肺炎和肺脓肿课件_2

肺炎和肺脓肿 第一节 概述 定义 n肺炎（pneumonia）是指肺实质的炎症，病因以感染 最为常见，其他尚有理化因子和免疫损伤等。 n由于肺实质和肺间质在解剖和功能上的区分不如其他 器官清楚，因此肺炎也常包括肺间质的炎症。 n肺炎与肺部感染 n肺炎是威胁人类健康的常见感染性疾病，虽然抗菌药 物已广泛应用于临床，但由于病原体变迁、耐药菌产 生以及人口老龄化等因素的影响，其病死率仍无明显 下降。 流行病学 * n2O世纪90年代欧美国家社区获得性肺炎 和医院获得性肺炎年发病率分别约为 12/1000人口和5-10/1000住院患者，近 年发病率有增加的趋势。 n肺炎病死率：门诊肺炎患者1-5%， 住院患者平均为12%，入住重症监护病 房（ICU）者约40。 分类 1病因分类 1.细菌性肺炎 2.病毒性肺炎 3.非典型病原体所致 4.真菌性 5.其他病原体所致肺炎 6.其他非感染因素 分类 1.细菌性肺炎：最常见 nG+球菌如肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、溶血 性链球菌 nG杆菌如肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌、流感 嗜血杆菌、铜绿假单胞菌肺炎等。 分类 2.病毒性肺炎 n冠状病毒：SARS n腺病毒 n呼吸道合胞病毒 n流感病毒：甲型H7N9禽流感 n麻疹病毒 n巨细胞病毒 n单纯疱疹病毒 分类 3.非典型病原体所致肺炎 n军团菌 n支原体 n衣原体 分类 4.真菌性肺炎 n白念珠菌：最常见 n曲霉菌：最严重 n隐球菌：常不典型 n肺孢子菌：多见于AIDS患者 分类 5.其他病原体所致肺炎 n立克次体（如Q热立克次体） n弓形虫（如鼠弓形虫） n寄生虫（如肺包虫、肺吸虫、肺血吸虫） 分类 6.其他非感染因素 放射性肺炎 化学性肺炎 过敏性肺炎 分类 2解剖部位分类 1.大叶性（肺泡性）肺炎 2.小叶性（支气管性）肺炎 3.间质性肺炎 分类 1.大叶性（肺泡性）肺炎 n炎症初起在肺泡，经肺泡间孔（Cohn孔）扩 散，累及肺段的一部分或整个肺段、肺叶， 通常并不累及支气管。 n致病菌多为肺炎链球菌。 nX 线胸片显示肺叶或肺段的实变阴影。 分类 2.小叶性（支气管性）肺炎 n病原体经支气管入侵，引起细支气管、终末细 支气管及肺泡的炎症。 n常继发于其他疾病，如支气管炎、支气管扩张 、上呼吸道病毒感染以及长期卧床的危重患者 。 n其病原体有肺炎链球菌、葡萄球菌、病毒、肺 炎支原体以及军团菌等。 n支气管腔内有分泌物，故常可闻及湿性啰音， 无实变的体征。 nX线显示为沿肺纹理分布的不规则斑片状阴影 ，边缘密度浅而模糊，无实变征象，肺下叶常 受累。 分类 3.间质性肺炎 n病变累及支气管壁及支气管周围组织和肺泡壁 。 n可由细菌、支原体、衣原体、病毒或肺孢子菌 等引起。 n因病变仅在肺间质，故呼吸道症状较轻，异常 体征较少。 nX线通常表现为一侧或双侧肺下部的不规则条 索状阴影，从肺门向外伸展，可呈网状，其间 可有小片肺不张阴影。 分类 3按感染来源分类 1.社区获得性肺炎（community acquired pneumonia, CAP） 2.医院获得性肺炎（ hospital acquired pneumonia, HAP） 分类 1.社区获得性肺炎（CAP） n是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括 具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均 潜伏期内发病的肺炎。 nCAP 常见病原体为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌 、卡他莫拉菌、金黄色葡萄球菌、需氧性革兰 阴性杆菌、军团菌、肺炎支原体、肺炎衣原体 和病毒。 分类 2.医院获得性肺炎（HAP） n是指患者入院时不存在，也不处于潜伏期，而 于入院48 小时后在医院（包括老年护理院、 康复院等）内发生的肺炎。 