类风湿关节炎诊断治疗进展课件

类风湿关节炎诊断治疗进展 关节节受累 （0-5） 评评分6 提示 “明确RA” 1 个中等关节节0 2-10个中等关节节1 1-3个小关节节2 4-10个小关节节3 10个关节节（至少一个小关节节炎)5 血清学（0-3） RF 或ACPA无一项项阳性0 至少一项项低滴度2 至少一项项高滴度阳性3 滑膜炎的持续时间续时间 （0-1） 6周0 6周1 急性期反应应物（0-1） CRP 或ESR无一阳性0 CRP或ESR异常1 RA是破坏性的 梭形肿胀 天鹅颈样畸形 尺侧偏斜 峰谷畸形 RA诊断标准历程 1987年ACR标准 n262个病人以及相等的对照组 n募集 q9个次级委员会 q32个其他风湿病专家 q美国大学及私人从业者 nRA/其他疾病平均病情7.7年 对照组组成 1987年RA分类标准 标准 1晨僵 2关节炎3个关节区域 3手关节炎 4对称性关节炎 5类风湿结节 6血清类风湿因子 7放射学改变 这个标准有用吗？ ACR标准与早期关节炎 n1995-1997 n法国Brittany的7个医院 n对新发炎症性关节炎 n6个月间隔的评价 n前瞻性应用标准 n“金标准”是最后一次五名专家委员会的诊断 病人满足标准：第一次就诊 什么是RA？ n一种有高度危险成为持续性或破坏（侵蚀）性 的一种疾病？ 什么时候早期滑膜炎成为RA？ n数据来自NOAR n178个女性，82男性 n5年累积，所有病人满足标准 n？什么时候RA可分类？ 什么时候早期滑膜炎成为RA？ 为什么要变？ 治疗药物时间顺序表 抗CCP抗体：Anti-citrullinated protein antibody 我们的目的是什么？ n识别早期的类风湿关节炎，并阻断向满足1987 标准方向发表。 RA标准应该是 n识别有发展成慢性或关节破坏危险的个体。 如何形成如此标准 n收集新发病例 n收集具体临床和实验检查数据 n追踪病人，以发现哪些病人更易呈恶性 n形成新的诊断尺度 如何形成如此标准 n收集新发病例 n收集具体临床和实验检查数据 n追踪病人，以发现哪些病人更易呈恶性 n形成新的诊断尺度 n但问题是我们治疗了病人，所以我们不知道谁 会更易呈恶性发展 二选一：医生意见 二选一：医生的行动 早期炎症性关节炎 n目标是识别我们应该治疗（使用DMARDs）的 早期炎症性关节炎病人，以阻止其发展成慢性 或关节损害。 ACR/EULAR 2009 标准 n识别应该应用DMARD治疗的有发展成持续炎 症性或侵蚀性关节炎的病人 Phase 2 目标 n获得医师关于 发展成考虑为RA的持续性炎症 或侵蚀性关节炎的可能性 的专家共识 病例 n标准的数据收集 n每一参与者提交3-5个病例 n真实未分化炎症性关节炎病人 n症状发作在12个月内 n描述RA诊断及排除重要因素 n高到低的发展成RA的可能性 n5点Likert 评分 从1 “非常低可能性”至 5 “非常 高可能性 变量位次的循证讨论 n识别关键的阳性与阴性因素，这些因素被认为 决定这些病人可能会发展成RA n对每一重要因素，定义其增加发展成RA的范 畴 强制性要求 n至少一个关节滑膜炎（临床或由超声/MR确定 ） n症状或体征不能由另外一种诊断来解释 （未分化炎症性关节炎） 标准认定 n血清学（ACPA+RF） n关节受累的形式和程度 n滑膜炎的持续时间 n急性期反应物 血清学（ACPA+RF） nACPA检测还不能广泛开展 q无统一的标准 qPhase 1 及文献复习发现，ACPA和PF有相同的预 测价测，显示相同的剂量效应 关节受累的形式和程度 n强制要求至少一个关节滑膜炎 n受累关节：数目和分布 q包括压痛和肿胀关节数 q就诊时的关节评估 q由于考虑到与OA的重叠的可能性，所以DIP,1st CMC, 1st MTP不包括在内，但1st IP包括在内 滑膜炎持续时间 n滑膜炎的持续性与预后有关 q多数病人有超过8周的症状 n目标是更早期的转诊及诊断 q所以标准必须非常早期的疾病 侵蚀的考虑 n炎症性关节炎个体，如有典型的RA侵蚀症据 应认为有RA n建议 q满足二个强制性要求（至少一个关节滑膜炎+临床 表现不能更好地被其它诊断所解释）和 q有典型RA侵蚀表现应认为有RA 血清学 低和高滴度的定义 n缺乏标准化 n正常：ULN（upper limit normal) n低滴度阳性：1和3UNL n高滴度阳性： 3UNL 急性期反应物（Acute phase reactants,APRs） 正常/异常 定义 n应基于当地实验室数值来定义异常 n病人至少应作一种血清学检测和一种APRs 关节受累的种类 -对称的角色 n4个小关节受累，“对称性受累”与“非对称性受 累”有相同的权重 nPhase 1 对称性不重要 n合关两种分类 滑膜炎的持续时间 n简化为： q6周与6周 名词 n关节受累 q包括评估时的压痛与肿胀 q DIPs,1st CMC, 1st MTP不包括在内，但1st IP包括 在内 q小关节：MCPs, PIPs、 MTP2-5, 1st IP和腕关节 q中关节：肩关节，肘关节，髋关节、膝关节和踝关 节 n滑膜炎持续时间 q关节评估时临床受累的关节，病人自我报告的滑膜 炎的症状和体征（疼痛、肿胀和压痛） 关节节受累 （0-5）评评分6提示 “明确RA”1 个中等关节节0 2-10个中等关节节1 1-3个小关节节2 4-10个小关节节3 10个关节节（至少一个小关节节炎5 血清学（0-3） RF 或ACPA无一项项阳性0 至少一项项低滴度2 至少一项项高滴度阳性3 滑膜炎的持续时间续时间 （0-1） 6周0 6周1 急性期反应应物（0-1） CRP 或ESR无一阳性0 CRP或ESR异常1 1987年RA分类标准，无用了？ 