糖尿病性视网膜病变精品课件

糖尿病性视网膜病变 成都中医药大学 l概述 l病因病理 l临床表现 l临床分期 l糖尿病性黄斑病变诊断分期的意义 l中西医治疗 一、概 述 1.糖尿病性视网膜病变(DRP、糖网病)是最 常见的视网膜血管病,是糖尿病的三大并发 症之一。 2.DRP是糖尿病患者失明的主要原因。与性 别无关。双眼性。 3.中医:云雾移睛、视瞻昏渺、暴盲、消渴 目病 二、病因病理 (一)西医认识 1.病因 l未完全阐明。 l高血糖发病基础 2.病理 l早期主要病理改变在Cap:周细胞减少 、基底膜增厚, Cap管腔减小、 Cap内 皮屏障失代偿。 Retinal capillary 二、病因病理 3. 发病的相关因素 l与病程(病程20年,1型99%、2型60 )、血糖、血脂、血压、胰岛素水平、 眼压、糖尿病肾病、贫血、妊娠等有关 二、病因病理 (二)中医 l病证:阴虚气阴两虚阴阳俱虚; l血瘀伴随病变的整个过程。 l因虚致瘀、瘀血内停、目络阻滞。 l本虚标实、虚实夹杂证候特点。 三、临床表现 1.症状:视力改变 2.体征 l微血管瘤、出血,硬性渗出和水肿,棉绒斑 、血管闭塞、A和V的改变; lRNV、玻璃体出血, RNV和纤维增殖,牵拉 性视网膜脱离 DRP早期 DRP(DME) DRP(DME) DR(5期) 三、临床表现 3.并发症 l牵拉性视网膜脱离、虹膜红变、NV性青 光眼等 4.FFA、P-VEP 三、临床表现 lFFA表现: 1高荧光 l微血管瘤; l毛细血管渗漏、异常扩张;静脉改变;新生 血管; 2低荧光 l毛细血管无灌注区;荧光遮蔽; DRP静脉扭曲呈袢状 DRP静脉扭曲呈袢状、鼻侧NP DR(5期) DRP的FFA DRP的FFA 四、临床分期 1. 1984年我国眼底病学组提出的2型6期 背景型:1、2、3期 增殖型:4、5、6期 2. DRP国际临床分期法 四、DRP国际临床分期法 疾病严重程度 散瞳下检眼镜所见 l1期 无明显视网膜病变 无异常 l2期 轻度非增生性DRP 仅有微动脉瘤 l3期 中度非增生性DRP 比2期重,但比4期轻 l4期 重度非增生性DRP 4、2、1原则 l5期 增生性DRP 以下一种或更多: RNV, 玻璃体积血, 视网膜前出血 4期 重度非增生性DRP l有以下任一,但无增生性病变的体征: (1)4个象限每个都有20个以上的视网膜 内出血; (2)2个以上象限有确切的静脉串珠状改 变; (3)1个以上象限有明显的IRMA DRP的FFA DRP静脉扭曲呈袢状 四、 DME国际临床分期法 疾病严重程度 散瞳下检眼镜所见 无明显的DME 后极部无明显的视网膜 增厚或硬性渗出 有明显的DME 后极部有明显的视网膜 增厚或硬性渗出 四、 DME国际临床分期法 疾病严重程度 散瞳下检眼镜所见 有DME 轻 有些视网膜增厚或硬性渗出 但远离黄斑中心 中 视网膜增厚或硬性渗出趋 向 但没有累及黄斑中心 重 视网膜增厚或硬性渗出 累及黄斑中心 DRP(DME) DRP(DME) 五、 DRP黄斑病变诊断分期 l糖尿病黄斑病变的分型标准(张惠蓉) 缺血型黄斑病变 水肿型黄斑病变 a.局限水肿型 b.弥漫水肿型 c.黄斑囊样水肿型 混合型黄斑病变 缺血型黄斑病变 黄斑部出现NP,且 至少一处距黄斑中 心凹小于1DD,黄斑 拱环破坏,暗区扩大 。 黄斑局限水肿型 荧光素渗漏来自黄 斑部局部扩张的毛 细血管及单个或成 簇的微血管瘤;晚期 渗漏仅占黄斑部的 局部区域(2个象限 )。 局限性渗漏 黄斑弥漫水肿型 荧光素渗漏来自黄 斑部弥漫性扩张的 毛细血管;造影晚期 渗漏占据黄斑部全 部或大部分区域(2 个象限)。 黄斑囊样水肿型 黄斑形成花瓣状和/ 或蜂房状样荧光素 渗漏。 混合型黄斑病变 缺血型黄斑病变与 水肿型黄斑病变同 时存在 。 