糖尿病心血管病变课件_4

浅谈糖浅谈糖尿病心血管尿病心血管病变病变 皖南医学院皖南医学院 程小兵程小兵 （一） 大血管病变 1动脉粥样硬化的易患因素如肥胖、 高血压、脂质及脂蛋白代谢异常在糖尿病 人群中的发生率高于相应的非糖尿病人群 2高胰岛素血症促进动脉粥样硬化形成 （1）刺激动脉平滑肌细胞增生，引起动脉壁内 膜和中层增殖 （2）促进水、钠重吸收；兴奋交感神经系统； 细胞内游离钙增加，血压升高 （3）脂质代谢紊乱 高TG、低HDL-C、小而密的 LDL-C升高 （4）PAI-1 增多 3.高血糖引起血管壁胶原蛋白和血浆中脂蛋 白的非酶糖化 4.大血管壁的非酶糖基化使其通透性增加， 致血管壁中层脂质积聚 5.血管内皮功能紊乱、血小板功能异常等 冠状动脉 冠心病 脑血管 脑梗死 肾动脉 外周血管 下肢动脉粥样硬化 (二) 微血管病变 典型改变：微循环障碍、微血管瘤形成、微 血管基底膜增厚 蛋白质的非酶糖基化、山梨醇旁路代谢增强 、血液流变学改变、凝血机制失调、血小板功能异 常、糖化血红蛋白含量增高等可能与微血管病变的 发生、发展有关 121糖尿病肾病 毛细血管间肾小球硬化（常见于病史 超过10年患者是T1MD患者主要的死亡原因，在T2DM， 其严重性次于冠状动脉和脑血管动脉粥样硬化病变） 病理改变有3种类型：1、结节型肾小球硬化型病变，2 、弥慢型肾小球硬化性病变3、渗出型病变 期 肾脏体积增大，肾小球滤过率升高 入球小动脉扩张，球内压增加 期 肾小球毛细血管基底膜增厚，尿白蛋白 排泄率（AER)正常或间歇性增高 期 早期肾病，微量白蛋白尿,AER20200g/min 期 临床肾病，AER200g/min,即尿白蛋白排出 量300mg/24h,尿蛋白总量0.5g/24h,肾小球滤过率下 降，浮肿和高血压 期 尿毒症 多数肾单位闭锁，UAER并降低，血肌 酐、尿素氮升高，血压升高。严格代谢控制可防止或 延缓临床肾病的发生 2.糖尿病性视网膜病变 期 微血管瘤，出血 期 微血管瘤，出血并有硬性渗出 期 出现棉絮状软性渗出 期 新生血管形成，玻璃体出血 期 机化物形成 期 视网膜脱离，失明 3.其他 糖尿病性心肌病 单纯型 I期 微血管瘤 （出血） 出血增多 黄白色 硬性渗出 （微血管瘤，出血 并有硬性生出） 单纯型 期 单纯型 期 黄白色 棉絮样 软性渗出 增殖型 、期 新生血管 玻璃体出血 纤維增殖 黃斑水肿 增殖型 、期 新生血管 纤维增殖 視网膜脫离 DM血管并发症的病理生 理机制 多元醇通路 氧化应激状态 蛋白激酶系统异常 遗传易感性 DM 血 管 并 发 症 的 病 理 生 理 机 制 糖的非酶糖基化 多元醇通路，又称山梨醇通路。由醛糖还原酶(aldose reductase, AR)及 山梨醇脱氢酶(sorbitol dehydrogenase, SDH)共同构成。AR主要存在于晶 状体、视网膜、神经、红细胞以及肾脏等组织中，属于还原性辅酶 (NADPH)依赖型醛 酮还原酶家族，是山梨醇途径和葡萄糖依赖于 NADPH途径转化为山梨醇的第一限速酶。AR以NADPH为辅酶，催化己糖 的还原反应，将葡萄糖转化为相应的还原产物山梨醇，然后山梨醇再在山 梨醇脱氢酶与辅酶I（NAD+）的作用下氧化成果糖。同时，氧化型辅酶I (NAD+)还原为还原型辅酶I （NADH）。NADPHNAD+的比值及组织周 围葡萄糖的浓度通过调控AR活力而影响多元醇和果糖的产率。