破解咳嗽迷宫诊治论坛课件

破解咳嗽迷宫 咳嗽诊治论坛 华华中科技大学同济济医院呼吸内科 刘辉辉国 咳嗽的流行病学 p咳嗽是呼吸系统疾病最常见的主诉之一 p在呼吸专科门诊，主诉咳嗽就诊者占80%以上 p美国，成年人咳嗽患病率：14%-23%,是就诊原因的 首位，每年治疗费用超过10亿美元；以慢性咳嗽为 主要症状来就诊者占呼吸内科门诊10%-38% p在英国，每天都有占全国人口10-15%的人发生咳嗽 p 剧烈咳嗽的压力、速度、能量 可引起多种生理及社会心理并 发症，包括生活质量下降 l胸内压上升至300mmHg l呼气流速达到28,000cm/s 或500公里/h(达声速的 85%) l产生胸内能量1-25焦耳（ 咳嗽晕厥） 慢性咳嗽严重影响患者生活质量 咳嗽晕厥 布什总统 “choked on a pretzel”事件 广州呼研所调研数据 p感到明显疲乏27% p明显感到尴尬难堪43% p长时间焦虑53% p延误学习、工作或其他计划 42% p严重影响睡眠 40% p患者有明显厌烦情绪53% p女性患者因咳嗽诱发尿失禁48% 咳 嗽 反 射 刺激 咳嗽受体 RARs SARs C-fibres 迷走神经 咳嗽中枢 运动神经 呼吸肌 咳嗽 Reynolds SM, et al. Trends in pharmacological sciences.2004;25(11):569-76. 咳嗽产生的原因与机制 咳嗽中枢 （延髓） 咳嗽的认识需要澄清 咳嗽=呼吸系统疾病（气管 、支气管炎） 疗效差：多种抗生素治疗 无效 费用高：无效的治疗，无 益于病人 长期困惑着临床医师 涉及不同解剖部位 (多系统):鼻,气管,肺 ,胃, 食道 分属不同专科: 呼吸、感染、变态反应 科、消化、心脏、耳鼻喉科 存在各种原因：感染, 炎症 , 过敏, 反 流 治疗：多方面(途径) 各科专家均难于有足够的经验来完整 的评估和治疗咳嗽, 需要一个科学规范 的诊治指导 传统认识新认识 咳嗽诊治规范研究历程 l1977：引入咳嗽系统诊断程序的概念，咳嗽的研究走进现代水平 神经解剖学诊断方法 强调肺外病因的重要性 l1998：以循证医学为基础的美国咳嗽诊治指南首次公布 lCHEST 1998; 114, Supplement: 133S-181S l2004：欧洲咳嗽指南 Eur Respir J 2004 l经验治疗和实验室检查平行考虑 l2005：日本咳嗽指南 日本呼吸器学会 l指出日本和西方国家咳嗽病因的差异，强调特异性治疗方案 咳嗽诊治规范研究历程 l2005：中国首部咳嗽指南出台 l中华结核和呼吸杂志 ,2005,28:738-744 简明扼要, 突出重点，符合国情, 雅俗共赏，指导临床 l2006：美国临床咳嗽诊治实用指南修订版 lCHEST 2006；129, Supplement -在保留系统诊断程序和肺外病因重要性的基础上更注重循 证评价的精确性 咳嗽的分类（按照病程） 3周3-8周 8周 急性咳嗽 亚急性咳嗽慢性咳嗽 国内外通常按照咳嗽的持续时间将咳嗽分为3类： 合理的分类，有助于明确病因 初诊 患者主要因咳嗽，伴有或不 伴咳痰、发热等症状求医 临床评估 咳嗽已持续多 长时间？ 咳嗽时间0.05 * * * * + + 95% 84% 98% 阿斯美有效缩短病程45天 # #与A、B组比较p8周（美国指南2:2006） 2003年日本指南 持续8周以上 2004年欧洲指南 8周 慢性咳嗽病因分布 咳嗽病因 病因分布（%） 嗜酸细胞性支气管炎 22%（51例） 鼻炎/鼻窦炎( PNDS) 17%（39例） 咳嗽变异型哮喘（CVA） 14%（31例） 变应性咳嗽（AC） 12%（28例） 胃食管反流 12%（27例） 慢性咽炎 8%（18例） 感冒后咳嗽 5%（11例） 慢性支气管炎 4%（10例） 支气管扩张症 1%（ 2例） 左心衰竭 0.5%（ 1例） 肺间质纤维化 0.5%（ 1例） 病因未明 4% （9例） 广州呼研所2004 慢性咳嗽病因诊断程序* 询问病史 体格检查 是否服用ACEI X线胸片 无效针对性治疗 选择性检查 明确诊断 鼻窦片 鼻咽镜 食道pH值 纤支镜 CT SPT IgE PNDsGER其 它 无 效特异性治疗有 效 通气功能+激发试验，诱导痰检查 PNDsCVA可疑诊断EB AC 其 它 中国咳嗽指南“咳嗽诊断与治疗指南（草案）” 停用ACET 是 否 无明显病变 有 效 慢性咳嗽病因诊断程序 p重视病史，包括耳鼻喉和消化系统检查 p检查由简单到复杂，先常见病，后少见病 p根据治疗反应确定咳嗽病因 p治疗无效时再选择有关检查 辅助检查和 治疗 提示一种 咳嗽病因 询问病史 体格检查 X线胸片 吸烟 服用ACEI 戒烟 停药 上气道咳嗽综合征（UACS） 经验治疗 哮喘 相关辅助检查（肺功能，支气管舒张试验可 逆性，支气管激发试验）或经验治疗 非哮喘性嗜酸粒细胞性支气管炎（NAEB） 相关辅助检查（痰嗜酸粒细胞检测）或经验 治疗 胃食管反流病（GERD） 经验治疗 初始治疗见下图 慢性咳嗽 首选治疗 效果不佳 无 效 首选治疗 效果不佳 见下页 慢性咳嗽处理流程图，详见ACCP咳嗽循证指南 选择性检查 l24h食管pH值监测 l内窥镜或透视吞咽评价 l食道钡餐 l鼻窦影像学检查 lHRCT l支气管镜 l超声心动图 l环境评价 l考虑其他少见病因（参见第26节） 常规关注事项 针对每一项诊断的首选治疗 检查依从性 针对所有可能性病因的部分有效 治疗 初始治疗 UACSA/D 哮喘ICS, BD,LTRA NAEBICS GERDPPI, 饮食/生活方式 具体治疗方法参见相关章节推荐内 容 慢性咳嗽处理流程图，详见ACCP咳嗽循证指南 询问病史 体格检查 停用ACEI，换其他药物 ；3个月内复诊 X线胸片 肺功能+可逆性试验（医院） 家庭PEF检测 停止治疗 根据治疗指南处理 咳嗽严重咳嗽持续 经验性检 测或治疗 咳嗽持续咳嗽缓解 诊断性检测/经验性治疗 再次介入治疗， 保证依从性，最 大剂量并且考虑 其他的诊断 回顾 咳嗽持续咳嗽缓解 按一下顺序进行诊断性检测： 1、PNDS 2、哮喘-如果激发试验阳性，诱导痰检查 3、GORD 回顾 部分缓解 没有缓解 完全缓解 其他研究 是否服用 ACEI？ 是否有明显的 肺部病变？ 当前是否有针 对咳嗽的治疗？ 病人是否有综合症状 提示PNDS或GORD？ 是 否 是 否 是 否 否 是 慢性咳嗽诊治流程图 欧洲咳嗽指南Morice AH ERJ 2004,24(3): 481 小小咳嗽，如入迷宫 p