n我国HAP占医院感染的第一位，多继发于各种 基础疾病的危重患者，耐药菌株多，革兰阴性 杆菌感染所占比例高，其病死率高达3040% ，治疗困难。 CAPHAP 发病时间住院前或住院后48小 时内 住院后48小时后 病原学常见致病菌，G+球 菌 条件致病菌，G-杆菌 感染方式空气-飞沫传播吸入，误吸，空气-飞沫传播 发病情况急缓慢 症状体征典型不典型 病变分布局限型，大叶或肺段 分布 双下叶，散在，成小叶、灶性分布 X线表现大片致密影，界线清 楚 弥漫性结节状、斑点状、小片状阴 影，内有小透亮区，病变范围不清 治疗反应对抗生素敏感，疗效 好 对抗生素耐药，疗效欠佳 疗程短迁延 预后较好，多可治愈不佳，死亡率高 诊断 （一）临床诊断 1.危险因素 2.发热、咳嗽、咳黏液脓性痰，甚至呼吸困难 、胸痛，或原有慢性咳嗽、咳痰、气短等呼 吸道症状加重。 3.肺部呼吸音改变、湿啰音出现。 4.X线胸片或胸部CT出现肺浸润影，白细胞数量 和分类的改变。 5.排除肺结核、肺脓肿、肺癌、肺栓塞等疾病 。 诊断 （二）病原学诊断 由于人类上呼吸道黏膜表面及其分泌物含有 许多微生物，即所谓的正常菌群，因此，途经 口咽部的下呼吸道分泌物或痰无疑极易受到污 染。应用抗菌药物后可影响细菌培养结果。因 此，在采集呼吸道标本行细菌培养时尽可能在 抗菌药物应用前采集，避免污染，及时送检， 其结果才能起到指导治疗的作用。 诊断 n（二）病原学诊断 1痰 最常用！ 采集后在室温下2小时内送检。 先直接涂片，光镜下观察细胞数量，如每低倍 视野鳞状上皮细胞10个，白细胞25个，或 鳞状上皮细胞:白细胞1:2.5，可作污染相对 较少的“合格”标本接种培养。 诊断 n（二）病原学诊断 1痰 痰定量培养分离的致病菌或条件致病菌浓度 107cfu/ml ，可以认为是肺部感染的致病菌 ； 104cfu/ml，则为污染菌； 介于两者之间，建议重复痰培养； 如连续分离到相同细菌，浓度105-106cfu/ml 连续两次以上，也可认为是致病菌。 诊断 n（二）病原学诊断 2.人工气道吸引：适用于气管插管和气 管切开的患者。 3.支气管镜技术：防污染毛刷、支气管 肺泡灌洗。 4.其他：经皮肺活检、开胸肺活检、血 培养、胸水培养。 诊断 n（三）病情严重程度判断 重症肺炎诊断标准（2006年中华医学会呼吸病学分会 ） 意识障碍； 呼吸频率30次/分； PaO230次/分 2、氧合指数(PaO2/FiO2)90mmHg，脉率 30ml/hr n3. Hb、HCT恢复至基础水平 2血管活性药物的应用 n 在扩容、纠酸后使用 n 维持收缩压在 90100mmHg n 药物选择： n高排低阻型休克：升压收缩血管为主（ 间羟胺、多巴胺） n低排高阻型休克：血管扩张药为主 (苄 胺唑啉、异丙肾上腺素、东莨菪碱) 3控制感染 n 青霉素加大剂量 n 第二、三代头孢菌素、氟喹诺酮 类 n 联合用药：第三代头孢菌素+氨基 糖苷类 4糖皮质激素的应用 n 病情危重、全身毒血症状严重 n 经上述处理休克无缓解 n 使用有效抗生素前提下，短期静 脉使用 5纠正水、电解质和酸碱紊乱 6预防多器官功能衰竭（MOSF） n 急性肾功能衰竭：血容量补足 而尿量400ml/24hr，比重1.018 n 心功能不全：补液过多过快或 中毒性心肌炎 n ARDS 预 后 n预后良好，但存在以下因素时预后差： n 年老体弱，原有慢性心、肺、肾、 肝及代谢基础疾病者； n 体温和白细胞计数不高者以及免疫 缺陷者； n 病变广泛、多叶受累者； n 严重并发症，如有感染性休克者。 预 防 n 1避免诱因 n 2注射肺炎球菌荚膜多糖疫 苗：老弱体衰和免疫功能减退者 葡萄球菌肺炎 主要特点病情较重 起病急骤、高热、脓血痰、迅速衰竭、易形成脓肿 MRSA、MSSA 好发人群老年人、原有支气管肺部疾病、糖尿病、血液病、 营养不良、乙醇中毒、儿童患流感或麻疹、AIDS 病因和发病 机制 G+球菌 凝固酶阳性：金葡菌 凝固酶阴性：表葡 感染来源： 原发吸入性 继发血源性 病理单个或多个肺脓肿 脓胸、脓气胸 葡萄球菌肺炎 症状起病急骤 畏冷、高热，咳嗽、咳脓痰、气喘、发绀 毒血症状明显，严重者短期内出现全身衰竭或休克 肺外表现：牙痛、皮肤伤口、亚心 体征早期无体征，与症状不平行 渐出现两肺散在湿罗音 