一般情况下 ，当血糖正常时，因己糖激酶对葡萄糖的亲和力远高于AR，葡萄糖主要经 糖酵解通路代谢，AR活性抑制，山梨醇生成很少。但在血糖浓度升高时， 己糖激酶被葡萄糖饱和，AR表达增强，并被激活，山梨醇水平增高，过多 的细胞内葡萄糖通过AR转化为山梨醇2，而SDH的活性并未相应增加，造 成山梨醇在细胞内堆积。山梨醇是一种极性很强的化合物，不能自由进出 细胞，引起细胞内山梨醇堆积。一方面造成细胞水肿及细胞渗透压的损伤 ，引起一系列病理改变，从而诱发DM并发症，如：白内障、视网膜病变、 神经病变及肾脏病变等。另一方面可致细胞摄取磷酸肌醇能力障碍，胞内 Na+ K+ ATP酶活性下降。葡萄糖在细胞内转化为山梨醇的过程中消耗大 量的还原性NADPH，机体抗氧化能力降低。此外，AR的激活引起内皮源 性一氧化氮(NO)合成减少，使内皮依赖性血管舒张功能受损。 氧化应激（Oxidative stress) 机体接受内源性和（或）外源性刺激发生代 谢异常而骤然产生大量自由基（包括氧自由基 、NO)，此时过量的自由基又超过抗氧化体系 的还原能力，即可使机体处于氧化应激状态， 结果导致细胞、组织损伤。Sies认为，活性氧 造成损伤称之为氧化应激状态。 正常正常的凝血及纤溶的凝血及纤溶途径途径，及，及糖尿病患者糖尿病患者所所发生发生的的异常异常 组织因子 因子VII 因子XII、XI、IX 因子VIII 凝血途径 外源途径内源途径 因子Xa 凝血酶原 凝血酶 XIIIa 纤维蛋白原 纤维蛋白 稳定的纤维 血栓形成 蛋白元凝块 脂蛋白(a) 纤溶酶原 纤溶酶 纤维蛋白降解产物 尿激酶纤溶酶原激活 物(uPA) 组织纤溶酶原激活物 (tPA) 纤溶酶原激活物 抑制因子(PAI-1) 内源性外源性 - - 纤溶途径 内皮细胞损伤 von Willebrand 因子 血小板聚集 纤维蛋白原 血液粘滞度 von Willebrand 因子 血小板活性 PAI-1 脂蛋白(a) 糖尿病患者发生的异 常情况 凝 血 纤 溶 糖尿病患者凝血及纤溶途径的异常 纤维蛋白原水平升高，导致易发生凝血，使血液 粘滞性升高；纤维蛋白原水平的升高可以使血小板 被激话，并且促使血小板在内皮细胞上粘附 von Willebrand 因子水平升高 纤溶酶原激活物抑制因子 1(PAI-1)水平显著升高 脂蛋白(a)水平升高，因脂蛋白(a)的载脂蛋白 Apo(a)与纤溶酶原在结构上非常相似，因此， 脂蛋 白(a)可以干扰纤溶酶的产生 动脉动脉粥样粥样硬化硬化性病性病变形变形成的机理成的机理 内层 中层 内弹力板层 血管平滑肌细胞巨嗜细胞 内皮细胞血小板 泡沫细胞 生长因子 前列腺素 高血糖 血脂异常 高血压 血液流变学异常 内皮细胞损伤 高血糖 胰岛素(？) 血小板产生的前 列腺素等 血小板聚 集及粘附 胰岛素(？) 生长因子 生长激素(？) 胰岛素(？) 脂蛋白异常 动脉粥样硬化斑块形成 巨嗜细胞及血 管平滑肌细胞 发生移动 脂肪合成及在斑 块中沉积 高胰岛素血症的病理作用(1) 对动脉血管壁的影响 增加胆固醇的合成 增加低密度脂蛋白的结合 血管平滑肌细胞肥大、移动 动脉血管壁增厚 血管平滑肌细胞及巨嗜细胞 高胰岛素血症的病理作用(2) 引起高血压 增加交感神经活性 增加儿茶酚胺释放 增加肾脏钠储留 增加血管平滑肌细胞Na+-k+泵的活性 (导致血管平滑肌细胞收缩) 高胰岛素血症的病理作用(3) 引起血液某些物质发生异常变化 肝脏中极低密度脂蛋白(VLDL)合成增 加(甘油三脂及LDL：HDL比值升高) 肝脏及内皮细胞中纤溶酶原激活物抑 制因子-1(PAI-1)合成增加(抑制纤溶) 胰岛素抵抗综合症(X综合症) 1998年Reaven将胰岛素抵抗、高胰岛素 血症、葡萄糖耐量低减、血脂异常及高血 压统称为“X综合症”。