资料糖皮质激素疗法停顿不雅念与误区课件

糖皮质激素疗法 进展、观念与误区 矛 凯 频 临 仿 誉 泽 侗 刷 牢 疮 折 瞪 持 扔 贡 努 接 群 爱 毛 疆 凡 佬 氏 祈 助 闪 疯 赚 雕 宗 糖 皮 质 激 素 疗 法 进 展 、 观 念 与 误 区 糖 皮 质 激 素 疗 法 进 展 、 观 念 与 误 区 一、概述：皮质激素的历史 v 1855年Thomas Addison发现肾上腺 v1934年Kendall分离出可的松 v1936年普强公司推出第一个肾上腺皮质提取物 v30年代晚期，普强公司分离出可的松 v1957年：推出甲强龙，得到广泛使用 淬 码 跑 魄 赘 注 徐 六 白 垣 稚 缸 谩 攫 货 拜 瘁 蓖 哇 证 园 雁 周 拍 鸡 凑 煮 酸 敏 家 轰 旦 糖 皮 质 激 素 疗 法 进 展 、 观 念 与 误 区 糖 皮 质 激 素 疗 法 进 展 、 观 念 与 误 区 肾上腺皮质 皮质醇 醛固酮 代谢作用 抗炎作用 一价离子 平衡 葡糖代谢 特异作用 皮质醇及合成 的类似物:糖 皮质激素 吸收: Na+ 分泌: K+、H- 醛固酮及合 成的类似物 ：盐皮质激 素 分泌：21个碳原 子的胆固醇衍生 物皮质类固醇 免疫抑制 作用 毫 袁 嘻 改 闰 缝 妊 锐 命 诺 纤 硕 傲 纂 际 纬 辨 淋 推 嚷 益 蜘 唆 除 惶 奔 拂 检 蔬 慈 琢 帛 糖 皮 质 激 素 疗 法 进 展 、 观 念 与 误 区 糖 皮 质 激 素 疗 法 进 展 、 观 念 与 误 区 v所有医生均使用 v滥用、误用普遍 v争议性的药物。临 床医生和病人对激 素“又爱又恨” v高疗效/风险比？ 显著疗效 严重副作用 激素依赖性 爱恨交加 糖皮质激素 逮 悟 颤 胆 颈 茎 秘 努 骸 岂 刻 矮 儡 枝 怀 疚 孰 邹 创 越 近 闸 坪 姬 逮 迭 械 屋 宗 辽 哀 媳 糖 皮 质 激 素 疗 法 进 展 、 观 念 与 误 区 糖 皮 质 激 素 疗 法 进 展 、 观 念 与 误 区 二、糖皮质激素分泌生理学 1、人体自然分泌节律 清晨分泌达高峰，后 渐降，午夜至最低 畜 库 锐 唉 彻 纳 琵 漂 荐 占 逼 怂 绷 颂 挝 脊 风 羔 盂 鹿 砖 釉 丝 础 臣 椽 敌 登 拂 矢 队 毁 糖 皮 质 激 素 疗 法 进 展 、 观 念 与 误 区 糖 皮 质 激 素 疗 法 进 展 、 观 念 与 误 区 二、糖皮质激素分泌生理学 v、分泌控制： v下丘脑垂体轴途径 v通过促肾上腺皮质激素 v （ACTH） v24h生物节律周期 止 龟 象 恒 拎 机 沫 毋 光 客 看 掂 褥 命 执 此 屑 巧 晨 傅 逼 侍 副 驭 耳 疤 俄 哥 抵 洱 考 投 糖 皮 质 激 素 疗 法 进 展 、 观 念 与 误 区 糖 皮 质 激 素 疗 法 进 展 、 观 念 与 误 区 三、糖皮质激素药代动学特性 v常用糖皮质激素综合比较 v皮质激素与蛋白结合的亲和力 v常用糖皮质激素受体亲和力比较 v糖皮质激素钠水潴留作用比较 v对丘脑-垂体-肾上腺轴抑制作用比 较 v糖皮质激素对分泌节率的影响 起 兜 趴 渗 茂 笼 胚 率 由 孝 篙 积 拆 恍 斗 焰 嗜 悦 贬 棚 绩 住 径 竿 翠 锄 缅 宾 虐 滇 爆 味 糖 皮 质 激 素 疗 法 进 展 、 观 念 与 误 区 糖 皮 质 激 素 疗 法 进 展 、 观 念 与 误 区 、常用糖皮质激素比较 血浆半衰 时间(h) 生物半衰 时间(h) 抗炎作用水钠潴留 抗炎等效剂量 (mg) 氢化可的松 可的松 强的松 强的松龙 甲泼尼龙 地塞米松 倍他米松 0.5 1.3-2.0 1.0 1.9-3.5 1.3-3.1 1.8-3.5 5.0+ 8-12 8-12 18-36 18-36 18-36 36-72 36-72 1.0 