社区2型糖尿病病例管理技术课件_1

社区2型糖尿病病例管理 铜川王石凹社区卫生服务中心 耿 红 彬 背景 中国社区卫生协会。英文名称： Community Health Association of China，缩写为CHAC 2007年7月4日，中国社区卫生协会在京 举行成立大会。 (/) 中国社区卫生协会性质是行业性、学术 性、非营利性的法人社会团体，是直接 受国家民政部和卫生部管理的国家一级 协会。 背景 国务院关于发展城市社区卫生服务的 指导意见 大力发展社区卫生服务，构建以社区卫 生服务为基础、社区卫生服务机构与医院和预防 保健机构分工合理、协作密切的新型城市 卫生服务体系。 吴仪副总理在全国社区卫生服务工作会 议上的讲话 社区卫生服务要充分发挥城市公共卫生 服务和基本医疗服务双重网底的作用，就要采用 适宜技术和药物，既保证疗效，又做到费用 比较低廉 社区糖尿病病例管理方法 社区卫生服务技术规范， 根据社区卫生服务机构的特 点制定了社区医生在对居民 进行糖尿病筛查或随访2型糖 尿病患者的工作流程，将此 过程分为评估、分类和处理 三个步骤。 评估-询问病史和一般体格检查的过程。 分类-根据评估结果确定患者的病情严重 程度，给予不同的处理。 处理-对患者进行治疗，包括开处方、健 康教育、告诉患者下次就诊时间等。 一、社区2型糖尿病病例管理初 诊流程图说明 社区2型糖尿病病例管理初诊流程图 社区2型糖尿病病例管理随访流程图 在具体的技术规范中，设计了明确的 居民/患者的健康管理流程，转诊流程。 明确规定评估-分类-处理的服务流程 ，每一步工作都有所依据。 对流程中每一个环节的服务提出了具 体的要求，从而规范社区医务人员的行 为。 绿色为所有适用对象均应完成的内 容 黄色患者应在社区卫生服务机构中 处理，但需社区医生对其给以额外关注 红色表示患者病情危急，需引起高 度注意，应立即转诊。 实线此次需要完成 虚线以后的随访管理过程，此次不 能完成 初诊流程图 适用对象第一次来社区服务机构接受服务 的居民 目的对居民进行筛查，及时发现患者以及 将已经确诊的患者纳入病例管理 随访流程图 适用对象已经接受管理的2型糖尿病患者 目的对患者进行随访，提高患者对治疗的 依从性，及时发现患者的异常，实现对2型糖 尿病的管理过程。 社区糖尿病病例管理流程图说明 病例范围 2型糖尿病 目的 早发现 规范治疗 减少并发症，解决“看病难，看病贵” 检查人群 第一次来机构的35岁以上居民 需要检测血糖的居民或病人 评估（1）根据血糖和血压结果进行判断 如果血糖16.7mmol/L怀疑酮症酸中毒，血 糖7.0mmol/l 去除可能引起血糖升高的原因 三天后复查 转诊与随访 针对此次就诊问题进行相应的处理 随访 两周内与患者联系，了解其是否到上级 医院就诊及诊断情况。 若被确诊，纳入社区糖尿病病例管理 若未被确诊，3月后随访，进行针对性健 康教育 处理（3） （二）、既往确诊为糖尿病的居民 1.血糖控制满意 确认是否有药物副作用 是否有并存的临床症状 是否有新的并发症出现或并发症 出现异常 2.血糖控制不满意 是否规律服药 是否存在药物副作用 是否出现新的并发症或原有并发 症出现进展 处理（4） 1）患者规律服药 考虑药物无效 换用其他不同类药物 2周时随访 已调整过用药，仍无效转诊 考虑药物有部分效果 调整现用药物剂量 或加用不同类的第二种药物 2周时随访； 处理（5） 2）患者未规律服药 药物副作用大 对症治疗并换用不同类的另一种药 物 已调整过用药，仍然未达到控制目 标转诊 2周内随访。 经常遗忘或担心药物的副作用 解释说明 坚持药物治疗的重要性 督促服药 更换依从性好的药物 2周时随访。 处理（6） 3.出现难以耐受的药物副作用 换用不同类的另一种药物 2周内随访 4.出现新并发症或并发症出现进展 转诊 在2周内随访 回转后按照上级医院的治疗意见进行病 例管理 5.原因难以解释 转诊 2周内随访 处理（7） 二、对所有的糖尿病患者 1.合并症处理 根据相关疾病诊疗规范管理，45岁以 上纳入中老年健康管理 2.告诉患者 参加病例管理花费少且危险性小。 