新建慢性胰腺炎课件

慢性胰腺炎诊治 张初民 慢性胰腺炎( chronicpancreatitis, CP) l慢性胰腺炎( chronicpancreatitis, CP)是指由于 各种不同病因引起胰腺组织和功能的持续性 损害, 其病理特征为胰腺纤维化 l临床以反复发作的上腹疼痛, 胰腺外分泌功能 不全为主要症状, 可并有胰腺内分泌功能不全 、 胰腺实质钙化、 胰管结石、 胰腺假性囊肿 形成 l国内缺乏流行病学统计资料 一、 CP 病因 l(一)常见病因 酗酒与 CP 关系密切。 资料表明我国与西方国 家不同, 胆道系统疾病可能是其病因之一 l(二)其他病因 高脂血症、 遗传因素、 自身免疫性疾病、 胰 腺先天性异常(如胰腺分裂症、 囊性纤维化等) 和甲状旁腺功能亢进等 l有 10%30%的 CP 病因不能明确, 称特发性 CP 二、 CP 的诊断 l(一)临床表现 临床症状仍是诊断 CP 的重要依据 轻度 CP 无明显特异性临床表现 二、 CP 的诊断 (一)临床表现 中、 重度 CP 临床表现包括: 腹痛、 腹胀、 黄疸等 腹痛是 CP 的主要临床症状, 初为间歇性后转为持续 性, 多位于上腹部, 可放射至背部或两肋部 腹痛常因饮酒、 饱食、 高脂肪餐或劳累而诱发 消化吸收不良、 脂肪泻、 体重减轻等症状 并发症可有: 糖尿病、 胰腺假性囊肿、 腹水、 胰 瘘、 消化道梗阻及胰源性门脉高压症等 二、 CP 的诊断 (二)体征 l可有轻度压痛。当并发巨大假性囊肿时 可扪及包块 l当胰头显著纤维化或假性囊肿压迫胆总 管下段, 可出现黄疸 l由于消化吸收功能障碍导致消瘦, 亦可出 现与并发症有关的体征 二、 CP 的诊断 l(三) CP 的影像学诊断 l1. 腹部 X 线片可有胰腺钙化 二、 CP 的诊断 l2. 腹部 B 超: 根据胰腺形态与回声及胰管 变化可作为CP 的初筛检查, 但诊断的敏 感性不高 l3. 内镜超声( EUS) : 对 CP 的诊断优于腹 部 B 超, 诊断敏感性达 80%。声像图表现 主要有胰实质回声增强、 主胰管狭窄或 不规则扩张及分支胰管扩张、 胰管结石 、 假性囊肿等 慢性胰腺炎，胰管扩张伴结石 二、 CP 的诊断 l4. CT/MRI 检查: CT 显示胰腺增大或缩小 、 轮廓不规则、胰腺钙化、胰管不规则 扩张或胰周胰腺假性囊肿等改变 lMRI 对 CP 的诊断价值与 CT 相似, 但对 钙化和结石逊于CT 胰腺体 积缩小 胰腺 胃 脾 左肾 肝右 叶 肝左 叶 下腔 静脉 腹主 动脉 慢性胰腺炎CT增强 扫描示：胰管扩张 胰腺 扩张 胰管 胃 胆囊 增大 肝 右肾 右肾 静脉 腹主 动脉 左肾 左肾 静脉 脾 二、 CP 的诊断 5. 胰胆管影像学检查: 是诊断 CP 的重要依据 l 轻度 CP:胰管侧支扩张/阻塞(超过 3 个) , 主胰 管正常 l中度 CP: 主胰管狭窄及扩张 l重度 CP: 主胰管阻塞, 狭窄, 钙化, 有假性囊肿 形成 l胰胆管影像学检查主要方法有: 内镜逆行胰胆 管造影术( ERCP)和磁共振胰胆管成像术 (MRCP) 二、 CP 的诊断 l(四)实验室检查 l1. 急性发作期可见血清淀粉酶升高, 如合并胸 、 腹水, 其胸、 腹水中的淀粉酶含量往往明显 升高 l血糖测定及糖耐量试验可反映胰腺内分泌功能 lCP 也可出现血清 CA19 9 增高, 但升高幅度一 般较小, 如明显升高, 应警惕合并胰腺癌的可能 二、 CP 的诊断 l2. 胰腺外分泌功能试验 l胰腺外分泌功能检查理论上是诊断 CP 的重要依 据, 但目前国内外开展的各种试验敏感性较差, 仅 在中、 重度 CP 才有变化, 因而临床价值有限, 仅 有胰腺外分泌功能改变, 不能诊断为 CP。有条件 的单位应尽可能开展此项工作并寻找更为敏感、 特异的胰腺外分泌功能检查方法 二、 CP 的诊断 (五) CP 的病理变化:CP 的病理改变 (1).