糖尿病黄斑病变的分型情况 182例DRP(299只眼)中有糖尿病黄斑病变者106例 (153只眼)占51.17%(153/299),其中: 缺血型黄斑病变20只眼,占13.07%(20/153) 水肿型黄斑病变128只眼,占83.66%(128/153) 局限水肿型22只眼,占14.38%(22/153) 弥漫水肿型82只眼,占53.59%(82/153) 黄斑囊样水肿型24只眼,占15.69%(24/153) 混合型黄斑病变5只眼,占3.27%(5/153) 糖尿病黄斑病变与DRP分期的关系 -期DRP的糖尿病黄斑病变发生率分别为: 10.29%、48.84%、70.51%、71.67%、85.71% 。 糖尿病黄斑病变的发生率随DRP加重而逐渐增加 。 糖尿病黄斑病变与DRP分期的关系 NPDR （-期） PDR （-期） 合计计（眼数 ，只） 发发生10449153 未发发生12818146 合计计23267299 表表1 1 糖尿病黄斑病变与糖尿病黄斑病变与PDRPDR的关系的关系 注:P0.05。 PDR是糖尿病黄斑病变发生的一个危险因素。 糖尿病黄斑病变与DR患者年龄的关系 60岁岁 60岁岁合计计（例） 发发生6838106 未发发生373976 合计计10577182 表表2 2 糖尿病黄斑病变与糖尿病黄斑病变与年龄年龄的关系的关系 注:P0.05。 60及60岁以上DRP患者,更易发生糖尿病黄斑病变 糖尿病黄斑病变与视力的关系 l各型黄斑病变视力在0.3以下者分别为: 缺血型黄斑病变,85.00%(17/20) 混合型黄斑病变,100.00%(5/5) 水肿型黄斑病变,60.94%(78/128) l在水肿型黄斑病变中,以局限水肿型视力最 好,均在0.4以上。 糖尿病黄斑病变进行独立分期的临床意义 NPDR有104只眼(44.83%) 发生糖尿病黄斑病变且视力均 有不同程度的下降。 -期DRP的糖尿病黄斑病变发生 率逐渐增加,但期DRP仍有黄斑未 受累者。 糖尿病黄斑病变的发生与DRP的病情发展变化相关,但并不完 全一致 。 在NPDR ,糖尿病黄斑病变对视力有明显的损害。 从治疗角度来看,根据FFA的分型结果,可针对不同类型的黄斑 病变,采用相应的方法治疗。尤其对NPDR,若合并有糖尿病黄斑 水肿,结合视力情况,及时行光凝治疗,可改善和保存视力。 糖尿病黄斑病变与PDR的关系 PDR是发生糖尿病黄斑 病变的危险因素之一。 黄斑部特殊的生理结构 黄斑部脉络膜胶体渗透压高 于视网膜其他部位; 视网膜色素上皮细胞在此最 密集、水泵作用最强 。 生理上,黄斑部的体液代谢负担 较重。 DR时,Cap渗漏,其渗透性随DR加 重而增加,当液体渗漏超过黄斑部的 引流限度时,则发生糖 尿病黄斑水肿。 糖尿病黄斑病变与患者年龄的关系 年龄是发生糖尿病黄斑 病变的危险因素之一。 黄斑部生理性退变 老年人视网膜内屏障功能较弱 视网膜色素上皮层水泵作用减弱 常发生视网膜小血管、后极部脉络常发生视网膜小血管、后极部脉络 膜血管硬化膜血管硬化, ,黄斑血液循环欠佳。黄斑血液循环欠佳。 多伴有其他全身疾病 60岁以上的糖尿病病人多存在显著 的脂质代谢紊乱 。 五、治 疗 1.西医治疗 l原发病的治疗:严格控制血糖是减低DRP和 DME的危险和进展的最基本治疗措 (饮食治疗:控制总热量,提供足够的营养素; 药物治疗:磺脲类、双胍类、葡萄糖苷酶抑制剂、 胰岛素增敏剂; 胰岛素: 运动治疗:出现DRP不宜剧烈运动。 l激光:第4期及时广泛视网膜光凝 l玻切和眼内光凝:第5期 五、治 疗 2.中医治疗 l辨证论治 l单方、专方 l辨证与辨病结合论治 辨证:补肾益气为主;或补肾益气、佐以温阳; 辨病:根据眼底出血、水肿的情况,或凉血止 血, 或养血活血、佐以软坚散结,或活血利 水 不可用破血伤气、慎用大辛大温之品 五、治 疗 3.中西医结合治疗 l西药控制糖尿病、高血压等; l中药对降糖西药有增效减毒的作用; l中药与激光配合治疗有明显的优势 (1)在激光治疗前3天,停用所有的活血化瘀中 药以及其他活血化瘀的中成药和植物药; (2)在激光治疗后的1周内,用凉血止血、养阴 补肾药; l神经营养剂的应用 小 结 l概述 l病因病理 l临床表现 l临床分期 l糖尿病性黄斑病变诊断分期的意义 l中西医治疗 谢 谢! 