标准 1晨僵 2关节炎3个关节区域 3手关节炎 4对称性关节炎 5类风湿结节 6血清类风湿因子 7放射学改变 RA临床及影像学评价指标 n疾病活动性评分 qDAS评分系统 n功能状态评分 qStanford Health Assessment Questionnaire (HAQ) n影像学评分 qSharp评分系统 治疗 nEULAR2009年会上公布了EULAR首个RA治 疗指南。 q欧洲抗风湿联盟（EULAR）2009年提出了类风湿 关节炎的治疗策略，即目标治疗（treat-to-target） ，其优点是充分考虑到了科学性和经济性，并参考 了治疗经验，强调个体化，提出了激素在RA治疗 中的地位，并涉及到减药和停药问题。 建议1 （治疗开始） Recommendation 1(treatment start): n一旦类风湿诊断成立，则开始以病情改善药物 （DMARD）治疗 n Therapy with synthetic DMARDSs should be started as soon as the diagnosis of RA is made. Recommendation 2(treat-to-target): n每位患者的治疗目标是尽快使病情缓解或低度 病情活动，只要目标未达到，则应频繁调整治 疗并密切监测 nTreatment should be aimed at reaching a target of remission or low disease activity as soon as possible in every patient; as log as the target has not been reached ,adjustment of the treatment should be done by frequent” and strict monitoring 什么是“目标治疗” n以降低RA疾病活动度达到临床缓解为目标的 更加个性化的治疗策略。 n它强调早期强化治疗、严格控制（tight control ，包括1-3个月1次的密切随访，根据病情活动 度调整治疗方案，直到临床缓解）、精确的疾 病活动评价体系和个体化治疗。 什么是“目标治疗” n治疗目标是临床缓解或低度活动，主要是DAS282.6 -3.2。 n例如，某患者诊断为RA，早期用MTX 7.5-25mg/w加 激素或联合羟氯喹/柳氮磺吡啶，每1-3个月随访1次， 判断是否达标（每次随访改善20%以上，6-12个月内 达到DAS441.6,DAS2.4 CDAI2.8等）， q如果达到了，则继续治疗，维持缓解6个月以上，并可逐渐 减药； q如果不能达标，则调整方案，使用DMARD加肿瘤坏死因子 抑制剂或IL-6拮抗剂，也可使用另一种DMARD加激素。 建议3(第一个DMARD) n对于活动性RA，MTX应作为初始治疗方案中 的一种药物 nMTX should be part of the first treatment strategy in patient with active RA. 说明 nMTX是治疗RA的核心药物，小剂量（7.5- 20mg/w）是长期最有效和安全的药物， n大剂量(20-30mg/w)有细胞毒等其他副作用， 根据个体差异决定是否使用大剂量，甚至初始 治疗可单用MTX，应快速加量（5mg/w），而 慢速减量（2.5mg/w），推荐合并用叶酸可明 显减少胃肠道副作用。 推荐4 (其他可替代的1线DMARD n如果MTX有禁忌症或有毒性，应考虑如下DMARD作为最先治疗策 略的组成部分: q柳氮磺吡啶 q来氟米特 q注射金 In case of MTX contraindications(or intolerance), the following DMARDs should be considered as part of the (first) treatment strategy: sulfasalazine,leflunomide and injectable gold 推荐5 （单用与联用比较） Recommendation 5(Mona vs combi): n对未使用DMARD的患者，首先应予传统 DMARD单药而非几种DMARD联合治疗。 nIn DMARD-nave patients, synthetic DMARD monotherapy rather than combination therapy with other synthetic DMARDs may be applied. 