早期可见散在的灶状脂肪坏死, 小叶及导管周围纤 维化, 胰管分支内有蛋白栓及结石形成 (2).在进展期, 胰管可有狭窄、 扩张改变, 主胰管内可 见嗜酸性蛋白栓和结石。导管上皮萎缩、 化生乃至消 失, 并可见大小不等的囊肿 形成, 甚至出现小脓肿 (3).随着纤维化的发展, 可累及小叶周围并将实质小叶 分割成不规则结节状, 而被纤维组织包裹的胰岛体积和 数量甚至会有所增加, 偶尔会见到残留导管细胞芽生所 形成的类似于胚胎发生时的胰岛细胞样组织, 类似于肝 硬化时假小叶的形成 (4).晚期, 病变累及胰腺内分泌组织, 导致大部分内分泌 细胞减少, 少数细胞如 A 细胞和 PP 细胞相对增生, 随 着病变的进一步发展, 多数胰岛消失, 少数病例胰岛细 胞显著增生, 呈条索状和丛状 二、 CP 的诊断 l胰腺标本的获取: l手术活检是最理想的标本, 但通常难以获 得 l经超声(腹部、 EUS)或 CT 引导下的穿刺 活检是最常用的方法 二、 CP 的诊断 l三、 CP 的诊断标准 l在排除胰腺癌的基础上, 建议将下述 4 项作为 CP 的主 要诊断依据: 典型的临床表现(腹痛、 胰腺外分泌功能不全症状) ; l病理学检查 l影像学上有 CP 的胰胆改变征象 l实验室检查有胰腺外分泌功能不全依据 l为诊断所必须,阳性可确诊, +可基本确诊, +为疑似患者 四、 CP 诊断流程 三.治疗 l五、 CP 处理原则 lCP 以控制症状、 改善胰腺功能和治 疗并发症为重点, l如病因明确, 应进行病因治疗 三.治疗 l(一)一般治疗 lCP 患者须绝对戒酒、 避免暴饮暴食 l发作期间应严格限制脂肪摄入 l必要时可给予肠外或肠内营养治疗 l对长期脂肪泻患者, 应注意补充脂溶性维 生素及维生素 B12、 叶酸, 适当补充各种 微量元素 三.治疗 l(二)内科治疗 l1. 急性发作期的治疗 l临床表现与急性胰腺炎类似, 其治疗亦与 急性胰腺炎大致相同 三.治疗 l2. 胰腺外分泌功能不全的治疗: 对于胰腺外分泌功能不全所致腹泻, 主要应用外源性 胰酶制剂替代治疗并辅助饮食疗法 l此外胰酶制剂对缓解胰性疼痛也具有重要的作用。应 选用含高活性脂肪酶的超微粒胰酶胶囊, 低活性的胰酶 制剂对治疗胰腺外分泌功能不全疗效差 l同时可给予质子泵抑制剂、 H2 受体拮抗剂等抑酸药, 以增强胰酶制剂的疗效, 并加强止痛效果 l患者应限制脂肪摄入并提供高蛋白饮食, 脂肪摄入量限 制在总热量的 20% 50%, 一般不超过 50 75 g/d。严 重脂肪泻患者可静脉给予中长链三酰甘油(MCT/LCT) 三.治疗 l3. 伴糖尿病的患者 l按糖尿病处理原则处理 三.治疗 l4. 疼痛的治疗: l一般治疗: 对轻症患者, 多数情况下戒酒、 控制饮食 便可使疼痛减轻或暂时缓解 l止痛药物: 使用抗胆碱能药物对轻者可能达到止痛效 果, 疼痛严重者可用麻醉镇痛药 l抑制胰酶分泌: 胰酶制剂替代治疗能缓解或减轻腹痛, 生长抑素及其类似物、 H2 受体拮抗剂或质子泵抑制剂 对减轻腹痛有一定疗效 l抗氧化剂: 对于酒精性 CP 患者, 应用抗氧化剂(如维生 素 A、 C、 E、 硒、 甲硫氨酸)后可缓解疼痛 l对于疼痛顽固剧烈, 药物治疗无效者, 可在 CT、 EUS 诱导下作腹腔神经丛阻滞治疗, 对并有胰管狭窄、 胰管 结石,可在内镜下作相应治疗 l如上述方法无效时, 应考虑手术治疗 三.治疗 l(三)内镜治疗 lCP 的内镜治疗主要用于胰管减压, 缓解 胰性疼痛, 提高生活质量 l有胰管结石者, 可切开取石 l并发胰腺假性囊肿者可作内镜下引流术 或胰管支架置入术 三.治疗 l(四)外科治疗 l手术治疗分为急诊手术和择期手术 l1. 急诊手术适应证: 假性囊肿出现并发症 时, 如感染、 破裂及出血 三.治疗 l2. 择期手术适应证: