胆道疾病诊疗与进展课件

胆道疾病的诊治进展 目录 肝内外胆管结石的微创治疗 胆囊癌的诊治进展 肝内外胆管肿瘤的诊治进展 胆道良性疾病的诊治进展 解剖学回顾 肝内胆管（intrahepatic ducts） p 一级支：肝内部分的左、右肝管 p 二级支：右前支、右后支、左外叶支、左内叶支 p 三级支：各肝段支 I II III 肝外胆道（extrahepatic biliary tract） 1.左、右肝管：左 水平、90度、2cm 右 粗短、150度、0.7cm 2.肝总管：=0.40.6cm、L=24cm 3.胆总管: =0.60.8cm、L=79cm、 分四段 4.胆囊：分底、体、颈部 （囊性扩大-Hartmann袋） 5.胆囊管： =0.3cm、L=23cm、 Heister瓣、锐角汇入 Biliary system 胆囊结石的治疗 手术治疗为主-胆囊切除是首选方法 开腹胆囊切除术（open cholecystectomy, OC） 腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy, LC） 保胆取石术，尚存在争议 非手术治疗 碎石-基本废弃不用 溶石-CDCA和UDCA，临床上较少使用 优点和局限性 优点 创伤小、痛苦轻、对腹腔内脏干扰少 术后恢复快、住院时间短 遗留疤痕少 局限性 术后并发症率（出血、胆漏和胆管损伤）较高（ 现在1-2%，不高），不能完全替代OC 适应症和禁忌症 适应症： 禁忌症 疑有胆囊癌变者 合并有原发性胆管结石或狭窄 腹腔内严重感染和腹膜炎 疑有腹腔广泛粘连 合并妊娠 有出血倾向或凝血功能鄣碍 严重心肺功能鄣碍不能耐受麻醉和手术 v 指始发于肝内胆管系统的结石 v 不包括继发性肝胆管结石 v 多属于胆色素性结石 肝胆管结石病 肝胆管结石的病因和基本病理改变 肝胆管结石的形成与以下因素有关 胆道慢性炎症 细菌感染 胆道蛔虫 胆汁淤滞 营养不良 胆管内慢性炎症是结石形成的重要因素 胆汁淤滞是结石形成的必要条件 1.结石呈肝内节段性分布 肝部分切除术术治疗疗肝胆管结结石的理论论依据 病理特征 2. 并存肝胆管狭窄 结结石形成和复发发的基本病理因素 影响手术术治疗疗效果的重要因素 病理特征 右肝萎缩缩 左肝增生左肝萎缩缩 右肝增生 对对正确判断病变变部位具有重要指导导意 义义 3. 肝脏萎缩增大复合征 病理特征 4. 继发肝胆管癌 狭窄处处胆管不典型增生是胆管癌的癌前病变变 强化了肝胆管结结石早期治疗疗的重要性 不典型 增 生 单纯性 增 生 高分化 胆管癌 中分化 胆管癌 低分化 胆管癌 病理特征 5. 肝内毁损性病灶 肝叶或肝段萎缩缩 难难以取净净的多发发性结结石 难难以纠纠治的肝管狭窄或囊性扩张扩张 合并慢性肝脓肿脓肿 合并肝内胆管癌 病理特征 根据结石在肝内的分布、相 应肝管及肝脏的病损程度分 为三型： 型：即局限型 结石局限于某一肝段或亚肝段 受累肝脏及胆管病变轻微 临床表现多属于静止型 肝胆管结石病的分型 型：即区域型 结石沿肝内胆管树呈区域性分布，充满 一个或几个肝段，常合并病变区段肝管的狭窄及受累肝段 的萎缩。临床表现可为梗阻型或胆管炎型 肝胆管结石病的分型 型：即弥漫型 结石遍布双侧肝叶胆管内,根 据肝实质病变情况,又分为三个亚型： a型：弥漫型不伴 有明显显的肝实质纤实质纤 维维化和萎缩缩 肝胆管结石病的分型 肝胆管结石病的分型 b型：弥漫型伴区域 性肝实质纤维实质纤维 化和萎 缩缩，通常合并萎缩缩肝脏脏 区段主肝管的狭窄 肝胆管结石病的分型 c型：即弥漫型伴肝实质实质 广泛纤维纤维 化而形成继发继发 性 胆汁性肝硬化和门门脉高压压 症，通常伴有左右肝管或汇汇 合部以下胆管的严严重狭窄 Ea：胆管下端正常 Eb：胆管下端松弛 Ec：胆管下端狭 E型：附加型，指合并肝外胆管结结石。