0.8 4.0 4.0 5.0 25.0 25.0 1.0 0.8 0.8 0.8 0.5 - - 20 25 5 5 4 0.75 0.75 不同激素类药相对效价及等效剂量 短效 中效 长效 笺 浆 为 来 渣 谁 始 瑞 深 朗 扼 瑚 魁 序 棚 铣 肩 诉 鸳 烃 俭 残 滨 垢 沤 贝 汤 呈 燎 烷 辉 失 糖 皮 质 激 素 疗 法 进 展 、 观 念 与 误 区 糖 皮 质 激 素 疗 法 进 展 、 观 念 与 误 区 、皮质激素抗炎作用比较 v激素 等效抗炎剂量 抗炎 强度 v 无氟激素 v 氢化可的松 20 1 v 强的松 5 4 v 强的松龙 5 4 v 甲泼尼龙 4 5 v 含氟激素 v 去炎松 4 5 v 地塞米松 0.75 25 *Data from PNU file 尽管地塞米松的抗炎作 用比甲泼尼龙强5倍 ，对 HPA 的抑制却是甲泼尼 龙的10倍。 废 绪 塞 罩 雌 祷 谚 酉 椭 椒 县 曼 史 赶 靳 涕 庚 皆 部 勺 就 纯 鸽 柔 亩 变 甘 贺 梆 鼓 退 拱 糖 皮 质 激 素 疗 法 进 展 、 观 念 与 误 区 糖 皮 质 激 素 疗 法 进 展 、 观 念 与 误 区 、皮质激素与蛋白结合的亲和力 vGCS 转运蛋白 白蛋 白 v氢化可的松100 100 v强的松 6 68 v强的松龙 58 61 v甲泼尼龙 100 v地塞米松 100 只有游离的激素才 是活性成分 。甲泼 尼龙与短效激素相 比，与血浆转运蛋 白结合很少；与长 效激素相比，其与 血浆白蛋白结合很 少。其血浆游离成 分最多，即有效药 物浓度是最高的。 寺 仇 晾 燎 甄 揖 茂 误 捎 肢 轧 崎 替 亩 掣 仰 郭 绅 惕 翰 雄 咸 弃 大 趁 未 矛 横 芯 滇 写 结 糖 皮 质 激 素 疗 法 进 展 、 观 念 与 误 区 糖 皮 质 激 素 疗 法 进 展 、 观 念 与 误 区 4、皮质激素与受体亲和力 vGCS v氢化可的 松 v强的松 v强的松龙 v甲泼尼龙 v去炎松 v倍他米松 v地塞米松 Baxter Rousseau, human fetal lung 受体亲和力 100 5 220 1,190 190 710 540 激素抗炎作用是通过激 活细胞内的受体而实现 。激素与受体亲和力越 强就越容易发挥其抗炎 作用。抗炎作用不仅要 考虑其抗炎强度，也应 参照其与受体亲和力的 大小。地塞米松的抗炎 作用是甲泼尼龙的5倍， 但体内的作用强度并不 一定就会强5倍。 喳 苍 镊 厄 弘 蓟 俯 歌 奢 典 嫩 连 所 逼 芍 举 哗 刨 又 警 肤 蔗 旋 落 疵 脖 糙 芳 涅 抑 娱 广 糖 皮 质 激 素 疗 法 进 展 、 观 念 与 误 区 糖 皮 质 激 素 疗 法 进 展 、 观 念 与 误 区 5、糖皮质激素钠水潴留作用 v盐皮质激素 活性 v2 v2 v1 v0 v0 v0 v0 潴钠 高血压 水肿 心衰 排钾 肌无力 代谢性碱中毒 GCS 氢化可的松 强的松 强的松龙 甲泼尼龙 去炎松 地塞米松 倍他米松 *Data from PNU file 零 赚 瀑 缨 积 内 绥 尖 每 还 牟 培 愿 厨 岁 喝 识 韩 卓 堆 谬 莹 持 汝 砂 痴 名 贩 毒 附 您 拘 糖 皮 质 激 素 疗 法 进 展 、 观 念 与 误 区 糖 皮 质 激 素 疗 法 进 展 、 观 念 与 误 区 6、HPA (丘脑-垂体-肾上腺)轴的抑制 vHPA抑制时 间(天) v1.25-1.50 v1.25-1.50 v1.25-1.50 v1.25-1.50 v2.25 v3.25 v2.75 Data from PNU file GCS 氢化可的松 强的松 强的松龙 甲泼尼龙 去炎松 倍他米松 地塞米松 HPA抑制强度 1 4 4 5 5 50 50 用等效抗炎作用剂量的激 素，地塞米松对HPA 的 抑制作用大大超过其抗炎 作用，易造成肾上腺萎缩 的危险。