眼科学教学课件_17 眼外肌病斜视与弱视

眼外肌病眼外肌病 The diseases of extraocular The diseases of extraocular musclesmuscles 一、眼外肌的功能和双眼视觉生 理 1. 眼外肌的运动功能 第一眼位 (primary position on gaze) 内直肌 内转 medial rectus 外直肌 外转 lateral rectus 上直肌 上转，内旋，内转 superior rectus 下直肌 下转，外旋，内转 inferior rectus 上斜肌 内旋，下转，外转 superior oblique 下斜肌 外旋，上转，外转 inferior oblique 第一眼位时眼外肌作用表 各条眼外肌的作用方向 z水平、垂直直肌： 与肌肉名称同方向 z垂直肌：直肌内转，斜肌外转 z上方肌内旋，下方肌外旋 z 眼球向各方向运动需要数条眼外 肌共同作用完成。 z 眼球靠眼外肌的收缩和松弛产生协 调的运动，正常的双眼协调运动是保 证双眼单视的基本条件之一。 同向运动 z单眼某一眼外肌行使主要作用时，起协助 作用的眼外肌称为协同肌协同肌(synergist)。 z起相反作用的眼外肌称为拮抗肌拮抗肌 (antagonist)。 z当双眼作同向共同运动时，使双眼向同一 方向运动的一对眼外肌称为配偶肌配偶肌(yoke muscles)。 z举例 右眼内直肌：内转 协同肌：右眼上直肌，下直肌 拮抗肌：右眼外直肌，下斜肌，上斜肌 配偶肌：左眼外直肌 6个主要诊断眼位和6对配偶肌。 异向运动 Vergences z集合与分开 Convergence & Divergence 2. 双 眼 视 觉 双眼单视 在注视时外界物体在双眼视网膜 黄斑中心凹处成像，经大脑枕叶视觉 中枢融合成一个单一的具有立体感的 像，称为双眼单视。 双眼单视分级 z1级为同时知觉 z2级为融合 z3级为立体视觉 视网膜对应点 双眼视网膜上具有相同视觉方向 的区域称为视网膜对应点。在双眼视 网膜对应点上的物像才能被大脑融合 成单一的像。 视网膜对应点 视界圆 双眼结点和注视目标形成的圆为视 界圆，在视界圆内外略远或略近有限距 离即Panum区的注视目标在双眼形成视 差，使得产生深度感及立体感，超过 Panum区的目标则产生复视。 视界圆 3双眼单视必须的条件双眼单视必须的条件 binocular single vision z双眼视力相近或者相等。 z具有双眼同时注视同一目标的能力。 z眼外肌的协同作用。 z具有正常的视网膜对应。 z具有完善的融合功能：同时视，融合 ，立体视。 二、斜视二、斜视 (strabismus)(strabismus) 1定义定义 双眼不能同时注视同一目标 ，视轴呈分离状态，其中一眼注 视目标，另一眼偏向目标一侧， 称为斜视。 正常人双眼的眼位有偏斜的倾向 ，但能够通过融合机制控制时为称为 隐斜(phoria )，如融合机制不能控制， 则双眼表现为间歇性或恒定性偏斜状 态，称为显斜(heterotropia, tropia )。 z斜视分为 共同性斜视(comitant strabismus) 非共同性斜视(incomitant strabismus) 两类。 2病因病因 z融合功能障碍 z解剖因素 z调节与集合（辐辏）因素 z神经兴奋异常 z遗传因素 大部分斜视是在儿童期发病，影响正 常的双眼视觉的发育。如能在儿童期正确 治疗，可以获得功能性治愈，恢复或重获 正常或接近正常的双眼单视。成年后手术 仅能获得美容的效果。 3斜视时的双眼视觉改变斜视时的双眼视觉改变 z复视（diplopia）与混淆视（confusion ） 复视是由于同一物体的影像落在 双眼视网膜的非对应点上的结果。 