生活方式的调整可有效降低血糖并 降低其它并发症的危险因素 降低降糖药物的数量和剂量 下次随访的时间。 3.对患者进行针对性健康教育。 健康教育是社区医生的优势 医患距离 近 医患关系 朋友 服务 人性化 个人愿望 健康教育 健康饮食 戒烟 戒酒 控制体重 运动 心理健康 有针对性的健康教育， 提出改进意见 制定个体化治疗目标，根据治疗目标对 患者进行生活方式教育及指导 告诉患者糖尿病并发症的危险性 处理（8） 糖尿病相关知识教育 ： 什么是糖尿病及严格控制血糖的意义 糖尿病的症状：三多一少，既多饮、多食、多尿、体 重减轻 治疗过程中要警惕低血糖反应或低血糖昏迷的出现 并发症的危险性，特别是足部护理的重要性。 个体化的治疗目标；合适的生活方式、饮食方案和规 律锻炼的重要性。 饮食、体育活动、口服抗糖尿病药物、胰岛素（包括 使用方法和如何调整用量）或其他药物之间的相互作用。 如何应付患病、低血糖、应激及外科手术等紧急状态 。患糖尿病的妇女在妊娠期要给予特别的注意 处理（9） 特别注意 其他疾病可使血糖控制失败 不要随意停用口服降糖药或胰岛素。 保证进食、运动和药物使用间的平衡 避免过度饮酒 在病情不稳定时每天至少测4次血糖或 每天至少测2次尿酮 如持续呕吐、腹泻或困乏，应立即到 医院就诊 处理（10） 4.自我监测 血糖 所有糖尿病患者均适用血糖自我监测 尤其是用胰岛素的患者 尿糖： 不能实行血糖监测者 监测时间：餐前、临睡前。 监测频率 稳定的病人应每周监测一天或两天 血糖控制差/不稳定的病人或患其他急性病者 应每天监测直到血糖得到控制。 尿糖和酮体的控制目标均为阴性 处理（11） 5.告诉患者如有下列异常须立即复诊 意识改变，出现意识模糊、瞻妄、昏 迷等情况 呼气是否有酮臭味（烂苹果味） 心慌、出汗 是否有深大呼吸、皮肤潮红、发热？ 视物模糊 需填写的档案 6.建立档案，填写记录表 表1:个人一般情况表-终生填一 次 表2:健康管理年检表-每年填一 次 表2.1 健康检查表 特殊人群检查高血压部分、糖尿病部 分 表2.2 生活方式及疾病用药情况表 表2.3 健康评价表 表2.4 现有疾病管理效果及下次年检目标 病例管理效果高血压部分、糖尿病部 分 表3:糖尿病患者随访表-每次随访填 社区糖尿病病例管理 糖尿病的双向转诊 一、转诊原则 1.确保患者的安全和有效治疗。 2.尽量减轻患者的经济负担。 3.最大限度的发挥社区医生和专科医生各自 的优势和协同作用。 二、转出（由社区卫生服务机构转向上级 医院） （一）急症转诊及处理 1.意识障碍、深大呼吸、呼出气有烂苹果味 考虑：糖尿病酮症酸中毒 处理： 立即查血糖：通常血糖水平在300 400mg/dl 立即查尿酮体：阳性可以做出诊断 开通通畅的静脉通路 静脉补液： 生理盐水 500ml 快速静脉输入 胰岛素：46u/小时 保护呼吸道 急救车转诊 转出（由社区卫生服务机构转向上级医院） （一）急症转诊及处理 2.意识障碍、脱水、低血压 考虑：糖尿病非酮症性高渗综合征 处理： 立即查血糖：通常血糖水平在400 600mg/dl 立即查尿酮体：酮体阴性支持诊断 开通通畅的静脉通路 静脉补液： 生理盐水 500ml 快速静脉输入 胰岛素：46u/小时 保护呼吸道 急救车转诊 转出（由社区卫生服务机构转向上级医院） （一）急症转诊及处理 3.有（或无）意识障碍、饥饿感、四肢湿冷、 心率增快、低血压 考虑：低血糖症 处理： 立即查血糖：2.8mmol/L(50mg/dl)可 以帮助诊断 轻者给予葡萄糖或含糖饮料或食物即可缓 解 重者应静脉推注50%葡萄糖40ml 反复出现症状的病人应当在严密监护下由 急救车转诊 转出（由社区卫生服务机构转向上级医院） （二）一般情况的转诊 1.对于初诊糖尿病患者，有下列情况之一者应向上级 医院转诊 空腹血糖16.7mmol/L或2.8mmol/L 收缩压180mmHg和/或舒张压110mmHg 出现代谢紊乱症状，如烦渴、多饮、多尿、多食、消 瘦、疲乏等明显或加重。 初次出现的靶器官损害，如 心、血管病变引起的冠心病（心肌梗塞）、缺 血性或出血性脑血管病，以及下肢疼痛，感觉异常和间歇性跛行 、肢端坏疽。 肾损害引起的蛋白尿、水肿、高血压。 