根据胆管下端 Oddi括约约肌功能状态态，又分为为三个亚亚型： 肝胆管结石病的分型 肝胆管结石病的治疗 外科治疗原则外科治疗原则 去除病灶 取尽结石 矫正狭窄 通畅胆流 防治复发 肝内胆管结石病的手术方法 肝胆管切开取石术 肝部分切除术 肝门部胆管狭窄修复重建术 原位肝脏移植术 常需多术式联用 单纯单纯 胆道取石引流手术术多用于急症和重症病例，旨在暂暂 时时通畅畅胆流、控制胆道感染、改善肝功能以挽救病人生命 或为为二期确定性手术术做准备备 只有对对受累的肝管及肝脏脏病变轻变轻 微、取尽结结石后肝内外 无残留病灶、胆管无狭窄的I型病例，单单独肝胆管切开取石 有可能作为为确定性手术术方式 充分切开肝门门部胆管狭窄必要时时切开二级级肝管可在直视视 下取除主要肝管的结结石，结结合胆道镜镜明视视下取石，能有效 地清除肝管内结结石，显显著降低结结石残留率 肝胆管切开取石术 肝外胆管联联合肝胆管切开取石法 肝胆管切开取石术 肝切除后经经肝断面胆管取石法 肝胆管切开取石术 经经肝实质实质 肝内胆管切开取石法 肝胆管切开取石术 切除病变变肝段以最大限度地清除含有结结石、狭窄及扩张扩张 胆 管的病灶，是治疗疗肝内胆管结结石的最有效手段 手术术适应证应证 包括、及b型肝胆管结结石。需切除的区域 性毁损损病变变主要包括：肝叶或肝段萎缩缩；难难以取净净的多发发 性结结石；难难以纠纠治的肝管狭窄或囊性扩张扩张 ；合并慢性肝脓脓 肿肿；合并肝内胆管癌 肝胆管结结石的病变变范围围是沿病变变胆管树树呈节节段性分布的， 因此其肝叶切除要求以肝段、肝叶为单为单 位作规则规则 性切除，以 完整切除病变变胆管树树及所引流的肝脏脏区域，这这是取得优优良 疗疗效的基本条件和关键键 肝部分切除术 对对于左肝管系统统的广泛结结石，应选择规则应选择规则 性左半肝切除， 不应应将只切除肝左外叶而联联合胆管空肠肠吻合术术作为为首选术选术 式 肝部分切除术 右侧侧肝管系统统的结结石，应应根据结结石分布范围围及合并肝胆管 狭窄的部位，选择规则选择规则 性右半肝、右前叶或右后叶切除 肝部分切除术 右前叶肝管结结石并右前叶萎缩缩右前叶切 除 肝部分切除术 右后叶结结石、右后叶萎缩缩并纤维纤维 化，右前叶及左内叶球型 增生右后叶切除 肝部分切除术 对对于分布在双侧侧肝叶的区域性结结石伴引流肝段萎缩缩的病 例，在预预留残肝功能体积积足够够的条件下，可同时时作规则规则 性双侧侧病变变肝段切除 肝部分切除术 适用于肝内病灶和上游肝管狭窄已去除的肝门门部胆管狭 窄病例。对对有结结石残留或复发发可能的病例，可将空肠肠襻残 端顺顺位埋置于皮下作为术为术 后取石的通路 胆管狭窄成形、空肠肠Roux-Y吻合术术 肝门部胆管狭窄修复重建术 适用于肝内病灶和上游肝 管狭窄已去除，尚有结结石残 留或有结结石有复发发可能而胆 管下端通畅畅的病例。 充分切开肝门门部胆管狭窄 并进进行原位整形，截取长长度 适当的游离空肠肠段，用远远端 修复胆管壁缺损损；将近端埋 置于皮下作为为清除残留或复 发结发结 石的通路 胆管狭窄成形、游离空肠段吻合术 适用于肝内病灶及上游肝管狭窄已去除，结结石已取尽且无复发发 可能，而只存在肝门门部胆管轻轻度狭窄的病例。 