混淆是外界的不同物体的影像落 在双眼视网膜对应点上的结果。 z抑制 （suppression） 为了消除复视而产生的代偿机制。 视觉中枢主动抑制偏斜眼的物像而 在偏斜眼的黄斑区产生一个抑制性暗 点。 z异常视网膜对应 偏斜眼黄斑区以外一点与注视眼 黄斑区建立的异常对应关系。是对复 视和混淆的代偿。 z偏心注视（eccentric fixation ） 偏斜眼使用黄斑中心以外一点作 为注视点，通常在有较深弱视及异常 视网膜对应的斜视眼。 z弱视 （amblyopia） 由于幼儿斜视未得到适当治 疗，偏斜眼长期抑制的结果而产生 弱视。 4斜视的检查 z 病史 发病年龄，诱因，性质，及 伴随症状。治疗史和家族史。 z视力及屈光检查 测定远、近视力及矫正视力。儿 童屈光检查应用1阿托品麻痹睫状肌 检影验光。 y婴幼儿视力的检测方法： 观察双眼角膜映光点的位置。 视动性眼球震颤法（optokinetic nystagmus, OKN）。 选择性观看法（preferential looking, PL）。 视觉诱发电位（visual evoked potential, VEP）。 z一般检查 检查眼位偏斜的方向和程度，颜面对 称，有无内眦赘皮假性斜视，和代偿头位 。 z斜视角测量 y角膜映光法（Hirschberg法） 共同性斜视 第一斜角=第二斜角 非共同性斜视 第二斜角第一斜角 y三棱镜加遮盖法 y同视机法：测量主观斜视角和客观斜视 角，了解视网膜对应的状况。 z双眼视觉功能 y同视机：检查看远的双眼视觉。使用不同的画 片可检查三级功能。主观斜视角，客观斜视度 。正常视网膜对应，异常视网膜对应。 y随机点立体图：远、近的立体视。Titmus立体 图和颜少明立体视觉图。可做定量检查。 眼球运动检查（九眼位） z眼球运动检查 检查眼球运动时应检查眼球向6个主 要注视眼位的运动情况及双眼运动的协 调情况。共同性斜视双眼各方向运动不 受限，非共同性斜视眼球运动受限。 内转上转 内旋 外转下转外旋 三、斜视的分类三、斜视的分类 classificasionclassificasion 按眼位偏斜的方向分：水平斜视，垂直斜视； 按眼位偏斜的时间分：恒定性，间歇性； 按偏斜的眼别分：单眼性，交替性； 按斜视度与调节的关系分：调节性，部分调节性， 非调节性； 按偏斜的原因分：原发性，继发性； 按运动状态分：共同性，非共同性。 中华医学会眼科学会儿童弱视斜视防治组 制定的分类法(1996)： 一、隐斜视 二、共同性斜视 共同性内斜视 先天性（婴儿性内斜视 调节性内斜视 部分调节性内斜视 非调节性内斜视 继发性内斜视 共同性外斜视 先天性外斜视 间歇性外斜视 恒定性外斜视 继发性外斜视 其它 三、非共同性斜视 麻痹性斜视 先天性麻痹性斜视 后天性麻痹性斜视 特殊类型斜视 眼外肌纤维化综合征 眶壁骨折 甲状腺相关眼眶病 小 结 z斜视是影响视力还是双眼视觉的疾病？ z为什么斜视应该在儿童期进行治疗？ z斜视分为哪几类？ z斜视与弱视有什么关系？ 四四、共、共 同同 性性 斜斜 视视 comitantcomitant strabismus strabismus z眼外肌肌肉及其支配神经均无器质性 病变的眼位偏斜，向各个方向注视时 偏斜度相同。 z根据眼位偏斜的方向分为：内斜视、 外斜视和垂直斜视。 共同性内斜视共同性内斜视 comitantcomitant esotropia esotropia 先天性（婴儿型）内斜视 调节性内斜视 部分调节性内斜视 非调节性内斜视 继发性内斜视 共同性内斜视共同性内斜视 1.