合并脓胸、脓气胸的体征 肺外体征：疖、痈、心脏杂音 实验室检查血象：WBC升高，GR%升高，核左移及中毒颗粒 病原学检查：血及痰培养见葡萄球菌 葡萄球菌肺炎 X线检查单个或多个脓肿并有液平 血源性感染为双侧多发小片状或团状阴影，短期内出 现空洞、液平、气囊肿 易变性 诊断好发人群 症状 体征 辅助检查 细菌培养出葡萄球菌 治疗MSSA：苯唑西林、头孢唑啉、氯唑西林 MRSA：万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺 革兰阴性杆菌肺炎 主要特点HAP的主要原因 产ESBL、AmpC酶 好发人群免疫功能低下者 病因和发病 机制 肺炎克雷伯菌、大肠杆菌、铜绿假单胞菌、流感嗜血 杆菌、变形杆菌、不动杆菌 主要感染途径：误吸 病理易迅速导致肺叶实变，造成组织坏死甚至多发空洞， 多见于下叶，50%以上为双侧病变 革兰阴性杆菌肺炎 症状多数痰粘稠不易咳出 肺炎克雷伯菌：粘液血痰、砖红色胶冻样痰 铜绿假单胞菌：黄脓痰、翠绿色脓痰 体征双下肺罗音 实验室检查血象：WBC可升高、正常或降低，GR%一般升高 病原学检查：血及痰培养见革兰阴性杆菌 革兰阴性杆菌肺炎 X线检查表现各异、多数无特异性。 病变多位于下肺 肺炎克雷伯菌：叶间隙下坠 诊断好发人群 症状 体征 辅助检查 细菌培养出革兰阴性杆菌 治疗二、三代头孢、氨基糖苷类、喹诺酮类 抗铜绿假单胞菌药物：哌拉西林、头孢他啶、头孢哌 酮、碳青霉烯类、氨基糖苷类、环丙沙星、左氧氟沙 星 军团菌肺炎 主要特点医院、旅馆、建筑工地是其流行的重要场所 好发人群年老体弱、慢性心肺肾疾病、糖尿病、恶性肿瘤、血 液病、AIDS、接受免疫抑制剂治疗者 病因和发病 机制 嗜肺军团菌：存在于水和土壤中，可经供水系统、空 调冷却水或雾化吸入呼吸道引起感染 病理单侧或双侧化脓性支气管肺炎、大叶性炎症，伴有小 脓肿、空洞形成。 军团菌肺炎 症状好发于夏末秋初 常呈亚急性起病，亦可急骤起病 轻者表现为流感样症状，重者出现寒战、高热，伴头 痛、乏力、全身肌痛、腹痛、呕吐、腹泻，并迅速呈 衰竭状态，严重者可有精神、神经症状和末梢循环衰 竭的表现。 呼吸系统表现为咳嗽、粘痰、胸痛等。 体征可闻及湿罗音 少数有胸膜摩擦音，20%有相对缓脉 实验室检查血象：WBC及GR%升高 常有低钠血症 部分有镜下血尿、肝肾功能异常 军团菌肺炎 X线检查X线表现无特异性。病灶吸收慢！ 病原学检测培养阳性率低 尿抗原检测或血抗体检测 诊断流行病学 症状 体征 辅助检查 抗体：恢复期4倍升高，间接荧光法1：128，血液试 管凝集试验1：160 治疗红霉素、阿奇霉素、罗红霉素、莫西沙星 危重者可联合利福平 疗程3周以上。 肺炎支原体肺炎 主要特点CAP非细菌性肺炎的常见病因 好发于秋冬季节 好发人群儿童、青少年多见 病因和发病 机制 无细胞培养基上生长的最小微生物 病理支气管肺炎、间质性肺炎、细支气管炎 肺炎支原体肺炎 症状多数缓慢起病，常先有上感症状 呼吸道症状以持久的刺激性干咳为特点 体征体征较少 实验室检查血象：多数正常，但血沉增快 肺炎支原体肺炎 X线检查X线表现为多种形态的浸润性阴影，以下叶多见 病原学检测分离培养要求高，少用。 冷凝集试验1：32，恢复期血清抗体滴度4倍升高 诊断流行病学 症状 体征 辅助检查 抗体：冷凝集试验1：32，恢复期血清抗体滴度4倍升 高 治疗大环内酯类、喹诺酮类 肺脓肿 主要特点多种病原体引起的肺组织化脓性坏死性炎症。 临床特点：高热、胸痛、咳嗽、咳大量脓臭痰 X线显示为肺部含气液平的空洞 好发人群青壮年多见，男性多于女性 病因和发病 机制 吸入性：厌氧菌为主的混合感染 血源性：金黄色葡萄球菌 继发性：（肺）结核分枝杆菌、肺炎克雷伯菌 （邻近器官）大肠杆菌、粪链球菌 病理急性：1周左右形成脓肿。迁延3个月以上转为慢性 部位：右侧多于左侧。仰卧位吸入多位于上叶后段及 下叶背段；坐位吸入多位于下叶后基底段。血源性多 位于两肺边缘。继发性与原发病有关。 肺脓肿 症状全身中毒症状：明显 呼吸系统症状：大量脓臭痰。放置后分三层：上层为 泡沫，中层为混浊粘液，下层为化脓性坏死物。可有 咯血 体征与病变的大小与部位有关。 实验室检查血象：WBC及GR%明显升高，或