桥本甲状腺炎郑州孙良阁课件

/ 桥本甲状腺炎 Hashimoto Thyroiditis 郑州大学第一附属医院内分泌科 孙良阁 内容提要 一、概述 二、诊断思路 三、治疗措施 四、预后 五、最新进展和展望 什么是甲状腺炎？(Thyroiditis) n指甲状腺组织发生变性、渗出、坏死、增生等炎性病理改 变而导致的一系列临床病症 急性甲状腺炎慢性甲状腺炎 细菌性 病毒性 慢性淋巴细胞性甲状腺炎 桥本甲状腺炎（HT） 慢性萎缩性甲状腺炎(atrophic thyroiditis) 慢浸纤性(Riedel Thyroiditis) 产后甲状腺炎(postpartum thyroiditis) 亚急性甲状腺炎 亚急性肉芽肿性甲状腺炎 （亚甲炎，de Quervein thyrioditis) 亚急性淋巴细胞性甲状腺炎 （无痛性甲状腺炎painless，寂 静性-silent） 其他甲状腺炎 放射、药物(胺碘酮，干扰素-a)、外伤、 结核、梅毒、真菌、布氏杆菌、寄生虫、结节 病、淀粉样变等 桥本甲状腺炎（Hashmoto Thyroiditis ） Dr. Hakaru Hashimoto (1881-1934). Japanese surgeon. 1912年首次报告4例患者 n1.Hahsimoto H (1912) Zur Kenntniss der lymphomatsen Vernderung der Shilddrse (Struma lymphomatosa). Arch Llin Chir 97:219248 n2.Simmonds M (1913) ber lympnatische Herde in der Schilddrsse. Virchows Arch Pathol Anat Physiol 211:73 89 n3.Heineke (1914) Die chronische Thyreoiditis. Dtsch Z Chir 129:189220 n 4.Reist A (1922) ber chronische Thyreoiditis. Frankf Z Pathol 28:141200 日本甲状腺协会的LOGO 概述 n日本学者Hashimoto于1912年首先报道 n又名：桥本病(Struma lymphomatosa ) Hashimoto disease 慢性淋巴细胞性甲状腺炎 Chronic lymphocytic thyroiditis 自身免疫性甲状腺炎之一 Chronic autoimmune thyroiditis 什么是桥本甲状腺炎？ 桥本甲状腺炎 Hashimoto thyroiditis 萎缩性甲状腺炎 atrophic thyroiditis 无痛性甲状腺炎 painless thyroiditis 产后甲状腺炎 postpartum thyroiditis 自身免疫性甲状腺炎 autoimmune thyroiditis AITD 自身免疫性甲状腺炎包括哪些？ 桥本甲状腺炎 Hashimoto thyroiditis 萎缩性甲状腺炎 atrophic thyroiditis 慢性淋巴细胞性甲状腺炎 chronic lymphocytic thyroiditis 无痛性甲状腺炎 painless thyroiditis 产后甲状腺炎 postpartum thyroiditis 自身免疫性甲状腺炎 autoimmune thyroiditis AITD 自身免疫性甲状腺炎包括哪些？ 桥本甲状腺炎的概念 n自身免疫性甲状腺炎的一个类型 n由遗传及免疫因素所致 n表现为甲状腺肿大 n甲状腺功能减退或正常 n甲状腺出现增生淋巴细胞浸润及生发中心出现 n可有HrthleHrthle细胞增生 n血中出现甲状腺球蛋白抗体（Tg-Ab)和微粒体 抗体（TPO Ab) 流行病学 nHT是导致甲减的最常见病因，每年5%递增 n女性多见，女性：男性 9-10：1（1520倍） n好发于30-50岁，产后、儿童 n流行率：23%（国外），0.4-1.5%（中国） n发病率：0.8/1000(男),3.5/1000(女)。150/100 000（美国）0-0.5%（中国） n高碘地区发病率增高 n占甲状腺疾病的20-25% n以上数字按甲减计，若亚临床计，女性可达 1/301/10,且年龄越大，发病率越高 Teng W, Shan Z, Teng X, et al.Effect of iodine intake on thyroid diseases in China. N Engl J Med. 2006, 354(26):2783-93. 病因和发病机制 n遗传因素：HLA 欧美(DR3,4,B8),日本 (B35) n环境因素： n高碘(Tg碘化抗原效力增强T细胞增殖） n感染(Yersinia) n自身免疫因素：辅助T细胞1型免疫(Th1) TgAb,TPO-Ab,TSB-Ab, Fas，ADCC（抗体依赖性细 胞介导的细胞毒作用） Teng W, Shan Z, Teng X, et al.Effect of iodine intake on thyroid diseases in China. N Engl J Med. 2006, 354(26):2783-93. 