第十二章_ 器质性精_1课件

第十二章 器质性精神障碍 概观： 器质性精神障碍在临床精神科又称“器质性精 神病”，它是由各种脑部疾病、躯体疾病和中 毒直接损害中枢神经系统所引起的精神障碍 的总称。包括脑部的原发性疾病如脑瘤、脑 外伤、脑退行性病变引起的精神障碍；非脑 部疾病引起的脑功能障碍而出现的精神障碍 ；癫痫等均归为器质性精神病之列。 本章将重点讨论常见的脑器质性精神障碍， 虽然所致原因不同，但大多数病人具有共同 的临床特征，如急慢性脑综合征、局灶性脑 损害症状、幻觉妄想综合征、情感障碍、神 经症样的表现、行为障碍、睡眠障碍等。这 些症状或综合征可在同一疾病的不同病程中 出现，也可在疾病的某一病程同时出现。由 于在治疗和处理原则上有所不同，所以了解 和掌握其病因、临床表现、诊断和治疗十分 必要。 基本特征分两类： 其一是这类障碍固有的和最主要的特征，包 括认知功能障碍，如记忆、智能障碍；或感 觉中枢障碍，如意识障碍、注意障碍等。 其二是这类障碍中最突出的表现，包括知觉 障碍、思维障碍、心境或情绪方面的障碍以 及人格和行为的总体形式方面的改变，这类 障碍与功能性精神障碍相似，如精神症状群 、抑郁症状群等。 第一节 病因和发病机制 器质性精神障碍发生的直接原因主要是变性 疾病、血管疾病、脑外伤和占位性病变如阿 尔采末氏病、多发性硬化、多发性梗塞性痴 呆、脑出血、硬膜下血肿等；以及中枢神经 系统的的感染如病毒性脑炎、脑脓肿、HIV感 染、脑囊虫病等。 精神症状的临床类型主要由以下因素决定： (1)病变进展速度：脑部病变进展速度越快，越易导 致意识障碍；而病变进展缓慢的肿瘤、萎缩、代谢 障碍及慢性中毒则常常导致痴呆。 (2)损害范围和严重程度：若两侧半球均有损害时， 即使程度较轻，也会有精神症状出现。而多数脑器 质性精神障碍是呈弥漫性和萎缩性病变，临床上表 现为渐进性痴呆。在弥漫性基础上出现局部加重会 导致一过性意识障碍的发生。 (3)损害的部位：局限性的脑病变若出现在间脑一皮质 联合机制、边缘系统及颞叶等部位，最易引起精神 障碍，表现为情绪与智能高级整合功能的紊乱。 (4)年龄因素：儿童、青少年、老年患者易出现精神症 状。如儿童易发生谵妄、而中老年患者韵人格改变 、遗忘、痴呆的发生率较高。同时，由于感染、脱 水、麻醉药物、镇静催眠药物等的影响，老年患者 也易出现谵妄。 (5)心理社会因素：是否存在心理社会因素对脑器质性 精神障碍的发生类型和严重程度也有一定影响。 第二节 常见症状及综合征 一、记忆障碍 记忆障碍可表现在识记、保存、回忆、再认 这四个基本过程的不同阶段，识记受到损害 主要发生在意识障碍的情况下，而意识清醒 情况下出现的记忆障碍主要表现在记忆的保 存和回忆方面。 (1)记忆减退，表现为记忆的四个过程普遍受损 ，尤以近记忆减退多见。记忆减退往往是一 个过渡症状，如脑变性疾病、脑血管疾病早 期均可出现记忆减退，随病程发展，逐步出 现遗忘症状。 (2)遗忘，遗忘是指对识记过的事物或场景不能 回忆，如果既不能回忆也不能再认就称为完 全遗忘。遗忘是记忆功能严重受损的体现， 遗忘的核心症状是情景记忆的严重损害。 遗忘归为：顺行性遗忘，指疾病发生后一 段时间，特别是出现意识障碍后的一段时间 经历的遗忘。逆行性遗忘，指疾病发生前 一段时间经历的遗忘。这两种遗忘多见于脑 外伤对近记忆的严重障碍。