目前研究发现，还 有一些其它异常情况与此综合症相伴随， 这些异常为躯干(向心)性肥胖及血浆尿酸水 平升高。 代谢综合征 胰岛素的靶组织对胰岛素的反应性降低 （对胰岛素不敏感）； 抵抗部位主要在：骨骼肌、肝脏、脂肪组织 ； 与遗传有关，但是多种后天因素可以使之加重 。 代谢综合征的描述（WHO1999 ） 在糖耐量异常（IGT）或糖尿病患者中，常常存在一个 以上的心血管病危险因素。 1998年：REAVEN首次描述，命名为SYNDROM X。在 最初描述中未包括肥胖。 临床流行病学证据：代谢综合征存在于多种种族人群。 名称的演变：胰岛素抵抗综合征、代谢综合征，胰岛素 抵抗可能是这些所有这些因素的共同病因。 这意味着：对具有代谢综合征特征的高血糖病人的治疗 ，不仅仅是控制血糖，而是包括对所有心血管疾病危险 因素的处理。 代谢综合征（胰岛素抵抗综合征) 主要特征 高胰岛素血症 IGT或2型糖尿病 高血压 高TG血症 低HDL-C血症 主要特征的扩展 肥胖（内脏型肥胖） 小而密的LDL 餐后高脂血症 内皮功能紊乱 纤溶系统异常（PAI-1） 多囊卵巢综合征 代谢综合征的判断（WHO） 同时伴有以下胰岛素抵抗特点项或项以上时，可以 判别为代谢综合征。 IGT,或型糖尿病； 胰岛素抵抗（钳夹试验）； 动脉血压140/90mmHG; 血浆升高1.7mmol/L,和或HDL C降低 (0.9mmol/L男），（ 1.0mmol/L女）； 中心性肥胖；(whr男0.9,女0.85和或ibm30 微蛋白尿； 其它：高尿酸血症、凝血抗凝机制异常。 胰岛素抵抗综合症(图) X 综合症 纤溶酶原激活物抑制 因子-1(PAI-1) 高血压 甘油三酯 中央性(中心性) 高密度脂蛋白胆固醇 肥胖 葡萄糖耐量低减 细胞功能异常 2型糖尿病 胰岛素抵抗 高胰岛素血症 动脉粥样硬化形成 大血管病变 胰岛素原及胰岛素原样分子与心血 管病变 研究表明2型糖尿病患者的高胰岛素血症 有可 能是“高胰岛素原血症”而“低胰岛素血症”。 虽然胰岛素原样分子降低血糖的作用较弱，但 是，它可以有前面所提到的胰岛素其它生物作用 ，即对动脉血管壁产生影响、引起高血压促进 VDL、PAI-1合成等。 胰岛素原样分子水平与心血管病变危险之间， 存在着显著的相关关系。 糖尿病患者中，由高胰岛素血症所引起的心血 管病变，在很大程度上是由高胰岛素原血症所导 致的。 节省基因节省基因表型表型假说假说 宫内或者儿童期早期营养不良 遗传因素 + - 胰岛素分泌 胰岛素抵抗 微量白蛋白尿 LDL:HDL 纤维蛋白原 胆固醇 甘油三酯 PAI-1 形成动脉粥样硬化性病变的危险性升高 细胞质 量 及血管 供应 中央(中心) 性肥胖 骨骼肌血管 供应减少 肾脏质量 或者血管 供应 肝脏内 代谢异常 高血压 葡萄糖耐量异常 2型糖尿病 血脂 异常 出现凝 血倾向 引起糖尿病心血管并发症的危险 因素 糖尿病 高血压 血脂异常 微量白蛋白尿 微量白蛋白微量白蛋白尿与尿与心血管病变心血管病变的的相关关系相关关系 高血压 内皮细胞损伤 血脂异常 葡萄糖耐量异常 微量白蛋白尿 Lp(a) PAI-1 形成动脉粥样硬化性病变的危险性升高 