充分切开狭窄段及其两端的胆管，切除瘢痕化的胆管组织组织 ， 缝缝合肝胆管瓣形成胆管的后壁，胆管前壁的缺损损用带带血运的肝 圆韧带圆韧带 瓣、胆囊瓣、胃瓣、空肠肠瓣或其它自体组织补组织补 片修复 胆管狭窄成形、组织补片修复术 肝胆管结结石病的外科治疗应疗应 以根治性清除病 灶为为主要目标标 对对于、型肝胆管结结石，应应首选规则选规则 性病 变变肝段切除以达到治愈的目的 对对于a和b型结结石常需联联合多种术术式和辅辅 助方法进进行治疗疗，但充分切除区段性病灶也是 保证联证联 合手术术治疗疗效果的前提条件 选择手术方法应遵循的准则 选择手术方法应遵循的准则 对对于合并胆汁性肝硬变变但肝功能仍处处于代偿偿状态态的c 型结结石应应根据胆道病变变的复杂杂性、肝硬化及门门脉高压压症 严严重程度等选择选择 同期或分期胆道手术术与门门脉减压压手术术 对对于肝功能陷于失代偿偿的c型结结石肝移植术术是唯一有 效的治疗疗方法 胆管空肠肠Roux-Y吻合术术和胆管-游离空肠肠段吻合术术的适 应证应严应证应严 格掌握 对对于结结石残留或有复发发可能的病例，可在术术中设设置连连 通胆道的空肠肠皮下盲襻，作为术为术 后胆道镜镜取石的通路 残留结石/复发结石 经皮下盲袢/经皮经肝胆道镜取石 型II型III型 abc 临床观察， 经皮经肝 胆镜取石， 胆管切开 取石， 肝段切除 肝段 切除 取除结石， 胆管修复 重建术， 皮下盲袢 肝段切除， 取除结石， 胆管修复 重建术， 皮下盲袢 取除结石， 胆管修复 重建术， 皮下盲袢， 门脉减压术 E型 EbEaEc 取除 结石 取除结石 ， 胆管 横断胆 肠吻合 取除 结石 ， 胆肠 吻合 肝胆管结石病 肝 移 植 术 肝胆管结石病各种类型治疗方法 v内镜下逆行胆胰管造影+括约肌切开取石术（endoscopic retrograde holangiopancreatography+endoscopic sphincterotomy，ERCP+EST） v腹腔镜下经胆囊管胆总管探查术（laparoscopic transystic commom bile duct exploration, LTCBDE） v腹腔镜下胆总管切开术（laparoscopic commom bile duct exploration, LCBDE ）+ “T”管引流术 v腹腔镜下胆总管切开术（laparoscopic commom bile duct exploration, LCBDE ）+ 一期缝合术 胆总管结石的微创治疗 胆囊癌的治疗 辅助性治疗辅助性治疗 治疗方法治疗方法 手术治疗手术治疗 问题与展望问题与展望 预防性治疗预防性治疗 姑息性治疗姑息性治疗 胆囊癌的手术治疗 p 是唯一能够获得治愈的治疗方法,手术切除的目标是R0切除, 至少要 包括涉及的肝实质和区域淋巴结的切除。 p 先前未行根治性切除的胆囊癌患者，T分期是决定是否再次手术的根 据。 p 胆囊癌手术之前应用腹腔镜探察腹腔有无转移有助于胆囊癌分期；但 是为了防止肿瘤播散，应该避免怀疑胆囊癌的患者行腹腔镜胆囊切除 术。 p 再次手术不影响胆囊癌患者的生存率。 v 单纯胆囊切除术； v 根治性或扩大根治性胆囊切除术：即切除胆囊加上至少2cm的胆囊床， 清扫肝十二指肠韧带、十二指肠降部后方、胰头及腹腔干的淋巴结； v 联合肝段/叶切除的胆囊根治性切除术； v 扩大淋巴结清扫(到腹主动脉旁淋巴结) 的根治性胆囊切除术； v 联合胆道或胰十二指肠切除的根治性胆囊切除； v 联合腹腔镜穿刺孔切除胆囊癌根治性切除术。 胆囊癌的手术方法 p Tla期很少发生淋巴结转移，单纯胆囊切除如果切缘阴性的治愈率高达85- 100%。 p Tlb的患者发生转移的也非常罕见，但行单纯胆囊切除的1年生存率仅有50% ，因此有必要行根治性切除。 p T2期侵及肌层周围结缔组织，单纯胆囊切除不能确保能够获得R0切除，需要 行包括肝脏和肝十二指肠淋巴结清扫在内的整块切除。