进行性遗忘， 指遗忘的发展呈进行性趋势，由轻到重构成 一个连续性过程。多见于脑变性疾病。阶 段性遗忘，又称心因性遗忘，遗忘的内容往 往是患者痛苦或恐惧的某些生活阶段。多见 于癔症或与心理因素密切相关的精神障碍。 错构和虚构，指歪曲或虚幻的记忆，从病 理心理学看，是患者填补记忆空白的方式。 多见于脑外伤、中毒、物质滥用、中枢神经 系统变性疾病、脑血管疾病及麻痹性痴呆等 中枢神经系统病变。遗忘综合征，又称柯 萨可夫综合征，是以近记忆障碍和时问记忆 障碍损害为主，在记忆障碍的基础上，出现 错构和虚构，同时伴有人格改变、情感和行 为方面的异常。 二、智能障碍 智能是一个复杂的综合精神活动的功能，与 感知、记忆、注意、思维等密切相关。智能可表现 为计算力、记忆力、理解力、判断力、综合分析能 力，对常识的了解以及学习、工作能力和对环境的 适应能力等。 表现在常识、判断推理和理解能力、计算能力、记 忆能力的全面减退“智能障碍”是许多疾病的共同结 果，个体在发育发展成熟以后，由于疾病所造成的 中枢神经系统功能严重受损，进而产生全面的智能 损害，称为痴呆。 三、意识障碍： 意识的概念在不同领域有不同的含义，最广义的定 义是哲学上指的人的主观世界，一切精神活动或全 部心理活动； 心理学上把意识看作是人的经验过程或内心体验， Freund则认为意识是当前正在进行的能自觉到的心 理活动，而把当前未能觉察、未加注意和遗忘了的 心理活动称为潜意识和无意识； 医学上的意识主要是指大脑的觉醒程度，即意识的 清晰度。在临床精神病学中，把意识理解为人对客 观环境的认识(周围环境意识)和对自身的认识(自我 意识)。 临床上主张把意识障碍分为两类：其一是根据意识障碍发生 的形式和持续时间；其二是根据意识障碍的具体表现。急 性意识障碍，指发生较急而持续时间较短，包括意识清晰度 下降、意识范围障碍和意识内容障碍。谵妄就是一组以意识 障碍为显著特征的急性、一过性、广泛性的认知障碍。谵妄 的基本特征是在意识清晰度下降的基础上出现幻觉和错觉， 且带有恐怖内容，伴有不协调的精神运动性兴奋。有昼轻夜 重的节律变化和白天嗜睡晚上活跃的特点。谵妄状态一般在 感染、中毒、代谢障碍等情况导致中枢神经系统整体功能失 调的情况下出现，因此，谵妄更多见于躯体疾病。 慢性意识障碍，指发生较为缓慢或持续时间较长的意识障 碍。如去皮质综合征、闭锁综合征等。 四、灶性脑综合征 一些局灶性的脑病变，可出现特征性的精神症状，对于定位 诊断有一定的参考价值。额叶综合征，以性格和行为改变 为主，一般统称为人格改变。表现为行为放纵、随便、多言 及爱开过分的玩笑和恶作剧。情绪多表现欣快，无自知力， 对自己行为的判断力受损，不考虑后果，如露阴行为，在临 床上需和精神分裂症的露阴症状和性变态的露阴癖相鉴别。 顶叶综合征，单纯的顶叶损害较少引起精神症状，而表现 为复杂的感知障碍，这很易误诊为神经症。皮层感觉缺失或 减弱以及书写不能是主要的临床症状，详细的神经系统检查 可以避免误诊的发生。 颞叶综合征，尤其是优势半球的颞叶损伤 常出现智能损害与人格改变，可有情绪不稳 或攻击行为，并可引发颞叶癫痫及分裂样精 神病的危险。枕叶综合征，枕叶是视觉的 最高级中枢，其损害可引起复杂的视觉认知 功能障碍，易误诊为癔症；出现视幻觉，易 误诊为非器质性精神病，需做视野检查和视 觉失认的测验以鉴别。 