中华内分泌学分会 继续教育项目 TSH-R TRAb TSH TSAb TSBAb T G I HCG T3,T4 生理效应 TSH受体配体 病理作用 TSH受体与甲状腺功能 TSBAb 桥本甲状腺炎 中华内分泌学分会 继续教育项目 Normal thyroid gland TSB-Ab End-stage Hashimoto thyroiditis* Hypothyroidism * initially: goiter w/ inflammation TSAb Graves disease vvv Hyperthyroidism AUTOIMMUNE THYROID DISEASE (AITD) Normal thyroid gland TSH TPO-Ab与甲状腺滤泡 TPOTPO-Ab + 细胞毒作用 NK细胞 ADCC 细胞凋亡与HT TPOAb TPO特异性T细胞淋巴因子(？) 病理 肉眼：甲状腺弥漫性对称性肿大，稍呈 结节状，质较韧，60g200g左右，被膜轻 度增厚，与周围组织无粘连，切面呈分叶 状，色灰白灰黄 光镜：实质组织破坏、萎缩，大量淋巴 细胞及不等量的嗜酸性粒细胞浸润、淋巴 滤泡形成、纤维组织增生，有时可出现多 核巨细胞 The specimen in Panel A shows typical changes of Hashimotos The specimen in Panel A shows typical changes of Hashimotos thyroiditisthyroiditis, including lymphoid follicles with germinal centers (G), , including lymphoid follicles with germinal centers (G), small lymphocytes and plasma cells (P), thyroid follicles with small lymphocytes and plasma cells (P), thyroid follicles with HrthleHrthle-cell -cell metaplasiametaplasia (H), and minimal colloid material (C). (H), and minimal colloid material (C). Pearce EN, Farwell AP, Braverman LE. Thyroiditis. N Engl J Med 2003;348:2646-2655. 内容提要 一、概述 二、诊断思路 三、治疗措施 四、预后 五、最新进展和展望 内容提要 一、概述一、概述 二、诊断思路二、诊断思路 三、治疗措施三、治疗措施 四、预后四、预后 五、最新进展和展望五、最新进展和展望 诊断思路 n临床特点 n实验室检查和特殊检查 n诊断流程及诊断标准 n鉴别诊断 临床特点 n发病隐匿，早期无特殊表现 n颈部增粗的表现：咽部不适、局部压迫等 n甲状腺弥漫性、无痛性轻、中度肿大，质硬 n不对称，不光滑，有结节 n甲状腺功能异常的表现： 甲亢：心慌、出汗等（一过性甲亢或合并Graves 病） 甲减：怕冷、乏力、皮肤干燥、胸闷、心包积液等 n特殊表现：桥本脑病、不孕等 n合并症：淋巴瘤、其他自身免疫疾病等 甲状腺功能减退甲状腺功能亢进 Identical male twins with Hashimotos thyroiditis were photographed at age 12. At age 8, they had the same height and appearance. During the intervening 4 years, small goiters developed and the growth of the twin on the right almost stopped. Biopsy indicated Hashimotos thyroiditis in each twins thyroid. 实验室检查和特殊检查 n甲状腺功能：20%甲减，5%甲亢，余可正 常 n自身抗体： TPoAb， TgAb n甲状腺超声：甲状腺肿大呈弥漫性病变， 回声减低、不均 n核素扫描：不作为诊断常规 nFNAB：滤泡细胞嗜酸性变特征性改变, 背 景较多淋巴细胞 实验室检查和特殊检查 nTRIU：可低于正常也可高于正常,多数病人 在正常水平 n过氯酸钾排泌试验：60患者阳性 Pathology of Hashimotos thyroiditis. In this typical view of severe Hashimotos thyroiditis, the normal thyroid follicles are small and greatly reduced in number, and with the hematoxylin and eosin stain are seen to be eosinophilic. There