视力模糊 下肢或上下肢感觉异常或疼痛。如袜子、手套 状，以及麻木、针刺、灼热感，或隐痛、刺痛或烧灼样痛，夜间 及寒冷季节加重。 妊娠和哺乳期妇女。 其他难以处理的情况。 转出（由社区卫生服务机构转向上级医院） （二）一般情况的转诊 2.对于随访糖尿病患者，有下列情况之一者应 向上级医院转诊 规律药物治疗随访两次，血糖降低效果不满 意。 血糖控制平稳的患者，再度出现血糖升高并 难以控制。 血糖波动很大，临床处理困难者。 在随访过程中出现新的靶器官损害。 患者服降糖药后出现不能解释或处理的不良 反应。 转入（由上级医院转向社区医院） 上级医院应将同时符合下列情况的患者转回社 区医院，由社区医生对患者进行长期监测、随 访和管理，以便减轻患者就医的各种花费和负 担： 1.诊断明确 2.治疗方案确定 3.血压或血糖及伴随临床情况已控制 稳定 社区2型糖尿病病例管理规范 基本规范 （基本原则指导下） 改变行医行为，适应医疗模式的转变 关注心理健康、注重预防 居民健康管理和疾病治疗相结合 医生 机构 自我约束、自我修炼、自我提高、自我完善 团队合作：医生、护士、社会工作者、管理者 政策保证 组织管理 运作协调 科学论证 病例分析（1） 患者，女，65岁。2009年4月，患者因“ 性慢阑尾炎”在某三级医院行手术治疗。 术前空腹血糖9.1mmol/L，诊断为2型糖 尿病，行胰岛素替代治疗，予以诺和灵R 三餐前各4U，睡前4U降糖治疗。患者血 糖迅速得到改善，遂行手术，术后恢复 良好，血糖控制较平稳，患者出院时改 为诺和龙1mg，1次/日;拜糖平50mg，3 次/日；二甲双胍500mg，3次/日治疗。 社区管理情况1 患者出院后能规律服用降糖药。出院1月 后，社区糖化血红蛋白检查7.1%，空腹 血糖7.5mmol/L,第二天复查空腹血糖 7.2mmol/L,餐后血糖12.8mmol/L。 因血糖控制不佳，社区医师追问患者近3 月的生活与治疗情况，发现患者药物治 疗情况尚可，运动量较住院时增加，但 饮食比住院时每日多2两（100g）主食 ，且做菜时用油较多。 社区管理情况2 处理: 1.社区医师对患者进行健康教育，重 点内容：糖尿病并发症与危害、糖 尿病的饮食治疗等，使患者知道血 糖和饮食治疗的重要。 2.饮食治疗:为患者制定合理的饮食处 方，要求患者严格执行。 饮食处方 1.患者身高165cm，体型较胖，从事轻体力劳动 ，每日总热量不应超过1500kcal; 2.三餐分配为早、中、晚各500kcal； 3.每餐500kcal热量，大致为碳水化合物300kcal ，约碳水化合物为75g（2两大米再加2两半的 菜花）；脂肪150kcal约为16.7g（其中菜油 8g，比原来20g减少）；蛋白质150kcal，约 37.5g（1两精猪肉）； 按此要求所炒的“肉末炒菜花”含热量500kcal， 符合饮食治疗的要求。 社区管理情况3 1周后患者复查血糖，空腹血糖 6.1mmol/L，餐后血糖9.2mmol/L,3月后 糖化血红蛋白6.3%。 病例分析（2） 患者，女，71岁，2008年接受门诊手术 时发现血糖升高，具体不详，为正规诊 断治疗，自服二甲双胍250mg，3次/日 ，未监测血糖。2009年5月，在某三级医 院查随机血糖358mg/dl，尿酮体阳性， 入院治疗，诊断为2型糖尿病，予拜糖平 50mg，3次/日,格华止睡前250mg，糖 适平30mg，3次/日，监测血糖控制平稳 出院，空腹血糖6-7mmol/L，进食医院 糖尿病餐，且每日运动。 社区管理情况 患者出院后规律服药，控制饮食，出院1 周后社区查空腹血糖6.3，餐后2小时血 糖8.1。，查体：血压140/90mmhg，心 肺听诊无异常，双下肢无水肿。嘱其继 续目前治疗，并控制食盐小于6g/日，并 接受相关健康教育。 1月后到社区复查，空腹血糖8.2，餐后2 小时血糖13.9，血压135/85，肝肾功正 常。 社区医师追问近1月情况： 患者饮食控制较好，也能坚持每天散步5000-10000步， 但由于拜糖平是进餐时服用而糖适平餐前20分钟服用 ，故经常忘服糖适平。 社区医师处理：加用洛丁新5mg，2次/日，控制血压