先天性内斜视（婴儿型内斜视） congenital esotropia y出生后6个月内发病，恒定性内斜视 y斜视角大（40），看远和看近斜视角相等 y有轻或中度远视，戴远视镜不能矫正斜视 y可双眼交替注视，双眼视力相等，单眼注视者 斜视眼可有弱视 y可有外转受限，A-V征，下斜肌过强 共同性内斜视共同性内斜视 2.调节性内斜视 Accommodative Eesotropia 正常人由看远转向看近距离目标时，发 生调节集合反射。每一屈光度的调节伴 有较恒定的调节性集合，形成一定的调节 性集合/调节比值，即AC/A(accommo- dative convergence /accommodation ratio) 。 共同性内斜视共同性内斜视（调节性内斜视）（调节性内斜视） 屈光性调节性内斜视 因远视未矫正，过度使用调节引起集 合过强，融合性分开不足，引起内斜视。 发病年龄多在2 5岁，有中度远视 +36.0D，初期为间歇性内斜视，如能及 时和经常戴镜，内斜视可以得到控制。 AC/A 比值正常。 共同性内斜视共同性内斜视（调节性内斜视）（调节性内斜视） 非屈光性调节性内斜视 与屈光不正无关，是调节与调节性集 合间的异常联动，调节性集合反应过强， 融合性分开不足时形成内斜视。 发病年龄更早，屈光状态可是正视、 近视或远视。看近斜视角看远斜视角超 过10，AC/A比值高，多有双眼单视，如 有屈光参差可发生弱视。 共同性内斜视共同性内斜视 3.部分调节性内斜视 发病早，中度远视或散光，常有屈 光参差及弱视。矫正远视时内斜视减 少，但仍有残余内斜。常合并垂直斜 视，常有异常视网膜对应和弱视，少 数人有双眼视。 共同性内斜视共同性内斜视 4.非调节性内斜视 出生6个月后发病，发病前可有双眼 单视，如能及时治疗预后较先天性者 好。 开始为间歇性，可有复视，缓慢进 展，斜视度开始较小，以后增大至30- 70，无明显屈光不正，看远和看近斜 视度相等。 共同性内斜视 共同性内斜视 共同性内斜视 共同性内斜视共同性内斜视 5.知觉性内斜视 Sensory esotropia 年幼时因眼部器质性病变或视觉剥 夺引起，如角膜混浊，白内障，视 网膜病变，肿瘤，视神经病变等。 共同性外斜视共同性外斜视 comitantcomitant exotropiaexotropia 与屈光不正关系不大，发展缓慢 ，由外隐斜发展至间歇性外斜视最后 至恒定性外斜视。主要受融合机制的 控制能力影响。 共同性外斜视 共同性外斜视共同性外斜视 病因： y外展神经支配过强，集合不足，二 者之间平衡失调； y 近视未经矫正，可使调节性集合功 能低下； y 屈光参差使双眼成像不清妨碍融合 ； y 解剖因素，休息眼位呈外斜。 共共 同同 性性 外斜外斜 视视 comitantcomitant exotropiaexotropia 分类 先天性外斜视 间歇性外斜视 恒定性外斜视 继发性外斜视 共同性外斜视共同性外斜视 1间歇性外斜视 Intermittent exotropia 发病年龄04、5岁，斜视角变化较大， 看远时或疲劳后、发热、或精神集中于某 件事时发生外斜视，经提醒可恢复正位。 看近时眼位正位。强阳光下眯眼，少数可 伴有复视。在使用调节性集合控制眼位时 ，单眼视力可好于双眼同时看的视力。 共同性外斜视共同性外斜视(间歇性外斜视) z分型： y外展过强型 看远斜视角看近斜视角15， AC/A比值高； y基本型 看远和看近斜视角相似，10， AC/A比值正常； y集合不足型 看近斜视角看远斜视角15， AC/A比值低； y类似外展过强型 看远斜视角看近斜视角， 消除融合或调节性集合后，看近斜视角可看 远斜视角。 共同性外斜视共同性外斜视 2恒定性外斜视 Constant exotropia 出生后既有或从间歇性外斜视发展而 来。