慢性肾脏病一体化治疗课件

慢性肾脏病一体化治疗国 际研讨会汇报材料 云卫方 序 这次会议的主题是慢性肾脏病一体化治疗国际研讨会， 主办单位是北京大学肾脏病研究所、北京大学第一医院肾内 科。参会人员来自全国各地肾科主任约240人，会议共进行6 天（12日17日），讲座进行了26场，分别由美国、澳大利 亚、加拿大、埃及、印度国际上著名的肾脏病专家以及国内 北大一院的王海燕、王梅、李晓玫、赵明辉、左力、刘刚、 邹万忠，北京协和医院李学旺、中日医院谌怡璞、301医院 陈香美、中山医院院长余学清、上海长征医院梅长林、上海 瑞金医院陈楠、广州第一军医大学南方医院张训、侯凡凡， 进行交流及讲座。内容新，涉及面广，档次高，具有权威性 。 这次研讨会宗旨是规范国内慢性肾 脏病（CKD）的诊断及治疗，推荐经 循证医学证实且行之有效的对CKD病 人早期诊断、干预、预防、延缓肾脏病 的进展及各种合并症的发生。K/DOQI 指南是目前国际上公认的行之有效的对 于CKD病人及血液透析、腹膜透析的 管理临床指南。它适用于医护人员、管 理人员、病人，最终受益的是患者。 汇报内容 1、K/DOQI指南是什么？怎么来的？实际 意义？ 2、什么是慢性肾脏病？ 3、什么是肾损害？ 4、为什么评估肾功能主张用GFR作为分期 标准？ 5、慢性肾脏病进展的潜在可变危险因素 6、我们在临床工作中如何根据病人实际情 况做出个体化治疗？ K/DOQI指南的来历及实用意义 美国肾脏基金会（NKF）于1995年开始进行 透析病人生存质量指导（Dialysis Outcome Quality Initiative，DOQI）的撰写工作，于 1997年发表，2000年对部分内容进行更新， 于2001年发表了慢性肾脏疾病进展的监测与 防治指南，从而将DOQI的内容扩展为 K/DOQI（Kidney Disease Outcome Quality Initiative）。 该指南在大量收集文献资料的基础上，由世界各专 题组专家们筛选、整理、讨论后写出，仅慢性肾脏 病部分就查出18000篇有关文献，最后根据其循证 医学的可信度调出350篇为基础进行分析、讨论， 最终写出指南。每一部分的内容都是在十分严谨的 科学资料收集、整理、分析的基础上广泛集中专家 意见写出的，历时23年。该书出版后受到国际肾 脏病界的广泛重视，迄今已被翻译成12种文字出版 。 目前我国对慢性肾脏疾病和慢性肾衰病人替代 治疗在许多重要环节上还有不尽人意之处。如 对CKD病人缺乏写信追踪、治疗及指导，没有 建立医生患者之间与疾病做斗争的伙伴关系， 因此直接影响病人对治疗的依存性及长期生存 质量。我们医院已做了这方面的工作，但是较 粗线条。所以我们十分需要借鉴国际上的指导 意见，使我们对慢性肾脏疾病和慢性肾衰的防 治能与国际接轨并尽快规范化。我们可参照 K/DOQI指南，结合我院实际情况，制定一套 临床行动方案。 慢性肾脏病定义、分期 慢性肾脏病被定义 为不论何种原因，只要 存在肾损害或肾功能下 降，且持续时间大于等 于3个月。 K/DOQI对慢性肾脏病的定义 肾损害3个月，肾损害指肾脏结构 或功能异常，伴/不伴GFR降低，表现 为下列之一： 病理异常 肾损害指标，包括血或尿成分异常， 或影像学检查异常 GFR300mg/day300mg/day 点点时间时间 尿尿试纸试纸 法法30mg/dL30mg/dL 点点时间时间 尿蛋白尿蛋白/ /肌肌酐酐200mg/g200mg/g 白蛋白白蛋白2424小小时时尿尿30mg/day30mg/day30-300mg/day30-300mg/day300mg/day300mg/day 点点时间时间 尿白蛋白特异性尿白蛋白特异性试试 纸纸法法 3mg/dL3mg/dLNANA 