推荐6（激素） Recommendation 6(glucocorticoids): n在初始治疗中，糖皮质激素可短期与DMARD联合用 于诱导缓解，但应避免10 mg/d以上剂量长期使用。 n Glucocorticoids can be useful as initial short term therapy in combination with synthetic DMARDs n说明：大剂量激素（40-60mg/d）可作为诱导缓解，避免 长期用超过10mg/d以上的激素，小剂量（5mg/d）长期 维持有争议，需预防骨疏松，不引起高血压和糖尿病等。 建议7（生物制剂 1） Recommendation 7(Biologicals 1): n如果用一线DMARD策略治疗目标未达到，且存在预 后不良的因素（RF/CCP抗体阳性;早期骨糜烂;病情快 速进展;病情高度活动），则加生物制剂。如无预后不 良因素，则可换用其他DMARD nIf the treatment target is nor achieved with the first DMARD strategy ,addition of a biological DMARD should be considered in case of presence of individual poor prognostic factors(RF/CCP, early erosive disease, rapidly progressive disease, high disease activity). In the absence of poor prognostic factors a switch another synthetic DMARD strategy should be considered. 推荐8（生物制剂2） Recommendation 8( Biologicals 2): n对MTX和（或）其他DMARD反应不好，应开 始用生物制剂 n目前主张开始以TNF抑制剂，并联合使用MTX n In patients responding insufficiently to MTX and/or other synthetic DMARDs should be commenced. Current practice would be to start a TNF inhibitor which should be combined with MTX. 推荐9（TNF治疗失败后） Recommendation 9(After a TNF failure): n对最初使用TNF抑制剂治疗无效的RA患者， 应换用其他TNF抑制剂、abatacept, 利妥昔单 抗或tocilizumab nPatients with RA who have failed a first TNF inhibitor therapy, should receive another TNF inhibitor, abatacept, rituximab or tocilizumab 推荐10（难治性RA） Recommendation 10(Refractory RA): n对难治性严重RA，或对生物制剂或以上DMARD有禁忌症的患者 ，可考虑以下DMARD单一或与以上药物联合治疗：硫唑嘌呤、环 孢素A、环磷酰胺 nIn case of refractory severe RA or contraindications to biological agents or the previously mentioned synthetic DMARDs, the following synthetic DMARDs might be also considered, as monotherapy or in combination with some of the above :azathioprine,cyclosporine A, cyclophosphamide 推荐11 (策略) n对每例患者都应考虑强化治疗方案，其中有预 后不良因素的患者获益更大。 nIntensive medication strategies should be considered in every patient, although patients with bad prognostic factors have more to gain. 推荐12（药物减量1） n如果患者得到持续缓解，激素应逐渐减量 n并可考虑逐渐减少生物制剂，尤其是如果该治疗联合 了DMARD。 n If a patient is in persistent remission, glucocorticoids should be tapered and one can consider tapering biological DMARDs, especially if this treatment is combined with a synthetic DMARD. 推荐13 （药物减量2） Recommenda