术后的5年生存率可提 高到80%。 p T3期患者的手术至少要包括包括肝脏和区域淋巴结清扫在内的整块切除。如 果胆囊癌侵犯了肝脏和主要的血管，还需要行大部肝切除；如果侵犯了胆管 ，还需要行肝外胆管的切除和重建；如果直接侵犯到了邻近的脏器(十二指肠 、胃或结肠)，也应将其整块切除。术后的5年生存率可达30-50%。 胆囊癌的手术治疗 p 按照AJCC分期第七版，T4期胆囊癌几乎不能根治性切除，要考虑姑 息治疗。但是对于门静脉侵犯可以切除并重建，或多个邻近器官侵犯 可整块切除的患者应该争取根治性切除。 p 对于先前按良性疾病行腹腔镜胆囊切除的胆囊癌患者，很容易发生腹 腔内和穿刺孔的转移，尤其是切除过程胆囊破裂的，可以行穿刺孔全 层的切除。但由于穿刺孔转移往往是腹腔内转移的征兆，因此局部切 除穿刺孔无法避免腹腔内的复发。 胆囊癌的手术治疗 p 常见于腹腔镜胆囊切除术后，更多见于胆囊炎病史较长、胆囊壁增厚 以及较大的结石及胆囊息肉的患者。 p 部分患者由于术中胆囊的破损，术后可能出现腹腔及穿刺道的肿瘤种 植转移，处理起来相当困难，预后差。因此，胆囊切除术前检查应尽 可能齐备。 p 对于胆囊癌高危倾向的患者，尽可能不要进行腹腔镜胆囊切除。 p 对于腹腔镜术后发现的胆囊癌患者，要根据术后病变的病理分期进行 处理。对于Tl期以前的患者，术中经过顺利，胆囊完整切除的，可不 再进行二次手术。对于T2期以上的患者应尽快进行二次肿瘤根治性切 除手术。 意外胆囊癌的处理 p 应根据肝侵犯的程度决定胆囊癌肝切除的范围。 p 规则性肝切除术的主要方法有： 胆囊床肝楔形切除术； 肝方叶切除术：若肿瘤侵犯肝的深度不足2cm，应行胆囊床肝楔形切 除加IVa+V段肝切除术； 半肝切除或右三叶肝切除术：肿瘤侵犯肝实质2cm或右半肝内有多个 转移性癌灶。 p 为了达到切缘阴性的目的，需要楔形切除的肝脏切面与肿瘤最近的距离 应为12-20mm；需要切除IVb/IV段的距离要达到16-35mm；而行扩大肝 切除的距离则要达到28-58mm。 肝切除的范围 p 进展期胆囊癌的淋巴结转移率高，文献报道为62.5-73.0%，而且 淋巴转移决定着胆囊癌的手术方式及预后。 p 胆囊癌淋巴结清扫的范围尚无一致意见，但对于肝十二指肠的骨 骼化、幽门上淋巴结、小网膜淋巴结及肝总动脉与胃十二指肠动 脉结合部的淋巴结清扫却已达成共识。此外，还应显露和清扫胰 头后及腹主动脉旁淋巴结。 p 腹主动脉旁淋巴结的转移一般被认为是不能根治切除的指标。 淋巴结清扫的范围 v 尚存争议。 v 对于无临床症状、意外胆囊管癌胆囊管汇合型患，或患者年龄偏大， 一般状态差、胆囊管肿瘤局部侵犯胆总管，可行胆囊管及部分肝总管 、胆总管“T” 形(即三管交汇处) 切除、肝门部淋巴结清扫术。术中通 过快速病理证实胆道上、下切缘阴性后, 可行肝总管与胆总管对端吻 合。术后注意观察胆管坏死、胆漏及胆道出血等并发症的观察。 v 当肿瘤位于胆囊管内并侵犯肝门，引起梗阻性黄疸、肝内胆管扩张， 如果能够进行根治性切除，其远期生存率与无黄疸的胆囊癌患者无明 显差异，常规行肝外胆管切除，胆管空肠Roux-en-Y吻合术。 胆管的切除和重建 p 对于胆囊癌患者侵犯胰头或合并胰头后淋巴结转，行肝胰十二指肠切 除术(HPD)可以提高根治性切除率。但术后并发症的发生率及死亡率 较高，分别为30.8-100%和28.5-37.5%，且远期存活率并不能因此受 益，不应实施。 p 肿瘤侵犯横结肠靠近结肠肝曲的患者，联合右半结肠切除可以提高肿 瘤的根治率及患者生存率。 p 胆囊癌侵犯十二指肠部分肠壁或十二指肠球部，可以通过局部肠壁的 切除或行远端胃大部切除达到根治性切除的目的。 