支气管扩张剂在支气管哮喘急性发作时的应用课件

2006年中国哮喘联盟哮喘急性发作规范化治疗 临床医师流动学习站 支气管舒张剂在支气管哮喘 急性发作时的应用 2006年中国哮喘联盟哮喘急性发作规范化治疗 临床医师流动学习站 AD06 正常情况异常情况 上皮细胞 黏膜下层 气道平滑肌 管腔 广泛，多变，可逆的气流受限 2006年中国哮喘联盟哮喘急性发作规范化治疗 临床医师流动学习站 哮喘急性发作期处理的基本原则 q严密观察病情和治疗后的反应 q积极使用支气管舒张剂 q有指征时：及时应用全身激素 q吸氧（有需要时） q做好人工通气的准备 2006年中国哮喘联盟哮喘急性发作规范化治疗 临床医师流动学习站 哮喘急性发作：及时合理治疗的重要性 q提高治疗的效果 q避免在短时间内恶化 q减少住院，甚至气管插管、机械通气 q避免哮喘死亡 2006年中国哮喘联盟哮喘急性发作规范化治疗 临床医师流动学习站 支气管舒张剂 q2受体激动剂 q抗胆碱能药物 q茶碱类药物 q非常规使用的药物 硫酸镁静脉滴注 前列腺素E1(PGE1)雾化吸入 2006年中国哮喘联盟哮喘急性发作规范化治疗 临床医师流动学习站 支气管舒张剂 q2受体激动剂 q抗胆碱能药物 q茶碱类药物 q非常规使用的药物 硫酸镁静脉滴注 前列腺素E1(PGE1)雾化吸入 2006年中国哮喘联盟哮喘急性发作规范化治疗 临床医师流动学习站 作用机制： 激活肾上腺受体 松弛平滑肌解痉平喘 分类： 2受体激动剂的作用机制和分类 起 效 时 间作 用 维 持 时 间 短 效长 效 速 效 沙丁胺醇 特布他林 丙卡特罗 福莫特罗 慢 效沙美特罗 2006年中国哮喘联盟哮喘急性发作规范化治疗 临床医师流动学习站 手揿式定量气雾剂 n沙丁胺醇 100200g 必要时每4-6小时一次 n特布他林 250500g 必要时每4-6小时一次 2006年中国哮喘联盟哮喘急性发作规范化治疗 临床医师流动学习站 溶液持续雾化吸入 n沙丁胺醇 2.5mg/0.5ml，每日3-4次 n特布他林 5mg/2ml，每日3-4次 2006年中国哮喘联盟哮喘急性发作规范化治疗 临床医师流动学习站 哮喘急性发作时病情严重程度的分级 临床特点轻度中度重度危重 气短步行、上楼时稍事活动休息时 体位可平卧喜坐位端坐呼吸 讲话方式连续成句单词单字不能讲话 精神状态可有焦虑，尚安静时有焦虑或烦燥常有焦虑、烦躁嗜睡或意识模糊 出汗无有大汗淋漓 呼吸频率轻度增加增加常30次/min 辅助呼吸肌活动 及三凹征 常无可有常有胸腹矛盾运动 哮鸣音散在，呼吸末期响亮、弥漫响亮、弥漫减弱、乃至无 脉率（次/min）100100120120脉率变慢或不规则 奇脉无，10 mmHg可有，1025 mmHg常有，25 mmHg 无，提示呼吸肌疲劳 使用2激动剂后PEF预 计值或个人最佳值% 80%60%80% 60%或100 L/min 或作用时间2 h PaO2(吸空气,mmHg)正常60 60 PaCO2(mmHg)454545 SaO2（吸空气,%）95919590 PH降低 2006年中国哮喘联盟哮喘急性发作规范化治疗 临床医师流动学习站 吸入疗法的方法 q定量气雾剂 q定量气雾剂+储雾罐 q干粉剂 q雾化溶液吸入剂 2006年中国哮喘联盟哮喘急性发作规范化治疗 临床医师流动学习站 q急性发作的医院内处理应采用以压缩空气或高流 量氧为动力的雾化吸入装置 q中度以上发作应联合吸入2激动剂和抗胆碱能药 物 注意点 2006年中国哮喘联盟哮喘急性发作规范化治疗 临床医师流动学习站 q最大程度缓解支气管痉挛 q通过多途径，控制哮喘的发病环节 q提高疗效 q减少不良反应 q避免过量使用单一成份药物的副作用发生 联合使用支气管舒张剂的重要性 2006年中国哮喘联盟哮喘急性发作规范化治疗 临床医师流动学习站 支气管舒张剂 q2受体激动剂 q抗胆碱能药物 q茶碱类药物 q非常规使用的药物 硫酸镁静脉滴注 前列腺素E1(PGE1)雾化吸入 2006年中国哮喘联盟哮喘急性发作规范化治疗 临床医师流动学习站 q抗胆碱能药物：溴化异丙托品 气雾剂20ug/吸 溶液剂0.5mg/2ml q作用机制： 哮喘患者往往有胆碱能神经功能亢进现象 应用胆碱能受体阻断剂可阻断病态的迷走神经反射弧 抗胆碱药物及其作用机制 2006年中国哮喘联盟哮喘急性发作规范化治疗 临床医师流动学习站 35 30 25 20 15 10 5 0 012345678时间(小时) FEV1改善率% 联合用药 沙丁胺醇 异丙托溴铵 联合用药对肺功能的改善 2006年中国哮喘联盟哮喘急性发作规范化治疗 临床医师流动学习站 Lin RY et al. Annals of Emergency Medicine， 1998; 