胼胝体综合征，胼胝体是大脑两半球的最 大通路，其损害将影响两侧半球的功能，导 致割裂脑症状和严重快速发展的智能障碍， 前部损害以情感障碍为主，后部则以智能损 害更为突出。间脑和脑干综合征，最常见 的就是柯萨可夫遗忘综合征，睡眠过多，运 动不能和缄默综合征，同时伴有进行性的智 能损害、情绪不稳、欣快、暴怒、贪食等。 第三节 器质性精神障碍的诊断 1诊断原则 精神病学涉及最高级、最复杂的心理功能， 目前客观的现代检查方法还不能满足和适应 精神疾病诊断的要求，主要依靠观察、交谈 、精神症状、病史、病程和实验室检查等特 征作出临床诊断。 正确诊断的关键是把好病史采集和精神检查 这两关。 诊断的第一步是作出症状学判断，明确精神 症状或综合征； 第二步是从纵向发展人手，结合既往人格、 家族史、病因、病情进展、病程特点等进行 综合分析，作出病因诊断。 2脑器质性精神障碍的诊断标准 参照CCMD一3的原则，脑器质性精神障碍总的诊 断标准如下：有脑病、脑损伤等脑器质性疾病的 病史，神经系统及实验室检查发现有脑器质性疾病 的证据。精神障碍表现为下列综合征之一，并至少 有下列1项：智能损害；遗忘综合征；人格改变； 意识障碍(谵妄)；精神病性症状(幻觉妄想、紧张综 合征)；情感障碍综合征(躁狂或抑郁)；解离(转换) 综合征；神经症样综合征(焦虑、情感脆弱综合征) 等。 日常生活或社会功能受损。精神障碍的发生、 发展以及病程与原发脑器质性疾病相关。缺乏精 神障碍由其他原因(如躯体疾病或精神活性物质)引 起的足够证据。 3躯体疾病所致精神障碍的诊断 (1)症状标准：通过病史、躯体及神经系统检查、 实验室检查发现躯体疾病的证据；精神障碍的发 生、发展及病程与原发躯体疾病相关，并至少有下 列一项：智能损害；遗忘。 综合征；人格改变；意识障碍(如谵妄)；精神病性 症状；焦虑及相关障碍的症状；以上症状的混合状 态或不典型表现。无精神障碍由其他原因导致的 足够证据(如物质滥用或应激因素)。 (2)严重标准：社会功能受损 (3)病程标准：精神障碍的发生、发展及病程与原发 性躯体疾病相关。 (4)排除标准：排除精神分裂症、情感性精神障碍的 严重躁狂发作或抑郁发作。 第四节 器质性精神障碍的治疗原则 (1)对原发疾病的治疗。 (2)精神症状的治疗，注意精神药物的使用选用 安全有效、副作用小的药物，小剂量短期使 用，避免多药合用，不需维持治疗。 (3)支持治疗。 (4)加强预防和护理。 (一)病因和发病机制 AD的发病率与年龄正相关，女性多于男性，65岁 以上达46，80岁以上达20，而90岁以后的 患病率不再增高或反而下降。AD的病因未完全阐明 ，比较公认的有关因素是年龄、家族遗传史、脑外 伤史和DS(Down氏综合征，先天愚型)，此外，还 提出了许多假设如：铝中毒假说、感染假说、免疫 假说、胆碱能低下假说等，新近丧偶、单身独居、 经济拮据、生活颠沛者，发病机会较多，说明社会 心理因素可能是本病的诱因 (二)临床表现 AD起病隐匿，呈慢性进行性病程，40岁前少 见，60岁后有逐渐升高趋势。AD的临床症状 分为两个方面，即认知功能减退症状和非认 知性的精神症状。根据疾病的发展和认知功 能的损害程度分为轻、中、重度。 