is marked fibrosis. The dominant feature is a profuse mononuclear lymphocytic infiltrate and lymphoid germinal center formation. Lymphocytes and Plasma cells. Image Description: A dense infiltrate of plasma cells and lymphocytes with germinal center formation is seen in this thyroid. Cells of the individual colloid follicles often display abundant pink granular cytoplasm, which is referred to as oncocytic change, in this setting. These cells are referred to as Hurthle cells or oncocytes - these are metaplastic. Fluorescent thyroid scan in thyroiditis. The normal thyroid scan (left) allows identification of a thyroid with normal stable (127I) stores throughout both lobes. A marked reduction in 127I content is apparent throughout the entire gland involved with Hashimotos thyroiditis (right). 诊断流程及诊断标准 n典型的HT病例诊断并不困难，临床不典型 病例容易漏诊或误诊 nFisher于1975年提出5项指标诊断方案 甲状腺弥漫性肿大,质坚韧,表面不平或有结节 TGAb或TPOAb阳性 TSH 升高 甲状腺扫描有不规则浓聚或稀疏 过氯酸钾排泌试验阳性 5 项中有2 项者可拟诊为HT ,具有4 项者可确诊 诊断标准 n甲状腺肿大+TPOAb+TRAb升高，诊断可 成立 n甲状腺无肿大，抗体升高+甲减，萎缩性甲 状腺炎 甲亢表现甲状腺肿大甲减表现 和或和或 甲状腺功能 TPoAb，TgAb 甲状腺超声 或ECT 临床诊断HT FNAB 确诊HT 临床表现典型，抗体 升高 临床表现不典型，抗体显著升高 甲减伴甲状腺萎缩 临床诊断AT FNAB 确诊AT 诊断流程 鉴别诊断 nRiedel 甲状腺炎 nGraves病 n甲状腺癌 n甲状腺恶性淋巴瘤 n无痛性甲状腺炎 Pearce EN, Farwell AP, Braverman LE. Thyroiditis. N Engl J Med 2003;348:2646-2655. 甲状腺炎鉴别诊断 特征HT PL产后甲 状腺炎 PL散发性 甲状腺炎 亚甲炎 化脓性Riedel 年龄高峰 3050 Child- bearing age 3040 2060 儿童，20 40 3060 性别（F：M ） 9:12:15:11:1 4:1 病因 自免自免自免NO感染NO 病理L,LC,F L,FL,F 巨噬细胞, 肉芽肿 脓肿形成致密纤 维组织 甲状腺功能 Hypo Hyper,HypoHyper,HypoHyper,Hypo NormalNormal TPO-Ab 增高增高增高Normal Normal 可升高 ESRNormal NormalNormal增高增高Normal TRIU不定 5%5%5% Normal Normal或 降低 病理鉴别 正常甲状腺桥本病 亚急性甲状腺炎单纯甲状腺肿 内容提要 一、概述 二、诊断思路 三、治疗措施 四、预后 五、最新进展和展望 内容提要 一、概述一、概述 二、诊断思路二、诊断思路 三、治疗措施三、治疗措施 四、预后四、预后 五、最新进展和展望五、最新进展和展望 治疗原则 目前尚无法根治 纠正继发的甲状腺功能异常和缩小显著肿大的甲状腺 一般轻度弥漫性甲状腺肿又无明显压迫症状,不伴有甲状 腺功能异常者勿需特殊治疗,可随诊观察 对甲状腺肿大明显并伴有压迫症状者，采用L-T4制剂治疗 可减轻甲状腺肿 如有甲减者，则需采用TH替代治疗 一般不宜手术治疗，除非考虑恶性可能或解除压迫 治疗方法 n限制碘摄入量在安全范围（尿碘 100200ug),可能阻止进展 n左甲状腺素的应用：可减轻甲状腺肿，但 无阻病情发展的证据 n甲减必用 n甲肿用 n无甲减？ 治疗方法 合并亚临床甲减者 （T3、T4正常，TSH升 高 nTSH在两倍以上需要治疗 nTSH在两倍以内，评估危险因素 老年人 孕妇及不孕症者 生长发育期的儿童 应接受治疗 JAMA 2004 Jan 14;291(2):228-38. 治疗方法 n糖皮质激素：甲状腺迅速增大、伴疼痛有 压迫症状时使用。强的松mg/day n压迫症状明显，药物效果不佳，可手术治 疗。但术后多数发生甲减 内科治疗 合并甲亢 n一般不主张抗甲亢药物治疗 n若用