点点时间时间 尿白蛋白尿白蛋白/ /肌肌酐酐（ 性性别别不同）不同） 250mg/g250mg/g（M M） 355mg/g355mg/g（F F） 血尿的鉴别诊断 尿试纸条尿试纸条BLDBLD（）（） 重复试纸条检查重复试纸条检查结束（除外间断血尿）结束（除外间断血尿） 尿沉渣检查尿沉渣检查 正常形态红细胞正常形态红细胞变形红细胞或红细胞管型变形红细胞或红细胞管型 非肾小球源性血尿非肾小球源性血尿肾小球源性血尿肾小球源性血尿 + + - - N N EnglEngl J Med 2003; 348: 2330-8. J Med 2003; 348: 2330-8. 其他表明肾损伤的指标-2 尿视黄醇结合蛋白 尿NAG 尿2微球蛋白 尿足突细胞 影像学检查 影像学特点影像学特点与之相关的与之相关的肾脏肾脏 病病 超声超声检查检查 一般表一般表现现可可显显示示肾钙质肾钙质 沉着或沉着或结结石、石、肾积肾积 水或水或肿肿物物 回声增回声增强强可提示囊性可提示囊性肾肾病或病或“医源性医源性肾肾病病”（medical kidney diseasemedical kidney disease） 肾脏肾脏 小、回声小、回声强强慢性慢性肾脏肾脏 病病 肾脏肾脏 增大增大肿肿瘤、浸瘤、浸润润性疾病或引起性疾病或引起肾肾病病综综合征的疾病合征的疾病 大小不一致大小不一致/ /斑痕斑痕肾肾血管疾病、血管疾病、结结石或炎症引起的泌尿科疾病或小管石或炎症引起的泌尿科疾病或小管间质间质 病病 多普勒多普勒检查检查可用于可用于诊诊断静脉血栓，在断静脉血栓，在动动脉硬化中的脉硬化中的诊诊断作用稍差断作用稍差 静脉静脉肾肾盂造影盂造影可提示两可提示两侧肾脏侧肾脏 大小功能不一致、大小功能不一致、结结石梗阻、石梗阻、肿肿瘤、瘢痕或髓瘤、瘢痕或髓质质海海绵肾绵肾 CTCT可可显显示梗阻、示梗阻、肿肿瘤、囊瘤、囊肿肿或或输输尿管尿管结结石；使用造影石；使用造影剂剂的螺旋的螺旋CTCT可可显显示示肾动肾动 脉的硬化脉的硬化 MRIMRI可可显显示示肿肿物、物、肾肾静脉血栓、囊静脉血栓、囊肿肿等，使用等，使用gadoliniumgadolinium血管造影可以用于血管造影可以用于肾肾功能减退功能减退 的病人的病人 核素核素扫扫描描可以提示可以提示肾脏肾脏 大小和功能不一致、大小和功能不一致、肾动肾动 脉硬化、急性脉硬化、急性肾肾盂盂肾肾炎或瘢痕炎或瘢痕 为何评估肾功能主张用GFR作为分期标准 ？ 在健康人及病人中，GFR水平被认为是 所有评估肾功能的最好办法。原则上， GFR水平反应肾单位数量及单个肾单位 的GFR。CKD时肾单位数目下降，或因 血流动力学因素影响单个肾单位GFR， 从而影响整体GFR。GFR的正常水平随 年龄、性别、体重大小不同而不同。 GFR定义 单位时间内从肾小球滤过的血浆量 假设某物质X 在血浆中不被蛋白结 合，血浆浓度为Px 在肾小球自由滤过， 没有肾外清除 不被肾小管分泌、吸 收、代谢 尿中浓度为Ux 则GFR=X清除率= 血清肌酐不是理想的GFR指标 对对血清肌血清肌酐酐 的影响的影响 机制机制/ /评论评论 肾脏肾脏 疾病疾病升高升高GFRGFR降低；但降低；但肾肾小管小管对对肌肌酐酐分泌的增加分泌的增加 肌肉肌肉质质量减少量减少降低降低肌肌酐酐的生成减少的生成减少 对对烹烹调调肉肉类类的吸收的吸收升高升高肌肌酐酐的生成增加：的生成增加： 但是但是这这一升高会被一升高会被GFRGFR的升高所掩盖的升高所掩盖 营营养不良养不良降低降低肌肉肌肉质质量的减少，量的减少，饮饮食肉食肉类类减少：减少： 使得肌使得肌酐酐的生成减少的生成减少 甲氧甲氧苄啶苄啶 , ,西咪替丁西咪替丁升高升高抑制抑制肾肾小管小管对对肌肌酐酐的分泌的分泌 