宋康_咳嗽治疗新进展课件

1 咳嗽治疗咳嗽治疗新新进展进展 浙江中医药大学附属一院浙江中医药大学附属一院 宋康宋康 2 主要内容 咳嗽的流行病学及诊治现状 风咳理论的建立与实践 3 咳嗽的流行病学 咳嗽是呼吸系统疾病最常见的主诉之一 呼吸专科：95% 普通内科：50% 唯一的症状或伴随症状 不明原因的慢性咳嗽：呼吸科门诊量的1038 在美国，咳嗽占就诊原因的第二位，每年治疗费 超过10亿美元 *钟南山，广东省呼吸年会论文汇编，2003 4 慢性咳嗽诊治现状广州呼研所2006 平均年龄是 43.3（1485）岁 平均患病时间 3年（2个月-40年） 平均就诊医疗机构数 2.67，最高15 平均就诊达次数 18， 最高100 胸片检查 100% 曾诊为“慢支”、“支气 管炎”或“慢性咽炎” 76% 曾用抗生素治疗 92% 美国：平均每个慢性咳嗽的病人看过7.4个医师；平均每个病人做过8.5次检查。 5 咳嗽是机体健康的“双刃剑” 咳嗽 清除呼吸道吸入物 清除过度分泌或纤 毛清除障碍产生的 粘液 清除异物 影响工作、休息 心理负担 导致病情恶化 引发并发症 Mc Cool F.D. Chest,2006,129:48S-53S. l 对于严重的咳嗽如剧烈干咳或频繁咳嗽，应该给予 合适的镇咳治疗 6 不舒服失眠 生活方式 改变 声音嘶哑肌肉骨 骼疼痛 多汗不自在感疲劳尿失禁 98% 57% 45%45% 43% 45% 42% 55% 39% 咳嗽对生活质量的影响 7 中国咳嗽指南的基本结构 8 相关诊断术语调整 2005年版本2009年版本 咳嗽变变异型哮喘(CVA) （cough variant asthma) 咳嗽变变异性哮喘 鼻后滴流综综合征(PNDS) （Post nasal drip syndrome) 上气道咳嗽综综合征(UACS) (Upper airway cough syndrome) 感冒后咳嗽感染后咳嗽 支气管内膜结结核支气管结结核 9 咳嗽定义 咳嗽是机体的防御反射，有利于清除呼吸道 分泌物和有害因子，但频繁剧烈的咳嗽对 患者的工作、生活和社会活动造成严重的 影响。 慢性咳嗽：以咳嗽惟一主要症状，时间大于 8周，胸部X线检查无明显异常 中国咳嗽指南2009 10 咳嗽的分类 根据咳嗽时间的长短分为： 急性咳嗽：8周 按性质分类： 干咳、湿咳 11 急性咳嗽的诊断与治疗 急性气管-支气管炎的诊断与治疗（增加） 定义 由于生物性或非生物性因素引起的气管-支气管黏膜的 急性炎症。病毒感染是最常见的病因，但常继发细菌感 染，冷空气、粉尘及刺激性气体也可引起此病。 临床表现 呈自限性，全身症状可在数天内消失，但咳嗽、咳痰一 般持续23周。X线检查无明显异常或仅有肺纹理增加。 查体双肺呼吸音粗，有时可闻及湿性或干性啰音。 中国咳嗽指南2009 12 急性咳嗽的诊断与治疗 急性气管-支气管炎的诊断与治疗（增加） 诊断： 诊断主要依据临床表现。 治疗： 治疗原则以对症处理为主。剧烈干咳者可适当应 用镇咳剂，咳嗽有痰而不易咳出，可用祛痰药。如有 细菌感染，如咳脓性痰或外周血白细胞增高者，可选 择抗菌药物。 中国咳嗽指南2009 13 亚急性咳嗽的诊断与治疗 感冒后咳嗽 感染后咳嗽 亚急性咳嗽最常见的原因是感染后咳嗽，其 次为上气道咳嗽综合征（upper airway cough syndrome, UACS）、CVA等。 14 感染后咳嗽临床表现及诊断 临床表现 患者多表现为刺激性干咳或咳少量白色黏液痰，可以 持续3-8周，甚至更长时间。X线胸片检查无异常。 诊断 1）从感冒症状消失后起持续性咳嗽。 2）胸部X线照片无明显异常。 3）肺功能正常。 4）无慢性呼吸系统疾患的既往史。 5）排除其它原因引起的慢性咳嗽。 15 感染后咳嗽的治疗 中国咳嗽指南2009 首先要明确咳嗽是否继发于先前的呼吸道感染，并进 行经验性治疗。 通常没有必要使用抗生素，但对肺炎支原体、肺炎衣 原体、百日咳杆菌引起的感染后咳嗽，使用大环内酯 类抗生素治疗有效。 对部分咳嗽症状明显的患者可以短期应用镇咳药、抗 组胺药加减充血剂等。 异丙托溴铵可能对部分患者有效。 16 慢性咳嗽常见病因及诊治 （一）咳嗽变异型哮喘（CVA） （二）鼻后滴流综合征（PNDs） （三）嗜酸细胞性支气管炎（EB） （四）胃食管反流性咳嗽（GERC） 中国咳嗽指南2005 （一）咳嗽变异性哮喘（CVA） （二）上气道咳嗽综合征（UACS，又称 PNDS） （三）嗜酸细胞性支气管炎（EB） （四）胃食管反流性咳嗽（GERC） 中国咳嗽指南2009 17 常见慢性咳嗽的病因 （一）咳嗽变异性哮喘（CVA） （二）上气道咳嗽综合征（UACS， 又称PNDS） （三）嗜酸细胞性支气管炎（EB） （四）胃食管反流性咳嗽（GERC） 中国咳嗽指南2009 18 咳嗽变异性哮喘（CVA） 中华结核和呼吸杂志. 2009;32(6):407-413 定义: 一种特殊类型的哮喘，咳嗽是其唯一或主要临床表 现,无明显喘息、气促等症状或体征，但有气道高 反应性 典型症状: 刺激性干咳 咳嗽通常比较剧烈，夜间咳嗽为其重要特征 感冒、冷空气、灰尘、油烟等容易诱发或加重咳嗽 19 中国高达33.3%的慢性咳嗽由咳嗽变异性哮喘所致 刘国梁,林江涛.中华结核和呼吸杂志. 2009;32(6):422-425 22% 20.3% 24.4% 33.3% 0 5 10 15 20 25 30 35 咳嗽变异性哮喘 n=41 鼻炎/鼻窦炎 n=30 胃食管返流性咳嗽 n=25 其他 n=26 慢性咳嗽病因频率分布（%） n=123例次 慢性咳嗽定义为8周 咳嗽变异性哮喘（CVA） 20 咳嗽变异性哮喘（CVA） CVA 间歇喘鸣 CVA 37% 典型哮喘 CVA 30% 30%的咳嗽变异性哮喘可进展为典型哮喘* *Fujimura M,Ogawa H,Nishizawa Y,et al.Comparison of atopic cough with cough variant asthma:is atopic cough a precursor of asthma? Thorax.2003;58(1):14-18 咳嗽变异性哮喘的早期诊断、早期治疗尤为重要咳嗽变异性哮喘的早期诊断、早期治疗尤为重要 21 咳嗽变异性哮喘占儿童慢性咳嗽的75%* *Makoto Todokoro，et al. Ann Allergy Asthma Immunol. 2003 Jun;90(6):652-9 咳嗽变异性哮喘（CVA） 22 54%的咳嗽变异性哮喘患儿可进展至典型哮喘* *Makoto Todokoro，et al. Ann Allergy Asthma Immunol. 2003 Jun;90(6):652-9 75例咳嗽变异性哮喘患儿随访3年 咳嗽变异性哮喘（CVA） 23 中国咳嗽的诊断与治疗指南（2009版） 咳嗽变异性哮喘诊断依据 中华结核和呼吸杂志. 2009;32(6):407-413 诊断标准 慢性咳嗽，常伴 有明显的夜间刺 激性咳嗽 支气管激发试验 阳性，或呼气峰 流速日间变异率 20%，或支气 管舒张试验阳性 支气管舒张剂治 疗有效CVA 的诊断与典型哮喘一致 24 CVA诊断及治疗标准修订 中国咳嗽指南2009 CVA诊断标准 慢性咳嗽，常伴有夜间刺激性咳嗽 支气管激发试验阳性或PEF变异率20 支气管扩张剂治疗有效 排除其它原因引起的慢性咳嗽 CVA的治疗 CVA治疗原则与支气管哮喘治疗相同。 大多数患者吸入小剂量糖皮质激素加2激动剂（支气 管扩张剂）即可，很少需要口服糖皮质激素治疗。 治疗时间不少于8周。 25 咳嗽变异性哮喘（CVA）的治疗原则 *MORICE AH, et al. Thorax (2006) 61(Suppl. 1):i1-124. Peter V. /Dicpinigaitis,et .Chest 2006;129;75-79 中华医学会. 中华结核和呼吸杂志, 2009,32:407-413 Respirology (2006) 11 (Suppl. 4) S135S136 / Eur Respir J 2004; 24: 481492 咳嗽变异性 哮喘的治疗 总体与典型 哮喘相似 *权威指南推荐：咳嗽变异性哮喘的治疗原则与典型哮喘相似 应及早给予抗炎治疗 26 咳嗽变异性哮喘（CVA）的治疗原则 2009年中国咳嗽指南认为*： CVA治疗原则与支气管哮喘相同。大多数患者吸入小 剂量糖皮质激素联合支气管舒张剂(2-受体激动剂或 氨茶碱等)即可，或用两者的复方制剂，如氟替卡松/ 沙美特罗。必要时可短期口服小剂量糖皮质激素治疗 。治疗时间不少于8周. 美国胸科医师学会ACCP建议: 咳嗽变异性哮喘一旦确诊应尽早进行正规的抗哮喘治 疗，即吸入支气管舒张剂和糖皮质激素 * 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.咳嗽的诊断与治疗指南(2009版).中华结核和呼吸杂志.2009;32(6):407-413 27 常见慢性咳嗽的病因 （一）咳嗽变异性哮喘（CVA） （二）上气道咳嗽综合征（UACS， 又称PNDS） （三）嗜酸细胞性支气管炎（EB） （四）胃食管反流性咳嗽（GERC） 中国咳嗽指南2009 28 鼻后滴流综合征 210例，剔除2例，无脱落。 止咳宁嗽组， 70例， 3粒/次, 3次/天， 7天; 70例剔除1例，无脱落。 第1天 咳嗽次数 咳嗽程度 第7天 咳嗽次数 咳嗽程度 组间比较 中国中西医结合杂志,2008,28(8):698-701. 入选标准： 感冒急性期症状消失后， 咳嗽2周以上(含2周) , 多在夜间发作, 有时伴有咽痒,痒即咳;胸部X线检查正常。 可因吸入冷空气、油烟、刺激性挥发性物质等或运动诱发。 61 苏黄组方与止咳宁嗽胶囊简介 苏苏黄胶 囊组组方 麻黄 紫 苏苏 叶 五味子 地 龙龙 炒牛 蒡子 蝉 蜕蜕 炒紫 苏苏子 蜜枇 杷叶 前胡 止咳宁嗽胶囊的成分：荆芥、紫菀(制)、陈皮、防风、麻黄(蜜炙)、 苦杏仁(炒)、款冬花(蜜炙)、白前(制)、百部、前胡、桔梗。 62 感冒后咳嗽咳嗽疗效判断标准 咳嗽次数: 咳嗽程度: 0分:无咳嗽; 0分:无咳嗽; 3分:咳嗽间歇、短暂发作; 3分:不影响睡眠和工作; 6分:经常咳嗽,呈阵发性; 6分:轻微影响睡眠和工作; 9分:频繁阵发性咳嗽。 9分:影响睡眠和工作。 愈显率=（临床治愈+显效）/总病例数； 总有效率=（总病例数-无效）/总病例数； 临床治愈: 咳嗽症状完全消失,分值为0; 显 效: 分值同时下降2个等级; 有 效: 分值同时下降1个等级, 或1个分值下降2个等级, 另1个下降1个等级; 无 效: 咳嗽减轻不明显或咳嗽加重。 中国中西医结合杂志,2008,28(8):698-701. 63 感冒后咳嗽咳嗽的疗效(ITT分析） 中国中西医结合杂志,2008,28(8):698-701. 64 感冒后咳嗽咳嗽起效时间和消失时间 咳嗽起效时间： 咳嗽积分（无论是次数还是程度）， 降低1个等级的时间。 咳嗽消失时间： 咳嗽症状完全消失的时间。 中国中西医结合杂志,2008,28(8):698-701. 65 感冒后咳嗽治疗咳嗽的起效时间 中国中西医结合杂志,2008,28(8):698-701. 治疗咳嗽的起效时间时间 苏黄组略快于对照组 治疗咳嗽有效的病例数比例 苏黄组显著高于对照组12% 止咳宁嗽胶囊 66 咳嗽消失的病例数比例 苏黄组显著高于对照组20% 感冒后咳嗽咳嗽消失时间的比较 中国中西医结合杂志,2008,28(8):698-701. 咳嗽消失时间 苏黄组略快于对照组 67 感冒后咳嗽安全性高 不良反应： 发生率为1.44%（3/208）； 均为轻微胃部不适。 未停药，1-4天自行消失。 中国中西医结合杂志,2008,28(8):698-701. 68 感冒后咳嗽结论 苏黄止咳胶囊能够有效治疗感冒后咳嗽， 总有效率87%，优于对照组，更加高效； 不良反应1.4%，不用停药， 更加安全。 中国中西医结合杂志,2008,28(8):698-701. 69 苏黄止咳胶囊治疗感冒后咳嗽的随机对照研究. 张燕萍等. 中国中西医结合杂志,2008,28(8):698-701. 苏黄止咳胶囊治疗咳嗽变异性哮喘的 随机对照多中心临床研究. 张燕萍等.中医杂志，2008 ,49 (6 ):504-506. 苏黄止咳胶囊的期临床研究 70 咳嗽变异性哮喘 280例 咳嗽4周 （2004年11月至2005年4月） 苏黄组， 210例， 3粒/次, 3次/天， 14天; 完成196例 / 脱落13例 / 剔除1例 止咳宁嗽组， 70例， 3粒/次, 3次/天， 14天; 完成69例/ 脱落1例 / 剔除0例 第1天 咳嗽次数 咳嗽程度 第14天 咳嗽次数 咳嗽程度 组间比较 中医杂志，2008 ,49 (6 ):504-506. 入选标准： 临床症状:阵发性咳嗽持续4 周以上,不伴有喘息和呼吸困难; 肺功能检查:大多正常,支气管激发试验或舒张试验阳性; 咳嗽多在夜间发作,冷空气、油烟、刺激性挥发性物质等 或运动可诱发; 苏黄止咳胶囊治疗CVA技术路线 71 CVA咳嗽疗效判断标准 咳嗽次数: 咳嗽程度: 0分:无咳嗽; 0分:无咳嗽; 3分:咳嗽间歇、短暂发作; 3分:不影响睡眠和工作; 6分:经常咳嗽,呈阵发性; 6分:轻微影响睡眠和工作; 9分:频繁阵发性咳嗽。 9分:影响睡眠和工作。 愈显率=（临床治愈+显效）/总病例数； 总有效率=（总病例数-无效）/总病例数； 临床治愈: 咳嗽症状完全消失,分值为0; 显 效: 分值同时下降2个等级; 有 效: 分值同时下降1个等级, 或1个分值下降2个等级, 另1个下降1个等级; 无 效: 咳嗽减轻不明显或咳嗽加重。 中医杂志，2008 ,49 (6 ):504-506. 72 CVA咳嗽疗效 中医杂志，2008 ,49 (6 ):504-506. 苏黄止咳胶囊能够有效治疗CVA的咳嗽症状 73 CVA对咳嗽的疗效比较 中医杂志，2008 ,49 (6 ):504-506. 苏苏黄对对照 咳嗽起效时间时间 （天） 5.555.55 咳嗽消失时间时间 （天） 11.1910.83 说明： 苏黄对于CVA的咳嗽症状， 平均起效时间是5.5天， 咳嗽消失时间平均为11天， 同时，咳嗽消失的病人比例为49%， 高于对照组近1倍。 74 CVA对支气管激发试验的疗效比较 中医杂志，2008 ,49 (6 ):504-506. 说明：苏黄止咳胶囊能够降低CVA病人的气道高反应。 P0.05 75 CVA安全性高 不良反应： 发生率为0.5%（1/196）。 苏黄组有1例患者 服药2小时后出现恶心、呕吐1次, 具体与药物关系尚不明确, 故暂列为不良反应。 中医杂志，2