现今医学分为传统医学、基于“生物-医学模式”近代发展起来的西医，20世纪西医又发展到“社会-心理-生物医学”或综合医学模式，后基因组时代系统生物学的兴起，形成了系统医学在全球的迅速发展，成为继传统医学、西医学之后中、西医学汇通的未来医学。当代中国医学类专业比较优秀的学校有北京大学、华中科技大学、郑州大学等学校。 中医即中国传统医药学，是形成于数千年前的中国，是建立在人 们与疾病长期斗争的经验总结及阴阳五行、八纲脏腑辨证基础上，运用朴素辩证法及思辨推理方法，认识机体、自然、疾病三者关系，发展起来的一门以“功能人”包括功能脏器为概念的独特的医学哲学理论体系。在治疗上，除了药物外，还有针灸、推拿气功、耳针等特殊疗法，它是世界传统医学中最完善的一种医学理论体系。它为人类尤其为中国人民健康和民族繁衍做出了巨大贡献。 西医学是最近三四百 年来建立在解剖学、生物学及现代科学技术基础上、发展起来的一门以“解剖人、肉体人”为概念的、新兴的现代医学科学理论体系。主要采用科学实验方法，从宏观到微观，直至目前的分子基因层次水平，发展极为迅速，超过其它任何一门医学科学，成为世界医学史上的主流。 可见中西医学，一个是以“功能人”为概念的独特的哲学医学理论体系，一个是以“解剖人、肉体人”为概念的新兴的现代医学科学理论 体系，二者都不是以完整人为研究对象的科学，从理论讲二者都不是科学的，势必影响各自发展。事实也证明这一切，中医长期停滞不前、疗效也不确实。西医尽管发展到目前的基因分子层次，但疾病发病率居高不下，对绝大部分疾病发病原因认识不清、发病机理弄不明白，治疗受到制约，在小小SARS、禽流感面前竟束手无策，在糖尿病、癌症、心脑血管疾病、尿毒症等相当多疾病面前更是不得不求助或借 助中医治疗。一个是疗效不确实，一个是有些甚至相当多疾病无法治疗，这就是中西医学结合的缘由。然而，由于二者是两套理论、两股道上跑的车，风马牛不相及，从理论上讲就没有结合的可能，只是形式上的融合罢了。故出现西医对治疗不了的疾病只好求助中医，而中医则往往采用西医诊断中医治疗，以及中西治疗法一块用的局面。 至于循证医学、比较医学、后现代医学、行为医学等所谓“医学”，都 称不上一门独立的医学科学，关于这一点在灵魂医学有关章节中将有相关点评。 总之，目前以中西医学为主的世界各种医学科学都存在不完整性的瑕疵，即都是以不完整的人为研究对象的医学科学，故不能解决目前存在于中西医学甚至人文社会科学史上一切疑难模糊问题，成为阻碍医学科学前进的羁绊。的确，要解决目前存在于中西医学甚至人文社会科学上一切疑难模糊问题，显然已完全超出了中西医学 所涉及的范畴，我们必须跳出中西医学的理论框架，建立起一个新的医学理论体系 - 东方医学和西方医学（即西医）的融合形成现代系统医学。该体系所涉及的一切问题不管从广度上，还是从深度上，都应该远远超过现有的中西医学理论，并将现有中西医学理论纳入自己的理论框架范围之内。为了肩负起这一历史使命，原创人生、医学理论体系灵魂医学 soul medicine应运而生，她不但从宏观上或战略上圆 满解释并解决了存在于人类医学及人文社会科学史上的一切疑难模糊问题，而且还能够使人们得以启迪人生，不得不重新认识人类自身、不得不重新认识人类赖以生存的这个多维世界。 医学化验 医学定义（medicine），是处理人健康定义中人的生理处于良好状态相关问题的一种科学，以治疗预防生理疾病和提高人体生理机体健康为目的。狭义的医学只是疾病的治疗和机体有效功能的极限恢复，广义的医学还包括中国养生学和由此衍生的西方的营养学。现在世界上医学主要有西方微观西医学和东方宏观中医学两大系统体系。医学的科学性在与应用基础医学的理论不断完善和实践的验证，例如生化、生 理、微生物学、解剖、病理学、药理学、统计学、流行病学，中医学及中医技能等，来治疗疾病与促进健康。