氟胞氟胞嘧啶嘧啶 头孢头孢 菌素菌素类类 升高升高苦味酸法苦味酸法测测定肌定肌酐时酐时 ，出，出现现假阳性假阳性 酮酮症酸中毒症酸中毒升高升高苦味酸苦味酸测测定法定法测测定肌定肌酐时酐时 ，出，出现现假阳性反假阳性反应应 简化MDRD方程 GFRGFR（ml/min/1.73mml/min/1.73m 2 2 ） 男男=186(Scr)=186(Scr)-1.154 -1.154 年龄年龄-0.203 -0.203 女女= =男男0.7420.742 JASN 2000; 11: A0828JASN 2000; 11: A0828 慢性肾脏病进展的潜在可变危险因素 不知情、蛋白尿、高血压、血脂异 常、高血糖、贫血、营养因素、血 栓因素、氧化应激、同型半胱氨酸 水平、绝经期、吸烟、感染/炎症、 其他尿毒症毒素、抑郁/精神不健康 、身体状态差、劳动能力丧失、社 会能力丧失 CKD是世界性公共健康问题 美国*日本*中国* CKD的发病率10.9%ND CKD病人总数2千万1亿 透析、移植病人数32.0万20.6万8.0万 ESRD年增长速度3.0%7.0%10.0% 每年医药费用$100亿$100亿￥48亿 * USRDS 1998，*JSDT，2000 * 中华肾脏病学会透析、肾移植登记 1999 蛋白尿是CVD预后的危险因素 作者 年份 对象n蛋白尿 定义 CVD 定义 CVD 预后 总死 亡率 Stehouwe 2002 2型DM， 66y 363白蛋白尿NANA+ Gerstein 2001 DM+CVD 危险因素 3498白蛋白尿MI、CD 、CVD + Gerstein 2001 非DM+血 管病 5545蛋白尿MI、CD 、CVD + De Leeuw 2002 收缩压， 60y 4695蛋白尿IHD、CD+ Hillege 2002 Groningen 社区 40458蛋白尿CVD+ Muotner 2002 NHANES6534蛋白尿CVD+ ESRD病人的微炎症状态 ESRD病人存在持续、低度的全身炎症反应 * C反应蛋白（CRP）等正性急性时相反应蛋 白水平增高，白蛋白等负性急性时相反应蛋 白水平降低 * 循环TNF-、IL-1、IL-6等促炎症细胞因子 增高 J Immunol， 1998；Blood Purif， 2000 ESRD病人微炎症状态的原因 * 透析过程中血细胞接触生物相容性不良的透析膜 或透析液中污染的内毒素，活化补体和单核细胞 * 感染：临时性血管通路和腹透插管处的潜在感染 ，衣原体感染 * 肠道黏膜对内毒素的屏障作用降低 * 氧化应激和羰基应激导致 AGE和AOPP等促炎症代 谢产物潴留 对微炎症进行干预的可能性 * 抗细胞因子治疗 IL-1Ra、潘通（拮抗TNF-） * 抗炎症营养物质 鱼油、谷胱甘肽、维生素C、维生素E * 血液净化技术的改进 改善透析膜的生物相容性，无内毒素透析液 维生素E包被的透析膜 多重危险因素干预 降低血压：130/80或125/75（蛋白尿1g/d） RAS阻断 他汀类治疗：LDL2.6mmol/L Hb110g/L者用EPO，靶目标110-130g/L 控制钙、磷代谢紊乱 CVD和糖尿病患者用阿斯匹林 心肌梗死后或心力衰竭者用阻滞剂 控制糖尿病，使HbA1C0.77 禁 烟 如果HCO318mmol/L，治疗酸中毒 饮食：35Kcal/kg/d，0.8 g蛋白尿/d 我们在临床工作中如何根据病 人实际情况做出个体化治疗？ 我们参照K/DOQI指南，结合我院实际情况，制定一套临床 行动方案、对CKD病人治疗、随访、复诊方案，能进一步提升 我院医疗质量水平。 可能存在的问题： 1、在我院能否行得通？ 2、与三联互辅疗法有无矛