1早期或轻度AD 以近记忆障碍为首发症状，对新近发生的事容易遗 忘，学习新知识困难，记不住内容；常有时间定向 障碍，记不得具体的年月日；计算能力减退，很难 完成简单的计算如l 00减7再减7的计算；思维迟缓 对新事物茫然难解。患者对自己的认知功能减退有 一定的自知力，并通过记录来弥补记忆缺陷对工作 生活带来的影响，常伴有轻度的焦虑和抑郁。基本 能完成日常事物和自理个人生活。此时出现的人格 改变表现为缺乏主动性，活动减少，孤独，自私， 对周围环境兴趣减少，冷淡，情绪不稳易激惹。 2中期或中度AD 痴呆症状加重，明显遗忘，用过的东西随时 可忘，丢三落四，甚至忘记贵重物品，忘记 家庭地址，忘记亲人名字，但还能记住自己 的名字，有时出现错构或虚构。远记忆受损 ，不能回忆自己的工作经历，忘记自己的出 生日期。时间定向和地点定向均出现障碍， 找不到自己的家，甚至在家中也找不到自己 的房间。 语言功能障碍明显，说话无序或赘述，不能 说出同类物品的名称，继续则出现命名不能 。失认表现在不能认识熟悉的人，甚至不能 认识镜子中的自己，失用表现为不能正确地 用手势表达，无法做连续的动作如刷牙，日 常生活料理困难。精神和行为障碍也较突出 ，情绪波动不稳，多疑，有时有片段幻觉， 白天思睡，夜间不宁。行为紊乱，乱拿东西 ，也可表现本能活动亢进如当众裸露，有时 会有攻击行为。 3晚期或重度AD 随着记忆、语言障碍的加重，患者出现用词 和理解困难，变得不可理喻，最终丧失语言 功能言活动减少并丧失行走功能，甚至不能 站立，最终卧床不起，大小便失禁。晚期患 者出现原始性反射加强，最明显的是肌张力 增高，肢体屈曲。病程呈进行性，最后发展 为严重痴呆，常因褥疮、骨折、肺炎、营养 不良等继发躯体疾病或衰竭而死亡 (三)诊断和鉴别诊断 AD病因未明，目前主要根据临床表现作出痴 呆的诊断，然后对病史、病程特点、检查等 进行综合分析，排除其他原因引起的痴呆才 能诊断为AD。在鉴别诊断方面，主要与血管 性、维生素B 1缺乏症、恶性贫血、神经梅毒 、脑站位性疾病、抑郁障碍等引起的痴呆相 鉴别。 CCMD一3对AD的诊断标准如下： (1)符合脑器质性精神障碍的诊断标准；有全面性智 能损害；无突然的卒中样发作；疾病早期无局灶性 神经系统损害体征；无临床或特殊检查提示智能损 害由其他躯体疾病或脑疾病所致；神经病理学检查 有助于确诊。下列特征可支持诊断但不是必备条件 ：失语、失认、失用；淡漠、缺乏主动性活动 或易激惹和社会行为失控；晚期重症可出现帕金 森症状或癫痫发作；实验室检查证明有脑萎缩。 (2)日常生活和社会功能明显受损。 (3)起病缓慢，病情发展虽可暂停，但难以逆转 。 (4)需排除以下疾病：脑血管等其他脑器质性疾 病所致智能损害；抑郁障碍等精神障碍所致 假性痴呆；精神发育迟滞以及与年龄相关的 记忆障碍。 脑血管疾病所致精神障碍 脑血管疾病所致精神障碍主要是指脑动脉硬化、血 栓、脉管炎、淀粉样血管病和颅内出血等引起的精 神障碍，严重病例或未经治疗，最终结局常为痴呆 。在导致精神障碍的这些疾病中，与精神障碍关系 最密切的是脑动脉硬化性疾病，称为多发性梗塞性 痴呆(MID)，最近在病理上发现MID是脑血管疾病所 致痴呆中最常见的一个类型，故主张使用血管性痴 呆(vascular dementia，VD)这个名称。 （一）病因及发病机制 VD的病因是脑血管疾病，包括脑出血和脑缺血引起 的脑组织缺血缺氧而导致脑功能衰退的结果。脑血 流量降低的程度与痴呆的严重程度呈正比。