31:2:209-213 q随机双盲安慰剂对照试验 沙丁胺醇2.5mg异丙托溴铵0.5mg 安慰剂 q55例成人哮喘患者(PEFR30： 2006年中国哮喘联盟哮喘急性发作规范化治疗 临床医师流动学习站 q联合使用异丙托溴铵与沙丁胺醇治疗急性 哮喘发作，具有明确治疗优势，尤其是 FEV130%的患者 持续症状超过24小时以上的患者 Rodrigo GJ, et al. Am J Respir Crit Care Med, 2000;161:1862 联合用药肺功能改善的效果更优 三项大样本临床研究荟萃分析 2006年中国哮喘联盟哮喘急性发作规范化治疗 临床医师流动学习站 支气管舒张剂 q2受体激动剂 q抗胆碱能药物 q茶碱类药物 q非常规使用的药物 硫酸镁静脉滴注 前列腺素E1(PGE1)雾化吸入 2006年中国哮喘联盟哮喘急性发作规范化治疗 临床医师流动学习站 茶碱类药物的种类 q形成复盐 -氨茶碱(Aminophylline)，茶碱与乙二胺的复盐,含茶碱77%-83% q不同基团取代N-7位的衍生物 二羟丙茶碱(Diprophylline, 喘定,甘油茶碱) 二羟丙基 胃刺激性小 心脏兴奋作用弱 支气管舒张作用较氨茶碱弱 口服生物利用度低 多索茶碱(Doxofylline) 1,3二氧环戊基-2-甲基 支气管平滑肌的舒张作用是氨茶 碱的10-15倍 镇咳作用较强 对胃肠道、中枢、心血管影响小 1988年意大利上市(Ansimar) 我国1998年上市(安赛玛、枢维 新) 2006年中国哮喘联盟哮喘急性发作规范化治疗 临床医师流动学习站 H N N N CH3 N O CH3 O CH2CH O O N N N CH3 N O CH3 O 茶碱 多索茶碱 在茶碱N-7位上增加了二氧戊环结构 2006年中国哮喘联盟哮喘急性发作规范化治疗 临床医师流动学习站 平喘、解痉 茶碱类作用机制 扩张支气管 抗炎作用 免疫调节作用 2006年中国哮喘联盟哮喘急性发作规范化治疗 临床医师流动学习站 氨茶碱 q负荷剂量：46mg/kg q维持剂量：0.60.8mg/kg.h q有效、安全的血药浓度范围：615mg/L 2006年中国哮喘联盟哮喘急性发作规范化治疗 临床医师流动学习站 茶碱有效、安全的血药浓度范围 n615mg/L 2006年中国哮喘联盟哮喘急性发作规范化治疗 临床医师流动学习站 PEFR 16000400 正常 哮喘患者 生理节奏下 PEFR的变化 2006年中国哮喘联盟哮喘急性发作规范化治疗 临床医师流动学习站 DAlonzo, ARRD ，142: 1990 2.0 1.0 0 -1.0 -2.0 2:00 - 6:00 am 4102042010 2.0 1.0 0 -1.0 -2.0 2:00 - 6:00 pm Avg. FEV1 (L) 平均血浆茶碱浓度(mg/L) r = .29 p = n.s. r = .65 p = .001 STC STC 时间相关性茶碱反应 2006年中国哮喘联盟哮喘急性发作规范化治疗 临床医师流动学习站 临床医师应予重视 影响茶碱代谢的因素 q发热 q妊娠 q肝脏疾患 q充血性心力衰竭 q合用甲氰咪胍或喹诺酮类、大环内酯类等药物 2006年中国哮喘联盟哮喘急性发作规范化治疗 临床医师流动学习站 多索茶碱 q适合于高龄、合并心血管疾患、心率增快的患者 2006年中国哮喘联盟哮喘急性发作规范化治疗 临床医师流动学习站 使用方法 q静注：200mg+25%GS 40ml， Bid q静滴：300mg+5%GS 100ml， Qd q口服：0.20.4,Bid 2006年中国哮喘联盟哮喘急性发作规范化治疗 临床医师流动学习站 茶碱类不良反应 早期症状 q胃部不适 q厌食 q反酸 q恶心 q呕吐 q失眠 q易激动 茶碱浓度大于35mg/L时 q心动过速 q心律失常 q发热 q谵妄 q严重腹痛、腹泻 q精神失常 q惊厥、昏迷 2006年中国哮喘联盟哮喘急性发作规范化治疗 临床医师流动学习站 支气管舒张剂 q2受体激动剂 q抗胆碱能药物 q茶碱类药物 q非常规使用的药物 硫酸镁静脉滴注 前列腺素E1(PGE1)雾化吸入 2006年中国哮喘联盟哮喘急性发作规范化治疗 临床医师流动学习站 作用机制 q与钙离子竞争、抑制平滑肌对Ca2+的摄入和肌浆网的 Ca2+释放，使细胞内Ca2+浓度下降 q抑制乙酰胆碱对终板去极化作用，降低肌纤维膜的兴奋性 q抑制肥大细胞组胺的释放 q镇静作用 硫酸镁 2006年中国哮喘联盟哮喘急性发作规范化治疗 临床医师流动学习站 用法 q静注 25%MgSO4 5ml+25%GS 40ml 20分钟内 q静滴 25%MgSO4 10ml +5%GS 250ml 3040滴/分 硫酸镁 20