第28章 抗心绞痛药2011 ppt课件

抗心绞痛药 Antianginal Drugs 第二十八章第二十八章 第一节第一节 心绞痛概述心绞痛概述 心绞痛（angina pectoris） 是冠状动脉粥样硬化性心脏 病（冠心病）的常见症状， 由心肌急剧的，暂时性缺血 和缺氧所引起。 Oxygen Supply = Oxygen Demand Coronary Blood Flow Oxygen Supply Oxygen Demand Systolic BP LV Volume Contractility Heart Rate LV Wall Tension Arrhythmias Ischemia LV Dysfunction Chest Pain 无氧代谢产物乳酸、丙酮酸、 组胺、k+等聚积，刺激神经 末梢 分类：分类： 劳累性心绞痛劳累性心绞痛 (angina of effort)(angina of effort) 稳定型稳定型（stable angina pectoris） 初发型初发型（recent onset angina pectoris） 恶化型恶化型（accelerated angina pectoris） 自发性心绞痛自发性心绞痛 ( (安静状态安静状态) ) 卧位型卧位型（ angina decubitus）（休息或熟睡时发生) 变异型变异型（Prinzmetals variant angina pectoris） （冠脉痉挛所诱发） 中间综合征中间综合征（acute coronary insufficiency） (急性冠状动脉功能不全） 梗死后心绞痛梗死后心绞痛（postinfarction angina pectoris） 混合性心绞痛混合性心绞痛 初发型、初发型、 恶化型、自发性心绞痛恶化型、自发性心绞痛不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛 v 硝酸酯类及亚硝酸酯类 v 受体阻断药 v 钙拮抗药 v 其它抗心绞痛药 抗抗 心心 绞绞 痛痛 药物的种类药物的种类 第二节第二节 硝酸酯类硝酸酯类 本类药物多数是硝酸酯，个别是亚硝酸酯，本类药物多数是硝酸酯，个别是亚硝酸酯， 其中硝酸甘油最为常用，另有硝酸异山梨其中硝酸甘油最为常用，另有硝酸异山梨 酯（消心痛）、戊四硝酯等。酯（消心痛）、戊四硝酯等。 2 CH2 CH ONO2 ONO2 ONO2 Nitroglycerin 硝酸甘油 CH 【药动学药动学】口服易吸收,但肝脏首过效应强，F 8%; 舌下含服吸收迅速，1-2 min起效，维持 20-30 min,T1/2 3 min;皮肤给药。 硝酸甘油（硝酸甘油（nitroglycerin,NTGnitroglycerin,NTG） 【药理作用药理作用】 基本作用是基本作用是松弛平滑肌松弛平滑肌, ,血管平滑肌最显著，尤其血管平滑肌最显著，尤其 对对静脉静脉和冠脉作用明显。和冠脉作用明显。 1. 降低心肌耗氧量 u静脉扩张 回心血量 前负荷 心室容积 心室壁张力 心肌耗氧量 u动脉扩张 心脏射血阻力 心肌耗氧量 抗心绞痛原理 2. 2.扩张冠脉较大输送血管，促进侧枝血管开放扩张冠脉较大输送血管，促进侧枝血管开放 3. 降低左室充盈压，增加心内膜血供 u心内膜下血流易受心室壁肌张力及室内压力的影 响。 u扩张静脉，减少回心血量，降低心室内压； u扩张动脉，降低心脏射血阻力，从而降低左室内 压和室壁张力，有利于血液从心外膜流向心内膜缺 血区。 心外膜 心肌 * 心内膜 心室腔 压力 张力 张力张力 压力压力 4. 保护缺血的心肌细胞，减轻缺血损伤 u促进NO、PGI2、降钙素基因相关肽的生成和释放 ，保护心肌； u增强缺血心肌的电稳定性，提高室颤阈，消除折 返，改善房室传导，减少并发症。 作用机制 Ca2+ MLCK- MLCK P 血管平滑肌舒张 cGMP依赖的PK EC中鸟苷酸环化酶（GC） cGMP R-ONOR-ONO 2 2 + RSH RSNO NO + RSH RSNO NO 【临床应用】 u防治各种类型的心绞痛 u急性心肌梗塞：减少耗氧量、 缩小梗塞面积 u心衰 降低心脏前后负荷 u急性呼吸衰竭及肺动脉高压 【不良反应】 u血管舒张所继发的短时面颊部皮肤发红 ；搏动性头痛, 心悸 u体位性低血压,晕厥及加重心绞痛发作 u超剂量：高铁血红蛋白症 u耐受性:连续用药产生耐受 SH耗竭 反复用药致血管平滑肌细胞内膜巯基耗竭。