斜视手术基础课件

斜视手术基础斜视手术基础 广西医科大学一附院眼科 陈金卯 总论总论 斜视手术概述 眼外肌与眼球运动 斜视临床检查 斜视手术设计 手术相关并发症及处理 一般情况一般情况 斜视患病率：高达3 斜视手术费用：15004500元 手术风险小，手术操作简单，速度快 术后满意度高 斜视手术概述 检查设备检查设备 必须设备 裂隙灯、眼底镜、检影镜 、镜片箱 手电筒、三棱镜、马氏杆 辅助设备 同视机、线状镜、Titmus 立体视图、四孔灯等 斜视手术概述 斜视钩 3把（短、中、长各1把）、Muddy镊 1对（可用弯血管钳2把替代）、 斜视钳 1把（可用血管钳1把替代）、显微持针器 1把、显微剪1把（或眼科弯 剪 1把）、显微有齿镊1把（或有齿镊1把替代）、有齿和无齿镊各1把、规尺 1把、开睑器 1个、布巾钳 3把、弯盘 1个、钢杯 1个。另：60可吸收线、无 菌巾、手术衣、注射器、棉签、纱布等。 手术适应症手术适应症 起点量：水平斜视15，垂直斜视10 因斜视、眼球震颤而引起代偿头位 后天麻痹性斜视，经6个月以上治疗不能恢复且 光学矫正无效 肌性视疲劳 斜视手术概述 手术禁忌症手术禁忌症 完全调节性斜视 突发性斜视 假性斜视 斜视手术概述 假性斜视 假性内斜视 假性外斜视 假性上斜视 正Kappa角 假性外斜 负Kappa角 假性内斜 斜视手术概述 手术目标手术目标 恢复双眼视觉 ! ! ! 美容 解除复视、歪头、视疲劳等现象 改善眼球运动 消除心理障碍 斜视手术概述 手术时机手术时机 早期手术多在1.52岁为宜，晚最好在上学之前 斜视合并弱视 先治疗弱视，达双眼视力平衡或正常 弱视治疗效果很差者，12岁以上手术 麻痹性斜视 先天者尽早手术 后天者至少保守治疗半年以上 特发性眼球震颤 5岁以上，有代偿头位，中间带视力增加2行以上 斜视手术概述 眼外肌的解剖及其功能眼外肌的解剖及其功能 四条直肌，两条斜肌 除下斜肌外，均起源于总腱环 上下直肌与视轴成230 上下斜肌与视轴成510 51 眼外肌与眼球运动 眼外肌的神经支配眼外肌的神经支配 上直肌 下直肌 动眼神经 内直肌 外直肌外展神经 上斜肌滑车神经 下斜肌动眼神经 眼外肌与眼球运动 内直肌 外直肌 下直肌 上直肌 下斜肌 上斜肌 各 眼 外 肌 的 主 要 与 次 要 作 用 垂直肌：直肌内转 斜肌外转 上方肌内旋 下方肌外旋 眼外肌与眼球运动 眼球运动眼球运动 拮抗肌 (Sherringtons law) 协同肌 配偶肌 (Herings law) 眼外肌与眼球运动 六条眼外肌的诊断眼位六条眼外肌的诊断眼位 右 左 右内直肌 左外直肌 右外直肌 左内直肌 右上直肌 左下斜肌 右下斜肌 左上直肌 右上斜肌 左下直肌 右下直肌 左上斜肌 眼外肌与眼球运动 病史采集病史采集 个人史和家族史 发病年龄 发病形式 斜视的类型 斜视与弱视的治疗史 斜视临床检查 术前检查术前检查 感觉功能 视力 屈光 散瞳验光！ 双眼视觉状态 运动功能 单眼运动 双眼运动 斜视角测定 定性 定量 牵拉试验 有无眼震 有无分离运动 斜视临床检查 一、单眼运动一、单眼运动 1.内转: 瞳孔内缘达上下泪小点连线。 2.外转: 角膜外缘达外眦角。 3.上转: 角膜下缘达内外眦连线。 4.下转: 角膜上缘达内外眦连线。 斜视临床检查 二、双眼运动检查二、双眼运动检查 双眼同向运动 双眼异向运动 集合运动 分散运动 斜视临床检查 三、斜视角测定（定性）三、斜视角测定（定性） 角膜映光法 交替遮盖试验 单眼遮与去遮盖试验 斜视临床检查 三、斜视角测定（定性）三、斜视角测定（定性） 1、角膜映光法 :判断有无显斜 对调节性内斜视者要改注视调节视标才可诱出 角膜映光没有显斜者应做遮盖试验 斜视临床检查 三、斜视角测定（定性）三、斜视角测定（定性） 2、交替遮盖试验 斜视临床检查 三、斜视角测定（定性）三、斜视角测定（定性） 3、单眼遮与去遮盖试验 斜视临床检查 三、斜视角测定（定量）三、斜视角测定（定量） 1.角膜映光法 2.三棱镜加角膜映光法（Krimsky test） 3.三棱镜加遮盖试验 4.三棱镜加马氏杆法 5.同视机法 斜视临床检查 150 300 450 1. 1.角膜映光法角膜映光法 斜视临床检查 适合于不能 注视的患者 或婴幼儿 三棱镜放置 于主导眼前 斜视临床检查 2 2、三棱镜加角膜映光法、三棱镜加角膜映光法 （Krimsky testKrimsky test） 3 3、三棱镜加遮盖试验、三棱镜加遮盖试验 斜视临床检查 4 4、三棱镜加马氏杆法、三棱镜加马氏杆法 斜视临床检查 5 5、同视机法、同视机法 用同时知觉画片 （ 级画片） 10 5 3 1 斜视临床检查 级画片（级画片（10 10 片）片） 双眼所见 斜视临床检查 主观斜视角（自觉斜视角） 客观斜视角（他觉斜视角） 5 5、同视机法、同视机法 斜视临床检查 四、牵拉试验四、牵拉试验 目的：鉴别偏斜的原因是肌肉麻痹还是机械牵制 因素，或兼而有之 分类 主动牵拉试验 被动牵拉试验 斜视临床检查 五、分离运动五、分离运动 分离性垂直偏斜（ DVD） 单眼遮去遮盖试验 斜视临床检查 歪头试验（歪头试验（Bieschowsky test)Bieschowsky test) 原理：当头位倾斜时 ，正常人会出现姿势 反射，使两眼的垂直 轴始终保持垂直地面 作用：鉴别上斜肌麻 痹和另一眼的上直肌 麻痹 斜视临床检查 常用手术方式常用手术方式 直肌手术：后退、缩短、移位 斜视手术设计 常用手术方式常用手术方式 斜肌手术 下斜肌截除或下斜肌切断术 下斜肌折叠术 下斜肌转位术 上斜肌断腱术（无双眼视才可用！ ） 上斜肌折叠术 Harada-Ito术 斜视手术设计 共同性斜视手术肌肉的选择共同性斜视手术肌肉的选择 内斜视 集合过强型：双内直肌后退 基本型：主斜眼内直肌后退外直肌缩短或 双内直肌后退 分开不足型：双眼外直肌缩短 斜视手术设计 共同性斜视手术肌肉的选择共同性斜视手术肌肉的选择 外斜视 分开过强型：双外直肌后退术 基本型：主斜眼外直肌后退内直肌缩短 集合不足型： 双内直肌缩短 斜视手术设计 麻痹性斜视手术肌肉的选择麻痹性斜视手术肌肉的选择 原则 加强麻痹肌 减弱拮抗肌 减弱配偶肌 加强配偶肌的拮抗肌 斜视手术设计 手术量设计手术量设计 后退术 外直肌 58mm，8mm以上。 内直肌 35mm，单眼可达68mm。 上直肌 2.55mm，5mm可引起下睑后退，充分分离 斜视手术设计 手术量设计手术量设计 缩短术 外直肌 49mm； 4mm无效，一般 68mm 内直肌 48mm 上直肌 2.55mm 下直肌 2.55mm 斜视手术设计 手术量设计手术量设计 内直肌（退/缩）：45 /mm 外直肌（退/缩）：23 /mm 直肌（1退1缩）： 910 /mm 上、下直肌（退/缩）：34 /mm 上斜肌断腱： 10 下斜肌断腱： 715 斜视手术设计 术中并发症及处理术中并发症及处理 麻醉意外 眼心反射 角膜损伤或上皮剥脱 出血 肌肉迷失 剪断缝线或肌肉滑脱 缝针穿透