遗传因素 Na+/H+ 泵活性(高血压) 血管基底膜更新异常 胰岛素抵抗 脂肪代谢异常 环境因素 宫内或者儿童期早期营养不良 肥胖 易感因素 糖尿病心血管病变的流行病学特 点 糖尿病患者的冠心病死亡率比非糖尿病 者高2-4倍 脑血管病变是导致糖尿病患者死亡的第 二位原因 糖尿病患者发生间歇性跛足的危险是非 糖尿病者的2-3倍 糖尿病心血管并发症的临床表现 (1) 糖尿病心肌病变：糖尿病可以影响患者 的心肌功能，出现糖尿病心肌病变，表现 为心力衰竭，或者无症状的左心室收缩功 能异常。组织学改变为：心肌微血管狭窄 以及间质纤维化。在细胞水平表现为：钙 离子通道及脂肪酸代谢异常，导致心肌细 胞的肥大以及心肌纤维化。 糖尿病心血管并发症的临床表现 (2) 糖尿病大血管病变：糖尿病患者心血管 病变的临床表现与非糖尿病者一致，心绞 痛、心肌梗塞以及心力衰竭在糖尿病患者 中更为常见。糖尿病患者在发生脑中风后 ，死亡率及致残率较高。下肢动脉病变可 以使患者出现典型的间歇性跛行的症状。 糖尿病大血管病变的治疗 心肌梗塞：糖尿病患者心肌梗塞的治疗方 法与非糖尿病者一致。通过胰岛素治疗， 将糖尿病患者血糖控制在7-10mmol/L，可 以显著降低患者心梗后的死亡率。 心力衰竭：糖尿病患者心力衰竭的治疗与 非糖尿病者一致，主要是使用利尿剂及血 管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)治疗。如果 患者使用低剂量髓袢利尿剂不能取得良好 的效果，应建议尽早使用ACEI。 糖尿病与脑血管病变 DM脑血管病的流行病学 发生率在女性更明显 缺血性中风危险性3.8倍 东方人比西方人脑血管病更突出 DM脑血管病的临床特征 缺血性病变 出血性 无症状脑梗塞突出 易发生再发脑梗塞 与大脑功能障碍关系 糖尿病血管病变的 防治特点 强调代谢状态的全面控制、达标 生活方式的干预 饮食 运动 体重BMI25 戒烟 饮食治疗 1型 合适的总热量、食物成分、规则的餐 饮安排基础上，配合胰岛素治疗，控制高血糖 、防止低血糖 2型 肥胖或超重患者，饮食治疗有利于减 轻体重，改善高血糖、脂代谢紊乱和高血压， 减少降糖药物剂量 （一） 制订总热量 理想体重(kg)=身高(cm)-105 休息时 2530kcal/(kgd) 轻体力劳动 3035 kcal/(kgd) 中度体力劳动 3540kcal/(kgd) 重体力劳动 40kcal/(kgd)以上 （二）蛋白质 不超过总热量的15%，至少1/3来自动物蛋白质 成人 0.81.2g/(kgd) 儿童、孕妇、乳母、营养不良、伴消耗性疾病 者 1.52g/(kgd) 伴糖尿病肾病肾功能正常者 0.8g/(kgd) 血BUN升高者 0.6g/(kgd) （三）碳水化合物 约占总热量的50%60% （四）脂肪 约占总热量的30%，0.61.0g/(kgd) 饱和脂肪、多价不饱和脂肪与单价 不饱和脂肪三者的比例为1：1：1 （五）其他 纤维素、微量元素、食盐 5.2mmol/L 降脂药 胆固醇6.5mmol/L 降脂药 了解治疗效果，调整药物剂量 了解用药安全性及副作用 甘5.0mmol/L 纤维素 有时使用鱼油 联合治疗 甘油2.3-5mmol/L 他汀类降脂药 纤维素 甘油2-3mmol/L 他汀类降脂药 低剂量树脂 有时使用纤维素 甘5.0mmol/L 纤维素 使用鱼油？ 联合治疗？ 