斜视度较大而恒定。发病年龄小者双 眼视觉功能差。单眼恒定性外斜视的偏斜 眼常有弱视 共同性外斜视共同性外斜视 3.知觉性外斜视（废用性外斜视） Sensory exotropia 单眼视力损害后引起，如屈光间质 混浊，屈光参差，单眼器质性损害。 病变发生年龄常较大，罕有复视。 特殊类型的斜视特殊类型的斜视 1A-V综合征 A/V- pattern 水平斜视的一种亚型，在向上和向下 注视时水平斜视幅度改变。类似字母A或V 。可由于水平肌、垂直肌或斜肌功能异常 引起。与水平斜视合并存在，也可见于其 他类型斜视。常见下斜肌过强与V征并存， 上斜肌过强与A征并存。 V-外斜视 V-内斜视 A-内斜视 A-外斜视 特殊类型的斜视特殊类型的斜视 2垂直分离性偏斜（dissociated vertical deviation, DVD） 又称双上隐斜。双眼交替遮盖时，被 遮盖眼上斜视或向上飘移。当上斜眼转为 注视眼时，对侧眼并不向下转，而是无垂 直运动或向上漂移。常于水平斜视合并， 也可合并垂直斜视。多有隐性眼球震颤。 可合并A-V征。 V征+DVD 特殊类型的斜视特殊类型的斜视 3斜肌功能异常 下斜肌功能异常：向侧方注视时内转眼上 转，内上转过强，当内转眼注视时，外转 眼下转。单侧或双侧，常不对称。分为原 发性和继发性，后者常见于上斜肌麻痹。 V-内斜视 下斜肌过强 特殊类型的斜视特殊类型的斜视 3斜肌功能异常 上斜肌功能异常：向侧方注视时内转眼下 转，内下转过强，内上转落后。可双侧发 生，合并A征，可合并水平斜视，常有下斜 视。与DVD，A征合并时为Helveston综合 征。 A-内斜视 上斜肌过强 五、五、斜视的处理斜视的处理 共同性斜视的治疗是为了获得双眼 单视。而双眼视觉的发育和完成是在 儿童期。斜视一经诊断明确应立即给 予治疗。 五、五、斜视的处理斜视的处理 1. 矫正屈光不正 睫状肌麻痹下检影验光，对伴有远视 的内斜视患儿应予全部矫正，外斜视伴有 近视者也应全部矫正，散光者应全部矫正 。进行弱视治疗。 z调节性内斜视 全部时间配戴全矫眼镜，以求最好的矫 正视力，提高视力，刺激融合反射，促进 双眼视功能。 如病人戴镜后斜视度仅部分减少，为 部分调节性内斜视，剩余的斜视属非调节 部分，在治疗弱视后视力达到正常时手术 。 z非屈光性调节性内斜视 双焦点镜或缩瞳剂减少看近时的调节 ，以期获得看近时的舒适的双眼单视。双 焦点镜应用下加镜片的上缘水平平分瞳孔 水平线。 2.治疗弱视 提高视力有利于刺激融合反射，促进 双眼视觉功能的建立。在远视眼伴有外 斜视或近视伴有内斜视的患者，如有弱 视应首先按照弱视治疗的原则，提高视 力后再根据所有的斜视进行手术治疗。 3非手术治疗 z正位视训练 目的：克服抑制，唤起复视，建立双眼 视，通过练习控制眼位增加融合范围，增 进双眼视觉功能。 实体镜训练，同视机训练，软件训练等 。 z集合训练 间歇性外斜视的患者在手术前进行 集合训练，不能免于手术，对于有集合 不足的患者可以试用。 4. 手术 y目的 为使患者恢复或重获正常或接近 正常的双眼视觉。 y时机 斜视患者经过矫正屈光不正和治 疗弱视已经痊愈，视力达到正常或接近 正常，即可手术。在儿童期手术使获得 双眼单视的机会增加。成年后再进行手 术仅能或得美容的效果。 z预后 与患者的发病年龄、斜视的类 型、开始治疗的年龄、视力和有无弱 视及弱视治疗的效果、手术时机以及 手术的结果有关。 讨 论 z什么是共同性斜视？其与麻痹性斜视的区 别是什么？ z共同性斜视分为几类？ z共同性斜视中与远视有关的有哪些？其发 病原因是什么？应如何矫治？ z在共同性斜视病人中如果合并屈光不正应 如何处理？ z为什么