且不易达到。此病理类型的肾病综合征可参考上述 重度系膜增生性肾炎及局灶节段性肾小球硬化的治疗 方案进行，不过，不提倡用环孢素A，因为已证实无效 。有学者主张该型肾炎病人应长期服用抗血小板药物 （双密达莫300mg/d或阿司匹林100mg/d）及血管紧张 素转换酶抑制剂，认为对延缓肾损害进展有益。 l4.4并发症防治 l 4.4.1感染 l感染是肾病综合征的常见并发症，包括细菌、病毒及 霉菌感染等，其中以血行播散性结核及深部霉菌感染 最严重，可威胁病人生命。感染的防治原则是：不 盲目给用激素及细胞毒药物的病人并用抗生素“预防” 感染，这不但不能防止细播菌感染，反易导致霉菌感 染发生。病人一旦出现感染，即应尽快选用敏感、 强效、无肾毒性的药物进行治疗（如血行播散性结核 用异烟肼、乙胺丁醇及匹嗪酰胺四联治疗，深部霉菌 感染用氟康唑静脉点滴治疗等），并加强支持疗法。 反复感染者，可辅以免疫增强剂（如胸腺肽肌肉注 射、丙种球蛋白5g静脉点滴）治疗，减少感染发生。 l4.4.2 血栓及栓塞 l血栓及栓塞是肾病综合征的另一常见并发症，膜性肾病尤易发生 。此并发症重在预防，主要措施是：肾病综合征病人均应给予 抗血小板治疗（双密达莫300mg/d或阿司匹林100mg/d）；血浆 蛋白低于20g/L的肾病综合征病人，还应进行抗凝治疗：常予肝素 钙50mg,每12小时皮下注射1次（肝素钙吸收代谢较慢，故可每日 注射两次），或肝素钠25mg,每6小时皮下注射一次（肝素钠体内 吸收代谢快，4-6小时作用消失，必须反复注射），以保持凝血时 间（试管法）达正常2倍；血栓栓塞一旦发生，即应尽快进行溶 栓治疗（6小时内最佳，3日内仍可望有效）：临床常用尿激酶（ 20万单位/d静脉点滴），近年基因重组的组织型纤溶酶原激活剂 （rT-PA）问世，溶栓效果优于尿激酶，亦可试用。出现血栓栓 塞的病人还需持续抗凝半年以上，以防新血栓栓塞再发，此时常 选口服抗凝药服用（如华法令或其它双香豆素类制剂），需保持 凝血酶原时间达正常的2倍。 l4.4.3 高脂血症及其并发症 l只要估计NS难以迅速缓解（如激素抵抗或激素依赖性肾病综合征），脂 代谢紊乱要持续较长时间，降脂治疗就应尽早开始。虽然肾病综合缓解 前其脂代谢紊乱无法完全矫正，但降脂治疗仍可能减轻高脂血症，从而 减少其并发症（动脉粥样硬化、血栓形成及肾脏损害）发生。 l以血清胆固醇增高为主者，应首选羟甲基二酰辅酶A（HMG-GoA）还原 酶抑制剂治疗；而以血清甘油三酯增高为主者，应首选纤维酸类衍生物 治疗。两药均有一定的肝毒性及肌毒性，必须注意，因此两药不宜轻易 并用。两药均能使双香豆素类药物抗凝作用加强，所以与双香豆素类药 物并用时，后者需酌情减量。 l药物治疗必须配合饮食治疗才能获得最佳效果。病人膳食应少含饱和脂 肪酸和胆固醇（主要指动物油脂），而应富含多聚不饱和脂肪酸（豆油 、玉米胚油和芝麻油富含6系脂肪酸，深海鱼油富含3系脂肪酸）及甾 醇（向日葵油、米糖油及菜籽油富含甾醇，并应增添可溶性纤维食物（ 燕麦、谷类麸皮）。 l4.4.4 低蛋白血症及其并发症治疗 l主要治疗环节如下：供给适当蛋白饮食。在保证患者每日食物总热量（125.5- 146.1KJ/kg，即30-35cal/kg）前提下，要注意饮食蛋白的量和质。高蛋白