VD的发 病机制实际上是多种脑血管疾病共病的结果，主要 是在血管壁病变的基础上，加上血液成分或血流动 力学改变，造成出血或缺血。产生脑出血最常见的 原因是高血压、脑动脉硬化；脑梗塞是由于脑供血 障碍造成脑组织缺血缺氧而导致脑组织软化，临床 上常见的类型有脑血栓形成和脑栓塞。 (二)临床表现 主要包括早期症状、局限性神经系统症状和痴呆症状。 1早期症状 潜伏期长，往往缺乏明确的神经系统症状和体征，表现为躯 体不适感，以头疼、眩晕、肢体麻木、睡眠障碍和耳鸣多见 。此外尚有消化道功能紊乱、易疲劳、情绪不稳等类似脑衰 弱综合征。 2局限性神经系统症状和体征 突出的可见假性眼球麻痹、构音障碍、吞咽困难、中枢性面 肌麻痹、失语、失用或失认、癫痫大发作或尿失禁等。不同 部位的脑出血或梗塞所出现的局限性症状是不同的。 3痴呆症状 在早期，痴呆症状与老年性痴呆有很大差异，其特 征是，虽然出现记忆障碍，但在相当长的时间内自 知力存在，日常生活及人格状态保持良好。在痴呆 进行中，部分病人出现感知觉障碍及思维障碍，包 括各种妄想；情感脆弱发展为情感迟钝或感情失控 等。随着病情发展，严重的躯体并发症，强烈的精 神创伤，环境的变化，尤其是发生急性脑血管病变 的情况下，痴呆症状便呈阶梯式加重。晚期则为全 面性痴呆，与老年性痴呆难以鉴别 (三)诊断与鉴别诊断 CCMD一3描述如下： (1)符合器质性精神障碍的诊断标准；认知缺陷分布不均， 如记忆受损，而判断理解等只受轻微损害，自知力保持较好 ；人格相对完整；至少有下列1项局灶性脑损害的证据：脑 猝中史，单侧肢体痉挛性瘫痪、病理征阳性、假性眼球麻痹 等；病史、检查或辅助检查有脑血管病的证据；尸检或大脑 神经病理检查有助于确诊。 (2)日常生活和社会功能明显受损。 (3)精神障碍的发生、发展及病程与脑血管疾病相关。 (4)需排除其他原因引起的痴呆。 颅脑损伤所致的精神障碍 颅脑损伤所致精神障碍是指颅脑遭受直接或间接外 力造成脑组织损伤所致的精神障碍。颅脑损伤分为 开放性和闭合性两大类，据统计，严重颅脑外伤的 死亡率接近50。 (一)病因及发病机制 脑外伤的原因很多，据国外的一项调查，44由车 祸所致，其次分别为跌伤、袭击和蓄意自伤。外伤 造成的脑损伤包括原发性和继发性两类，前者包括 脑震荡和脑挫裂伤。后者包括脑水肿和颅内血肿。 脑外伤后精神障碍的发生机制很复杂，与脑损伤部 位、程度、急性期的病理生理变化和修复期的后遗 症等多种因素有关。损伤越重，部位越广泛，越易 引起精神障碍。颞叶损伤最易出现精神障碍，其次 是前额叶和额叶眶部、顶叶和枕叶。颞叶和前额叶 损伤常引起人格障碍；顶叶损伤易引起认知功能障 碍；脑基底部损害易引起记忆障碍；广泛性脑损害 一般易引起全面的认知功能障碍，如谵妄、昏迷和 痴呆。而脑外伤的后遗病理改变，如瘢痕、粘连、 囊肿、脑积水等是发生癫痫、痴呆、人格改变等症 状的病理基础。 (二)临床表现 1急性期精神障碍 包括脑震荡、昏迷、谵妄和遗忘综合征。 (1)脑震荡综合征：出现意识丧失，但持续时间短暂，清醒后 对受伤当时的情景和受伤前片刻不能回忆。其时有头疼、呕 吐、眩晕、易激惹、情绪不稳、缺乏自信、注意力难集中和 植物神经症状，如皮肤苍白、出冷汗、血压下降等。 (2)外伤时昏迷：严重的脑震荡和脑挫裂伤均可发生较为持久 的昏迷，对刺激的反应丧失。