联合胰头等脏器的切除 p 有全身症状往往意味着处于疾病晚期、不可治愈。与手术后局部或远 处转移复发的患者一样，平均生存期为4-6个月。 p 治疗的主要目的是缓解症状，包括黄疸、瘙痒、胆管炎、疼痛及胃肠 道梗阻。对于黄疸和胃肠道梗阻可行姑息性的胆道引流和胃肠道短路 手术。 胆囊癌的姑息性治疗 胆囊癌的肿瘤辅助性治疗 v 作为胆囊癌的辅助或姑息的治疗方法，目前尚无高级别循证医 学证据支持放疗、化疗的疗效，一般胆囊癌对化疗、放疗均不 敏感。 v 化疗：5-Fu是最常用的化疗药物。根据文献报道，在胆道引流及保肝、支持治疗后 ，可考虑吉西他滨+顺铂联合化疗方案；或选用以氟嘧啶或吉西他滨为基础的其它 化疗方案。 v 最近资料显示，外照射、术中放疗和短程放疗作为胆囊癌的辅助或姑息治疗的效果 较前略有改善。 v R0切除后是否需要辅助性治疗，需根据肿瘤TNM分期个体化制订。对进展期(期 以上)的肿瘤患者酌情行化疗。 v R1、R2切除术后，可行放疗；建议选择吉西他滨+顺铂联合化疗方案；或选用以氟 嘧啶或吉西他滨、S为基础的其它化疗方案。 v 肿瘤靶向治疗药物对于胆囊癌的治疗价值尚待进一步研究证实。 v 针对肿瘤的发病机制及流行病学特点，积极治疗可能导致胆囊 发生的疾病。 v 基于胆囊结石可导致胆囊癌变、预后极差的后果，对于胆囊结 石患者，无论是否具有临床症状，切除患有结石的胆囊是阻断 胆囊癌发生的有效手段，而保胆手术并不可取。 v 对具备手术指征的胆囊腺肌症、胆囊息肉患者，或合并胆胰管 合流异常、先天性胆管囊肿等疾病的患者进行手术治疗,是防止 疾病进展导致胆囊癌发生的有效手段。 胆囊癌的预防性治疗 胆管癌分型胆管癌分型 Anatomic classification of cholangiocarcinoma 20-25% 50-60% 20-25% 肝门部胆管癌Bismuth-Corlette分型 II II 型型IIIbIIIb型型IIIaIIIa型型IVIV型型 a a b b I I 型型 胆管癌病理分型胆管癌病理分型 95%为腺癌，罕见鳞状上皮癌、腺鳞癌 硬化型：好发于肝门，最常见，预后较差 结节型：好发于中段胆管，切除率高，预后好 乳头状型：下段胆管，腔内生长；预后较好 弥漫型：少见，约7%；预后差 胆管癌TNM分期(国际抗癌协会) 期：肿瘤局限于粘膜，无淋巴结或远处转移 期：肿瘤侵及周围结缔组织，无淋巴结或远处转移 期：肿瘤为或期，但有肝十二指肠韧带或区域 淋巴结转移，但无远处转移 期: a期：肿瘤侵犯邻近组织，有或无淋巴 结转移，但有远处转移 b期: 无论肿瘤大小，有或无淋巴结转移， 但有远处转移 胆管癌分期（二）胆管癌分期（二） 肝门部胆管癌的T分期（1） T1 肿瘤侵犯汇合部，+/-侵犯单侧二级胆管根部； T2 肿瘤侵犯汇合部， +/-侵犯单侧二级胆管根部， 并同侧门静脉侵犯， +/-同侧肝叶萎缩； T3 肿瘤侵犯汇合部， +/-侵犯单侧二级胆管根部， 或侵犯单侧的二级胆管根部并对侧门静脉侵犯； 或侵犯单侧的二级胆管根部并对侧肝叶萎缩； 或门静脉主干或双侧门静脉受侵犯 肝门部胆管癌的T分期（2） 肝门部胆管癌的T分期（3） 手术治疗 首选方案，提供治愈的唯一選擇 5年生存率 肝内胆管癌： 2043% 肝门部胆管癌：918% 远端胆管癌： 2030% Khan SA. Gut 2002 手术方式的选择 (一) 肝内胆管癌 (二) 肝门部胆管癌 I I 、II型：切除肿瘤、胆囊，局部淋巴结清扫(脉络化 )，胆管空肠RouxenY吻合 III型：上述治疗左半肝或右半肝切除术 IV型： I