癌痛的药物治疗课件_1

癌痛的药物治疗 临床药师 王怀冲 三阶梯镇痛 方案 非阿片类药物阿片类药物辅助药物 三阶梯镇痛方案 非阿片类药物辅助药物 弱阿片类药物 非阿片类镇痛药 辅助药物 强阿片类药物 非阿片类镇痛药 辅助药物 疼痛消失 轻度 中度 重度 三阶梯镇痛 方案 非阿片类药物阿片类药物辅助药物 NSAIDs药物 分类类 常用有效剂剂量 （mg/6h） 日极量 mg/d 给药给药 途径主要副作用 阿斯匹林 25010006000口服 过敏、胃刺激、 血液功能、肝肾毒性 扑热息痛 50010002000口服胃刺激、血液功能 布洛芬 2004002400口服胃刺激、血液功能 消炎痛 2550200口服、纳肛 胃刺激、血液功能 萘普生 250500/12h1250口服胃刺激、血液功能 双氯芬酸 2575150口服胃刺激、血液功能 美洛昔康 7.515/d15 口服胃刺激、血液功能 塞来昔布 200400/d400口服心血管疾病 花生四烯酸 COX-1 (基础酶) COX-2 (诱导酶) 胃肠道 肾脏 血小板 炎症部位 巨噬细胞 滑液纤维细胞 X COX-2抑制剂 () 传统NSAIDs NSAIDs的COX理论 细胞膜破损 释放磷脂 磷脂酶 NSAIDs的不良反应-1 COX-1抑制剂 抑制血栓素A2的生成，减低血小板解聚作用，可 致出血 药药 物对对PLT影 响 注 释释 阿司匹林 不可逆影响plt功能 非乙酰化水杨酸 推荐剂量对血小板无影响 COX非选择抑制剂 可逆性影响血小板功能 COX-2部分选择抑制剂 常规剂 量时 COX-2选择抑制剂 塞来昔布、罗非昔布 NSAIDs的不良反应-2 COX-抑制剂 前列腺素受抑制，胃酸增高致溃疡、胃出血 微轻中重 塞来昔布 罗非昔布 双氯芬酸 布洛芬 美洛昔康 尼美舒利 氟比洛芬 酮洛芬 吡罗昔康 阿司匹林 酮咯酸 NSAIDs的不良反应-3 COX-2抑制剂 心肌梗死的发病危险提高 机理：抑制COX-2，PGI2产生受阻，不影响 TXA2，增强血小板聚集和血管收缩，加速动脉 硬化 NSAIDs抑制肾脏髓质的前列腺素，导致肾功能 损害，前列腺素有维持肾脏灌流的作用 COX-2抑制剂较COX-1抑制剂相对安全性高 NSAIDs的不良反应-4 阿司匹林、扑热息痛、贝诺酯有肝脏毒性 机理：直接毒性或间接毒性 特点：发生率高、与剂量有关、潜伏期较短( 数天至数周)、可预测 其它NSAIDs类 机理：特异体质反应 特点：发生率低、与剂量无关、潜伏期较长( 数周至数月)、不可预测 NSAIDs的不良反应-5 阿斯匹林 乙酰水杨酸 用量：0.30.6g/次，TID 协同作用：减少阿片用量，如联合可待因由于后者 单用 作用时间：36小时 不良反应：胃黏膜损伤，恶心、呕吐，出血倾向， 肝肾损害 禁用：活动性出血，溃疡病，痛风，肝、肾、心功 能不全 代表药物 对乙酰氨基酚 扑热息痛 用量：0.30.6g/次，TID/QID，极量4g 不良反应：肝、肾损害 禁忌：严重肝肾功能不全、溶血性贫血 散利痛 成分：对乙酰氨基酚250mg、异丙安替比林150mg、 咖啡因50mg 用量：12片/次，13次/日，1日不超过6片 代表药物 吲哚美辛 消炎痛 用法用量：口服：首剂2550mg，25mg/次，TID ，1日不超过200mg。