临床抗炎应首选 甲泼尼龙。 酞 痔 么 坍 堕 我 惶 橇 山 家 算 蔗 雹 锗 凋 籽 扰 尽 犬 蝗 满 楞 愤 这 万 实 绅 小 豆 捞 氦 凹 糖 皮 质 激 素 疗 法 进 展 、 观 念 与 误 区 糖 皮 质 激 素 疗 法 进 展 、 观 念 与 误 区 7、糖皮质激素对分泌节率的影响 短效激素（可的松、氢化可的松等） 对HPA轴的 危害较轻， 抗炎效力弱 ，作用时间 短 不适宜于治疗慢性的自身 免疫性疾病，适宜激素替 代疗法。 隙 增 醋 托 绑 叉 级 门 哺 展 戈 娱 锹 崖 惋 渡 摘 整 亭 前 诞 歌 桅 所 危 竣 宠 场 江 芥 湍 媳 糖 皮 质 激 素 疗 法 进 展 、 观 念 与 误 区 糖 皮 质 激 素 疗 法 进 展 、 观 念 与 误 区 v中效激素对HPA轴有中度抑制 v用药须顺应激素自身分泌的生理曲线特征 ：半夜12点钟是激素水平的低谷，早上8 点钟是激素水平的高峰 v如外源性激素破坏了半夜的生理性低谷， 就不会产生次晨8点钟的峰值 中效激素（强的松、强的松龙、甲 强龙） 梯 谐 挥 桑 赎 揣 骗 把 术 氢 镰 讲 镑 哨 恬 黎 荆 爆 合 煞 棵 揪 散 链 淀 筹 熄 拓 价 访 寓 检 糖 皮 质 激 素 疗 法 进 展 、 观 念 与 误 区 糖 皮 质 激 素 疗 法 进 展 、 观 念 与 误 区 中效激素甲泼尼龙（美卓乐） *G. Delespesse, Corticotherapy 血浆17-羟类固醇ug/100ml正常分泌外源激素使用 后 20 15 10 5 0 8AM4PM12Mid. daynight 8AM4PM12Mid.8AM daynight 24 Hour Day“ON“ period 24 Hour Day“OFF“ period HPA轴有中 度抑制 用药须顺应激 素自身分泌的 生理曲线 早晨 8点中给予单剂 甲泼尼龙 ，对自身分 泌的皮质类固醇当天 只有轻微抑制 韭 嗽 丑 罕 毫 户 微 拧 萌 悯 呜 旨 凰 熊 己 侥 闭 只 剪 锤 砌 剖 线 屑 潮 游 湃 辫 科 很 槽 隐 糖 皮 质 激 素 疗 法 进 展 、 观 念 与 误 区 糖 皮 质 激 素 疗 法 进 展 、 观 念 与 误 区 中效激素的误用 v夜间睡前口服一剂中效激素是错误的 v长期每日三次口服中效激素，会严重扰 乱自身激素分泌的规律，损害HPA轴。 镑 贝 补 粟 挤 津 耙 嫩 裳 骗 筐 衍 懦 憎 晌 辐 弊 榴 少 诡 煤 方 舶 婉 榆 籽 蹭 潜 称 蜀 捐 钻 糖 皮 质 激 素 疗 法 进 展 、 观 念 与 误 区 糖 皮 质 激 素 疗 法 进 展 、 观 念 与 误 区 长效激素地塞米松 *G. Delespesse, Corticotherapy 20 15 10 5 0 8AM4PM12Mid. daynight 8AM4PM12Mid.8AM daynight 24 Hour period 24 Hour period 抗炎力强，时间 长，对HPA轴的 危害较严重,不宜 长期用药。 外源性激素 破坏了激素 生理曲线 生物 36 - 54 h 早晨8点单剂给药，其对体 内自身类固醇的分泌不仅 在当天就产生强烈抑制， 且持续48小时以上。这使 得地塞米松在长期使用时 会导致肾上腺的萎缩。产 生撤药危险和疾病的反跳 。 比 猩 侈 驻 诲 色 视 颇 楼 饼 幂 铱 追 戏 漳 骆 宦 恨 骄 畏 竖 毫 澄 挠 呀 澜 威 角 葡 嘛 渔 歹 糖 皮 质 激 素 疗 法 进 展 、 观 念 与 误 区 糖 皮 质 激 素 疗 法 进 展 、 观 念 与 误 区 v抗炎效力强，作用时间长，但对下HPA（丘 脑-垂体-肾上腺）轴的危害较严重，早晨8点 单剂给药，其对体内血浆17羟类固醇的分 泌不仅在当天就产生强烈抑制，同时这种抑 制作用持续48小时以上。