3-5mmol/L 他汀类降脂药 纤维素 如果血脂水平可以接受： 胆固醇1.1mmol/L 可接受 糖尿病合并心血管疾病的护理: 1、营养饮食控制糖尿病最基本和最重要的手段之一是饮 食治疗, 其目的是减轻细胞的负担, 有利于血糖控制, 改善胰 岛素抵抗, 维持合理的体重, 达到理想的血脂水平, 降低高血 压。糖尿病合并心血管疾病的饮食原则: 食清淡、易消化、 低碳水化合物、低脂、低盐、高维生素、高纤维素的食物, 宜 定时定 量, 少食多餐, 忌甜食、饱食、烟酒及刺激性食物, 另外进餐 时 间与降糖药物时间相配合。 2、规律运动 运动在2 型糖尿病治疗中占有重要地位。糖尿 病患者运动达到一定负荷时能增加胰岛素敏感性, 降低血糖 、 血脂、血压, 冠心病患者应长期适量有规律的有氧运动, 有助 于减轻体重、改善心肺功能、改善血液高凝状态, 减少血栓 形 成, 对心血管并发症的预防有积极作用。糖尿病合并心血管 病 变的患者易选择低强度短时间的有氧运动, 运动量应以不出 现临床症状及运动后心电图无明显恶化改变为度。对于心电 图明显不正常或因运动后出现症状者应卧床休息, 待病情好 转稳定后再恢复运动。最佳运动时间为从吃第一口饭开始计 算, 餐后1 h 开始运动, 三餐后均需运动。运动时随身携带急 救卡及饼干。注射胰岛素的患者, 应选择腹部为注射部位, 不 要注射在大腿上肢活动较剧烈的部位。 3、血糖监测 血糖监测是糖尿病管理的重要组成部分。血糖 监测的结果可反映饮食控制, 运动治疗和药物治疗的效果, 并 指导治疗方案的调整。注射胰岛素和口服胰岛素促泌剂患 者每日监测血糖1 次4 次。因血糖控制差, 合并冠心病等并 发症而住院治疗患者应适当增加监测频次。有效控制血糖可 延缓血管及大血管并发症的发生, 保护缺血性心肌功能。糖 化 血红蛋白反映了采血前2 个月3 个月血糖平均水平, 其增 高具有诱发和促进动脉粥样硬化作用。因此, 对糖尿病合并 心 血管疾病患者加强血糖监测, 及早有效控制血糖, 限制糖化血 红蛋白生成, 有利于限制糖尿病患者动脉粥样硬化的发展, 并 能及时发现低血糖, 从而防止心肌梗死发生。 4 、用药指导糖尿病合并心血管疾病的常用药物有: 抗凝、 降脂、降压、降糖、扩血管、抗心律失常药。 4.1 严格控制血压常用的药物为血管紧张素转换酶抑制 剂及长效钙拮抗剂, 这两种药物除降压之外还有改善胰岛素 敏感性的作用, 对于伴体液潴留或心衰的患者可同时服用小 剂量利尿剂, 嘱患者必须遵医嘱用药, 不可根据自己的感觉随 意增减或停药。 4.2 强化血糖控制选用具有胰岛素增敏效果的二甲双胍、 - 糖酐酶抑制剂, 以及磺脲类、非磺脲类及胰岛素。护士应 让患者了解各种药物的不良反应及作用特点, 使之能按照正 确时间服用不同降糖药。对于应用胰岛素治疗的患者, 应指导 其掌握注射胰岛素的方法及相关注意事项, 教会患者注射后 出现低血糖的处理措施并做好记录。 5 病情观察及护理 5.1 合并冠心病心肌梗死的护理嘱患者起居动作要缓慢, 防止出现体位性低血压。保持大便通畅, 避免用力排便。由于 患者往往表现为无疼性心绞痛, 护士应加强巡视, 尤以夜间为 甚, 如发现有梗死现象, 立即舌下含化硝酸甘油, 并建立静脉 通道、吸氧, 遵医嘱用药。此外应随时观察患者有无胃部不适、 恶心呕吐、食欲下降、呼吸困难、冷汗、颈痛、牙痛等, 一旦出现 上述症状, 应及时做心电图, 若有心肌缺血, 应配合医生及时 处理。 5.2 低血糖反应及护理根据使用RI 和降