昏迷后可发生一段时间的迷睡 、不安、意识混浊等表现，昏迷往往被半昏睡的间期所中断 。昏迷的转归可完全恢复，也可转入外伤性谵妄。 (3)外伤性谵妄：谵妄一般由昏迷或昏睡演变而来， 多数情况下，谵妄是轻微的，表现为意识模糊、易 激惹、梦样夸张、不安、定向障碍、困惑、恐惧和 害怕等，某些患者在谵妄时表现出病前的职业特性 。严重的病例可处于混乱性兴奋状态，企图外出， 冲动或攻击。谵妄持续如超过一个月则意味着有严 重的脑组织破坏。 (4)外伤性遗忘一虚构综合征：最显著的表现是虚构 ，同时亦存在记忆障碍。记忆的虚构可以是真实和 杜撰的混合，也可以是完全新的虚构。许多患者显 示宁静和轻松欣快或滑稽的表情，而在一提问时则 变得易激惹。 (5)硬膜下血肿：可以急性起病或迟发6头疼和 嗜睡可在受伤后出现也可在数周或数月发生 。迟发病例的特征是嗜睡、迟钝、记忆损害 和意识模糊。硬膜下血肿可出现痴呆的全部 症状，偶尔仅有头疼和波动性的精神紊乱， 约有半数病人可检出视神经乳头水肿。 2慢性期精神障碍 主要指慢性脑综合征，包括痴呆、人格改变、遗忘 综合征和功能性精神疾病综合征。 (1)痴呆：广泛而严重的颅脑损伤常引起智能减退， 从轻微到明显痴呆。智能缺损一般在一年内开始恢 复，2年以上的恢复取决于自身的努力。 (2)人格改变：多发生于较严重的脑外伤，特别是前 额叶损伤，常与痴呆并存。无认知障碍的患者，少 有人格改变。人格改变包括失去理想、意志薄弱、 控制力差、固执、自私、易激惹、冲动具攻击性， 常对犯下的暴力行为不知悔改，以及性释放症状如 性骚扰。 (3)遗忘综合征：此处的遗忘综合征不包括脑外伤后 的顺行性遗忘和逆行性遗忘，由与记忆有关的大脑 部位，如乳头体、海马等处损伤引起。主要表现为 明显的近事记忆减退、时间定向障碍和虚构症，而 其他的认知功能没有障碍。 (4)焦虑及相关障碍：是最常见的并发症，除了脑衰 弱综合征的表现外，还可有疑病、强迫障碍或癔症 症状，一般情况下，症状在26个月内逐渐不明显 ，但在有诉讼或赔偿纠纷时较明显。 此外，颞叶损伤可以引起精神分裂样症状，发生于 外伤平均2年后。 (三)诊断 主要根据病史，特别是有无颅脑外伤史，结合体格检查和实 验室检查做出诊断。CCMD一3的诊断标准如下： (1)符合脑器质性精神障碍的诊断标准。 (2)脑外伤导致不同程度的意识障碍。 (3)精神障碍的发生、发展及病程与脑外伤相关。颅脑损伤急 性期精神障碍较易识别，这些症状紧接外伤后发生，经历一 段时间后即逐渐改善。慢性期精神障碍应与其他疾病导致的 痴呆、人格改变、焦虑及相关障碍、分裂样精神病状态、， 抑郁状态及躁狂状态相鉴另II。 第五节 躯体疾病所致的精神障碍 躯体疾病所致精神障碍主要是指由中枢神经系统以 外的各种躯体疾病所造成的中枢神经系统功能紊乱 而导致的精神障碍的总称。 可表现出两方面的症状：其一是认知功能障碍，如 意识障碍、智能障碍、记忆障碍、注意障碍等；其 二是感知、思维、情感、行为等障碍及人格改变。 就精神症状而言，躯体疾病导致精神障碍所表现出 的任何精神症状均为非特异性的，而在临床上所表 现出的主要特点是精神症状的严重程度随躯体疾病 的严重程度而波动。 (一)病因及发病机制 各系统脏器疾病导致中枢神经系统功能紊乱 出现精神障碍，可能是通过如下途径： (1)代谢障碍，从而造成机体能量供应不足， 影