II型的治疗扩大左/右半肝切除术 注：IIIII期的病人，采取联合尾状叶切除术 扩大根治术 （三）远端胆管癌 胆管中段病变：局部切除胆管端端吻合/胆肠吻合 胆管下段病变： 胰腺十二指肠切除术（Whipple术） （Whipple术 ） 內镜治疗 术前引流 姑息治疗 PTC 胆道引流 外引流 PTCD 内引流 PTC下放置支架 胆管癌治疗的共识 R0切除是提高远期生存率的关键 胆管癌肝内型比肝外型的预后好 联合肝叶、尾叶、门V、肝A切除有益 影响预后因素：病理类型、临床分期 胆管癌治疗存在的争议 术前胆道引流（减黄） 术前PVE 淋巴结清扫术 扩大肝切除术 肝移植 术前胆道引流（一） 支持点：降低胆红素水平、减轻肝细胞损害 胆道造影、了解胆道受侵情况 反 对：诱发胆道感染、出血 肿瘤播散 延长治疗时间 术前胆道引流（二） Marcus：PBD可以使住院时间缩短（13.5天 vs 19 天）、术后死亡率下降（7 vs 0） Sewnath ：包括RCT（302例）和队列研究（ 2853例）的Meta-分析结果显示，PBD无益处， 不应当常规进行 Marcus SG. J Clin Gastroenterol 1998 Sewnath ME. Ann Surg 2002 术前胆道引流（三） 我们的观点 观点：需肝切除的病例术前一般行胆道引流;否 则不应常规行PBD 适应症： 病变部位和分型难定，需造影检查； 扩大肝切除、伴发急性胆管炎； 胆红素上升过高（500mmol/l） PBD时间：至少要维持两周以上 术前门静脉栓塞（一） （Portal Vein Embolization，PVE） 原理： 患侧门静脉栓塞后对侧肝 脏代偿性增生肥大，从而 实现扩大肝切除，降低术 后肝功能衰竭发生率 存在问题： 技术失败和并发症 PVE后手术时机选择 肝脏再生体积估算 术前门静脉栓塞（二） Makuuchi M. Surgery 1990 Makuuchi：首次提出PVE并验证疗效。14例肝门部胆管癌病例行术前PVE ，时间641天不等。10例扩大右半肝、3例扩大左半肝、1例左三叶切除， 预后可。 Nagino： 240例预计术后肝脏残留少于40的胆道恶性肿瘤患者（胆管癌 150，胆囊癌90例）行术前PVE，189例获肝切除机会。胆管癌患者3、5年 生存率为41.7%和26.8。 Nagino M. Ann Surg 2006 淋巴结清扫术 （一） 依据： 淋巴结转移阳 性预后不良； 为术后复发的 高危因素 淋巴结清扫术（二） Kitagawa ： 转移模式：肝门部胆管癌（110例）最常见模式 CBD旁LN(42.7),门静脉周围LN（30.9%）,肝 总动脉LN（27.3%）和胰十二指肠LN（14.5%）, 腹腔干和肠系膜上LN罕受侵犯。 预后：区域LN阴性患者（52例）3、5年生存率 55.4%和30.5；阳性者（39例）分别为31.8和 14.7% Kitagawa Y. Ann Surg 2001 扩大切除术（一） 病变累及左右肝管，行右三叶、左三叶、中肝 切除，或者联合肝叶切除 肝门部淋巴结广泛清扫 肝动脉、门静脉受侵犯者行肝动脉、门静脉切 除或重建 尾状叶受累及，联合切除 肝切除联合Whipple术等 范畴： 扩大肝切除术（二）利与弊 利：扩大切除范围，最大可能达到根治性切 除，改善预后 弊：手术死亡率、术后并发症发病率增加 扩大肝切除术（三） 肝门部胆管癌患者行左半肝（6例）、右半肝（ 17例）切除，均行门静脉切除；R0切除后5年 生存率达65；6例生存超过5年 128例肝胆恶性肿瘤患者行扩大肝切除（扩大左 叶切除32例，扩大右叶切除95例）。平均生存