虽然东西方由于思维方式的不同导致研究人体健康与外界联系及病理机制的宏观微观顺序不同，但在不远的将来中西医实践的丰富经验的积累和理论的形成必将诞生新的医学-人类医学。 不同于现代医学，不同于传统中医， 金水医学诞生了，金水医学是以驱除病理，恢复生理为主张的全新医学 ，走出了人类医学的误区，治疗疾病的特色鲜明，不论是任何疾病都能做到从危为安，由重到轻的恢复办法。金水医学认识到人体是生命体，生命体有自己的强大的生理自我愈合功能，帮助生命体恢复自主作用才是治疗疾病的根本。针对当今现代文明病，现代疑难病，现代慢性病，亚健康，一体多病，取得了巨大的成功，治疗法则为“胃肠洁，气血流，玄府开，营卫昌”人生命体运动符合自然节律，最终达到人体 生理增强，消灭疾病的目的。 编辑本段医学的分类 医学研究 医学可分为现代医学（即通常说的西医学）和传统医学（包括中医学、藏医学、蒙医学等）多种医学体系。不同地区和民族都有相应的一些医学体系，宗旨和目的不相同。印度传统医学系统也被认为很发达。 研究领域大方向包括基础医学、临床医学、检验医学、预防医学、保健医学、康复医学等。 基础医学包括：医学生物数学, 医学生物化学, 医学生物物理学 ,人体解剖学, 医学细胞生物学 ,人体生理学, 人体组织学 ,人体胚胎学, 医学遗传学, 人体免疫学, 医学寄生虫学, 医学微生物学 ,医学病毒学, 人体病理学 ,病理生理学, 药理学, 医学实验动物学, 医学心理学, 生物医学工程学 ,医学信息学, 急救学, 护病学, 新中心法则。 临床医学包括： 临床诊断学 实验诊断学.影像诊断学+ 放射诊断学+ 超声诊断学+ 核医诊断学* 临床治疗学 职能治疗学 化学治疗学 生物治疗学 血液治疗学 组织器官治疗学 饮食治疗学 物理治疗学 语言治疗学 心理治疗学 内科学 外科学 泌尿科学 妇产科学 儿科学 老年医学 眼科学 耳鼻喉科学 口腔医学 传染病学 皮肤医学 神经医学 精神病学 肿瘤医学 急诊医学 麻醉学 护理学 家庭医学 性医学 临终关怀学 康复医学 保健医学 听力学。 编辑本段医学的起源 手术治疗 中、西医学的起源大致相同。主要包括：救护、求食的本能行为。如动物受伤会舐其伤口、遇热会避入水中，人与动物一样有着本能救护。人类的求食本能在寻找食物时，逐渐发现了葱、姜、蒜、粳米、薏米等虽为食物或调味品，却具有治病作用；生活经验创造了医学。先古人类通过劳动制造出利器，从而产生了砭石、骨针等医疗器具，逐渐掌握了运用工具治疗疾病的经验。与此同时，人们发现活动肢体 可以舒筋活络，强身健体，“导引术”、“五禽戏”的形成，也是古代人们积累生活经验后产生的保健养生观；医、巫的合与分。由于原始人受制于智力尚未开化，对自然界的变化以及宇宙间的一切反常现象，心存恐惧，难以做科学、合理的解释，因而误以为有超自然的力量主宰其中。故巫、医合流曾是中、西医学共有的一段历史。在中医学的历史进程中，“祝由”术沿袭数千年，属于元明临床“十三”科之一，但以医 学为目的的解剖可追溯到公元11年(西汉王莽新朝三年)，是中国古老的实证医学萌芽。由于儒、释、道三教合流所形成的中国文化格局，“重道轻器”衍生出的务虚倾向，重体悟而疏实证，必然缺少逻辑推理，致使中国的实证医学成就在日后难以与西方医学同日而语。古埃及医师运用念咒、画符和草药治病，前二者就是巫医。西医在古希腊时期就开始医巫分家，亚里士多德曾详细描述了动物的内脏和器官，古希腊 医学最高成就的代表人物希波克拉底将唯物主义哲学运用于医学之中，在论圣病中说：“被人们称为神圣的疾病(指癫痫和一些精神患者)，在我看来一点也不比其他病症更神、更圣，与其他任何疾病一样起源于自然的原因。只因这些病症状奇异，而人们对它们又一无所知，充满疑惑，故而将其原因和性质归之于神灵。”亚里士多德所创立的唯物主义医学体系，加快了医学科学化的进程；轴心时代中、西医学 的峰巅之作。雅斯贝而斯曾说：“如果历史有一个轴心，那么我们就必须将这