反复用药致血管平滑肌细胞内膜巯基耗竭。 血管张力下降以后，反射性兴奋交感神经。血管张力下降以后，反射性兴奋交感神经。 预防措施预防措施： 采用最小剂量及间歇给药方法采用最小剂量及间歇给药方法 补充含巯基的药物、联合用药补充含巯基的药物、联合用药 “舌下含服取坐位，既能预防也应急。剂量过大有舌下含服取坐位，既能预防也应急。剂量过大有 征兆，头痛心悸血压低。三片无效有问题，急性心征兆，头痛心悸血压低。三片无效有问题，急性心 梗要考虑。随身携带防不测，药物失效及时替梗要考虑。随身携带防不测，药物失效及时替” 硝酸异山梨酯和单硝酸异山梨酯硝酸异山梨酯和单硝酸异山梨酯 vv作用及机制与硝酸甘油相似。作用及机制与硝酸甘油相似。 vv作用较作用较弱弱，起效较，起效较慢慢，维持时间较，维持时间较长长。 vv经肝代谢后可得两个活性代谢产物，仍具经肝代谢后可得两个活性代谢产物，仍具 药理活性。药理活性。 vv剂量范围个体差异较大，不良反应较剂量范围个体差异较大，不良反应较多多。 vv主要口服用于心绞痛的预防及心梗后心衰主要口服用于心绞痛的预防及心梗后心衰 的长期治疗。的长期治疗。 1.1.降低心肌耗氧降低心肌耗氧 心收缩力减弱心收缩力减弱 心率减慢心率减慢 耗氧增加耗氧增加 射血时间延长射血时间延长 【抗心绞痛作用抗心绞痛作用】 第三节、第三节、肾上腺素受体阻断药肾上腺素受体阻断药 （- -） 1 1 -R-R 硝酸甘油硝酸甘油 血压下降血压下降 心室容积增大心室容积增大 耗氧下降耗氧下降 2. 改善心肌缺血区供血 u冠脉血管受体阻断后，受体相对占优势，使 非缺血区血管收缩，阻力增高，而对缺血区由 腺苷等代谢物引起的血管扩张无对抗作用，因 此，迫使血液从非缺血区流向已代偿性扩张的 缺血区。 u受体阻断药减慢心率，心舒张期相对延长，有 利用血液从心外膜区流向易缺血的心内膜区. u促进氧合血红蛋白结合氧的解离，增加组织供 氧。 3. 改善心肌代谢 u抑制脂肪分解酶的活性，减少心肌游离脂 肪酸含量； u改善心肌缺血区对葡萄糖的摄取和利用， 改善糖代谢，减少耗氧； 受体阻断药如普萘洛尔、吲哚洛尔、噻马洛尔及受体阻断药如普萘洛尔、吲哚洛尔、噻马洛尔及 选择性选择性 1 1 受体阻断药如阿替洛尔、美托洛尔、醋受体阻断药如阿替洛尔、美托洛尔、醋 丁洛尔等均可用于心绞痛，能使多数患者心绞痛发丁洛尔等均可用于心绞痛，能使多数患者心绞痛发 作次数减少、硝酸甘油用量减少。最常用的是普萘作次数减少、硝酸甘油用量减少。最常用的是普萘 洛尔（心得安）。洛尔（心得安）。 【临床应用临床应用】 （1） 劳累型心绞痛对兼患高血压或心律失常 者更为适用。 （2）自发型心绞痛。但不宜用于自发型心绞痛 中的变异型心绞痛，因冠脉上的受体被阻断后 ，受体占优势，易致冠状动脉收缩。 2.对心肌梗塞也有效，能缩小梗塞范围。 久用停药应逐渐减量 合用普萘洛尔和硝酸甘油可相互取长补短合用普萘洛尔和硝酸甘油可相互取长补短 两药对耗氧量的降低具有协同作用两药对耗氧量的降低具有协同作用 普萘洛尔可取消硝酸甘油所引起的反射性心率普萘洛尔可取消硝酸甘油所引起的反射性心率 加快加快 硝酸甘油可缩小普萘洛尔所扩大的心室容积硝酸甘油可缩小普萘洛尔所扩大的心室容积 可减少不良反应的发生，用量减少。可减少不良反应的发生，用量减少。 【药物药物】 verapamil, nifedipine diltiazem. 第四节第四节 钙拮抗药钙拮抗药 【抗心绞痛作用】 1.降低心肌耗氧量：抑制心肌收缩，减 慢心率；扩张外周血管，减轻心脏后负荷 2.舒张冠脉：扩张输送血管及小阻力血管； 增加侧枝循环 3.保护缺血心肌细胞：防止钙超载 4.抑制血小板积聚 缺血、缺氧缺血、缺氧 ATPATP耗竭耗竭 胞内胞内钙超载钙超载 激活激活钙钙依赖性依赖性E E 心肌膜结构改变心肌膜结构改变 细胞损伤细胞损伤 钙拮抗药钙拮抗药 （- -） 钙拮抗药钙拮抗药保护心肌保护心肌 【临床应用临床应用】 主要用于各种主要用于各种心绞痛（变异型）心绞痛（变异型） 有以下有以下特点特点： 变异性心绞痛疗效是最佳适应症，变异性心绞痛疗效是最佳适应症， 适用于心肌缺血伴有外周血管痉挛性疾病适用于心肌缺血伴有外周血管痉挛性疾病 更适合心肌缺血伴有支气管哮喘更适合心肌缺血伴有支气管哮喘 硝苯地平硝苯地平 l变异型心绞痛最有效，对稳定型心绞痛也有效 l与受体阻断药合用疗效好，尤其是合并高血压和 心