直肠给药：50100mg/次， QD，1日不超过200mg 不良反应：血压升高、肝功能损害、视物模糊 禁忌：活动性溃疡、癫痫、帕金森病、肝肾功能 不全者、支气管哮喘、血管神经性水肿 代表药物 三阶梯镇痛 方案 非阿片类药物阿片类药物辅助药物 作用受体 药药 物 受 体 类类 型 吗啡+ 羟考酮+ 芬太尼+ 美沙酮+-+ 哌替啶+- 纳洛酮AntAntAnt 剂量换算表 药药物口服非胃肠给肠给 药药 等效剂剂量 吗啡10mg 30mg 10mg非胃肠道：口服1:3 可待因15mg 30mg 吗啡：可待因1:6.51:10 羟考酮10mg吗啡：羟考酮1:0.5 芬太尼 透皮贴剂 25g/h 50ug/h 吗啡：芬太尼75:1125:1 阿片类不良反应-1 便秘：吗啡发生率80%100%，芬太尼为吗 啡1/31/2 机制：胃肠道平滑肌阿片类受体结合，消化 能力降低 预防：饮水，含纤维食物，活动，缓泻剂 治疗：聚乙二醇4000、乳果糖、灌肠、减少 剂量 阿片类不良反应-2 恶心：发生率40%；呕吐：发生率15% 机制:初期兴奋呕吐中枢，胃排空延迟，前庭敏感 性增加 预防：37天减轻和耐受，胃复安口服35天 治疗：轻度时胃复安、氯丙嗪，重度时恩丹西酮 、格拉司琼 阿片类不良反应- 过度镇静：思睡、嗜睡 机制：失眠与疼痛控制综合原因 预防：滴定，规范调整 治疗：减少剂量，增加给药次数，必要时咖啡 因100200mg，QID 阿片类不良反应-4 尿潴留：发生率5%；同时三环类镇静剂或过腰椎 麻醉病人发生率20%30% 机制：膀胱括约肌痉挛，抗利尿激素释放 预防：避免同时使用三环类镇静剂 治疗：诱导自行排尿、前列腺药物、酚妥拉明 阿片类不良反应-5 呼吸抑制、中毒 临床表现：呼吸深度抑制（8次/分），针尖样 瞳孔，昏迷，血压下降，体温下降， 皮肤湿冷，紫绀，尿少，肌无力 机制：大剂量或合用辅助用药 预防：慎用于哮喘、气道阻塞者 治疗：纳络酮0.4mgNS10ml IV慢，呼吸复苏， 支持治疗 伴发类似不良反应-1 并发发症不良反应应 中枢神经经系统统 脑转 移瘤 软脑 脊膜转移瘤 脑血管意外 硬膜外出血 代谢谢因素 脱水 高钙血症 甲状旁腺功能减退 肾功衰竭 肝功衰竭 缺氧 嗜睡、认知能力下降、恶心、呕吐 嗜睡、认知能力下降、恶心、呕吐 嗜睡、认知能力下降 嗜睡、认知能力下降 嗜睡、认知能力下降 嗜睡、认知能力下降、恶心、呕吐 嗜睡、认知能力下降 嗜睡、认知能力下降、恶心、呕吐、肌阵挛 嗜睡、认知能力下降、恶心、呕吐、肌阵挛 嗜睡、认知能力下降 注意区别 伴发类似不良反应-2 并发发症不良反应应 脓脓毒血症/感染 机械因素 肠梗阻 医源性因素 三环抗抑郁药 苯二氮卓类药 物 抗生素 长春碱 Flutamide 皮质类 固醇 非甾体类抗炎制剂 化疗药 物 放疗 嗜睡、认知能力下降、恶心、呕吐 恶心、呕吐 嗜睡、认知能力下降、便秘 嗜睡、认知能力下降 恶心、呕吐 便秘 便秘 兴奋 、谵语 嗜睡、恶心 恶心、呕吐、嗜睡、认知能力下降 恶心、呕吐、嗜睡 注意区别 弱阿片类药物 分类类有效剂剂量 mg/6-8h 给药给药 途径 副作用 可待因30口服便秘，呕吐 右旋丙氧酚50-100口服幻觉，精神错乱 双氢可待因1-2片口服便秘/恶心/呕吐/头晕/ 尿潴留 曲马多50-100口服 皮下 头晕/恶心/呕吐/多汗/ 疲劳 剂量换算表 药药物口服非胃肠给肠给 药药 等效剂剂量 吗啡10mg 30mg 10mg非胃肠道：口服1:3 可待因15mg 30mg 吗啡：可待因1:71:10 羟考酮10mg吗啡：羟考酮1:0.5 芬太尼 透皮贴剂 25g/h 50ug/h 吗啡：芬太尼80:1100:1 可待因 甲基吗啡 换算：镇痛作用为吗啡的1/71/10 用法：1次1530mg，1日3090mg； 极量：1次100mg，1日250mg 不良反应：便秘、成瘾 禁忌症：痰多粘稠者、妊娠期 代表药物 曲马多 奇曼丁 用法：1次50100mg，BID/TID 极量：1日250mg 不良反应：出汗，眩晕，恶心，呕吐，口干， 疲劳 慎用：阿片类药依赖者、病因不明的意识紊乱 、呼吸紊乱 代表药物 氨酚双氢可待因 路盖克 成分：双氢可待因酒石酸盐10mg、 对乙酰氨基酚500mg 用量： 每46小时服12片，次不得超过2 片，日最大剂量为8片 代表药物 强阿片类药物 分类类有效剂剂量 mg/4-12h 给给 药药 途径 峰值时间值时间作用 时间时间 副作用 吗啡10-30 5-15 口服 皮下 1.5-2 0.5-1 4-12 4-6 便秘，呕吐，镇静，低血 压及晕厥，缩瞳 美沙酮5-10 5-10 口服 皮下 1 0.5-1.5 24-36 24-36 便秘，恶心，呕吐，呼吸 抑制 哌替啶100皮下1-23-6呼吸抑制，类阿托品中毒 症状 芬太尼25ug/h经 皮 12-1872恶心，呕吐，头晕 ，便秘 羟考酮10口服112恶心，呕吐，头晕 ，便秘 吗啡 硫酸吗啡控释片、盐酸吗啡缓释片 用法：口服：1020mg/12小时；皮下注 射：515mg次，1540mg/日 注意事项：连用35天耐药，1周以上成瘾。 禁忌：孕妇、哺乳期妇女，支气管哮喘，严重 呼吸抑制，甲状腺功能减退，前列腺肥大，严 重肝功能不全，炎性梗阻，皮质功能不全 停药：最初2天减量25%50%，继后减量25% ，减至3060mg停药 代表药物 芬太尼 多瑞吉透皮贴剂、芬太尼针剂 用法：肌注或静注：0.050.1mg/次 贴片：1贴/3日，躯干或上臂 特点：起效时间为612h，一般24h达到稳态； 代谢物去甲基芬太尼无活性、无蓄积 严重不良反应：肺通气不足 代表药物 奥施康定 生物利用度高：60%87%（吗啡22-33%） 镇痛强度：吗啡的2倍 用量：初始剂量5mg/12h，可用至200mg/12小时 禁忌：缺氧性呼吸抑制、颅脑损伤、麻痹性肠 梗阻、胃排空延迟、肺源性心脏病、高碳酸血 症 、中重度肝功能障碍 、孕妇或哺乳期妇女禁 用 羟考酮代表药物 三阶梯镇痛 方案 非阿片类药物阿片类药物辅助药物 皮质类固醇：抗炎镇痛、增加食欲、减轻脑 水肿 抗惊厥药：神经病理性疼痛有效 抗抑郁药：灼痛、麻木痛、神经病理性疼痛 有效，改善睡眠 NMDA受体拮抗剂：使脊髓中的NMDA受体被激 活抑制中枢敏化，而提高吗啡的疗效。对难 治性神经性痛也有效 辅助药物作用 辅助药物表1 药药 物常用剂剂量 途 径适应应症主要副作用 皮质醇类 地塞米松 1030 mg /天 24/天 静脉冲击 口服 脑转移、脊髓压 痛、丛性疼痛、 内脏牵扯痛、脉 管阻塞胀痛 改善食欲和心情 体重增加，胃溃疡，高 血压水肿，高血压，易 感染，兴奋，情绪不稳 定 抗惊厥药 卡马西平 300600 mg /天 口服神经损伤 撕裂痛 、放电样痛、烧 灼痛、化疗外溢 致疼痛、N丛性疼 痛 头昏、困倦、视力模糊 、复视、平衡障碍、脊 髓抑制、肝损害、皮疹 抗抑郁药 阿米替林 25mg BidQid； 可增至 150250/天 口服增强阿片类药效 ，止痛，改善心 情 口干，便秘，视物不清 、排尿困难，心动过速 辅助药物表2 药药 物常用剂剂量 途 径适应应症主要副作用 多虑平25mg/次， 3次/日； 150300/ 天 口服 增强阿片类药效， 止痛，改善心情 少见 百优解20mg/日 极量80mg/ 日 口服增强阿片类药效， 止痛，改善心情 偶见纳差，不安或睡 眠障碍 NMDA受体 拮抗剂 右美沙芬 1020mg tidqid 口服止咳，止神经痛， 增强吗啡药效 偶有头晕，头痛，疲 倦，纳差，便秘 抗痉厥药 常用药物：卡马西平、苯妥英钠、丙戊酸钠, 加巴喷丁 用量：首剂量0.1g，BID；第2日后每隔1日增加 0.10.2g，直至疼痛缓解，维持量每日0.4 0.8g，分次服用；每日不超过1.2g。 不良反应：视力模糊或复视 禁忌：房室传导阻滞，血小板、血常规及血