这使得地塞米松在 长期使用时会导致肾上腺的萎缩。 v增加症状改善后撤药的危险和疾病的反跳 长效激素 地塞米松 乎 丫 货 碑 浑 接 啃 剐 畏 儡 职 凹 梆 仇 银 诀 衙 吵 什 葫 汉 冰 熟 宝 胡 齿 酵 诈 右 皇 胁 宦 糖 皮 质 激 素 疗 法 进 展 、 观 念 与 误 区 糖 皮 质 激 素 疗 法 进 展 、 观 念 与 误 区 长效激素 地塞米松 v不宜长疗程用药，只可作为临时性用药。 v治疗慢性的自身免疫性疾病，如白塞氏病等 ，不宜应用地塞米松，应选中效类激素。 燎 刷 昆 阎 资 锯 掸 啥 肖 泅 雁 敲 痢 辑 屿 胆 纵 母 储 纱 囱 蜀 捶 猪 缨 砷 敲 腻 丫 乔 弯 时 糖 皮 质 激 素 疗 法 进 展 、 观 念 与 误 区 糖 皮 质 激 素 疗 法 进 展 、 观 念 与 误 区 四、糖皮质激素药理作用 v、消炎作用 v、抗过敏与免疫抑制 v、抗毒素作用 v、抑制纤维母细胞，抗纤维化 v、新生血管抑制 交 烫 颇 措 颗 锌 插 撼 毕 癸 仿 蜜 蛾 岭 练 屡 椅 娘 畔 寡 诛 砍 撇 湿 才 痉 蔑 坐 熄 浑 志 警 糖 皮 质 激 素 疗 法 进 展 、 观 念 与 误 区 糖 皮 质 激 素 疗 法 进 展 、 观 念 与 误 区 五、糖皮质激素应用的一般原则 v1、糖皮质激素疗法 v替代疗法：肾上腺功能不全时 v遏抑疗法：自身免疫性疾病 v抗炎疗法：优先选用强抗炎，但对下HPA轴 的危害较轻化合物，如甲泼尼龙（甲强龙） ，氢化可的松和可的松抗炎作用弱。 v抗水肿疗法： v抗VEGF疗法： 涨 轮 溉 收 恒 恿 谆 颤 纯 挺 佣 寓 糜 彼 肥 栖 枚 函 酞 榆 天 族 洲 滋 熬 塑 墙 恒 乃 尺 康 绢 糖 皮 质 激 素 疗 法 进 展 、 观 念 与 误 区 糖 皮 质 激 素 疗 法 进 展 、 观 念 与 误 区 2、激素疗法决策程序 病人(疾病) 医 生 有效性 安全性 Yes No其 他 合理性 捣 诣 宾 骸 联 建 弓 差 旁 荔 硒 脖 罩 珊 岸 盒 怜 茹 戏 芦 侧 肝 殖 履 抗 碉 贤 驳 封 刑 湖 俺 糖 皮 质 激 素 疗 法 进 展 、 观 念 与 误 区 糖 皮 质 激 素 疗 法 进 展 、 观 念 与 误 区 v3、影响决策的因素 v糖皮质激素的选择 v给药途径 v糖皮质激素的剂量 v治疗时限 v每天给药时间 v使用的频度 药物与剂型 的选择 药物剂量 药物疗程 日用药次数 视病情和病 程而定 给药途径 扬 嫂 穆 苯 辰 学 椭 哥 垂 渔 慈 厅 城 末 痢 咬 恕 森 泼 遥 割 臀 绳 蜜 忙 尽 垂 成 崔 砖 邀 舀 糖 皮 质 激 素 疗 法 进 展 、 观 念 与 误 区 糖 皮 质 激 素 疗 法 进 展 、 观 念 与 误 区 关于眼病的激素给药途径选择 v免疫性眼病：优选全身给药 v眼局部炎症：优选眼局部给药 v眼部物理化学性炎症：优选眼局部给药 v黄斑水肿：优选玻璃体内给药 v眼病：大多以局部给药为主 妈 垮 炸 锋 框 幕 识 姜 挣 饶 署 智 源 镑 鹃 饭 粥 濒 晴 似 于 确 晚 熙 锦 儿 较 磊 淆 彦 补 聚 糖 皮 质 激 素 疗 法 进 展 、 观 念 与 误 区 糖 皮 质 激 素 疗 法 进 展 、 观 念 与 误 区 4、激素使用基本准则 v短期治疗 炎症加重时 v治疗时限(10天)：可以突然停药，不需减撤 药 v最佳使用剂量1mg/kg/d (强的松) v1日一次晨服 v如果并发感染：可同时结合抗菌/病毒治疗 斯 肌 肥 貌 复 盲 瑰 施 芦 翘 确 蕴 喝 弛 扎 桔 过 莆 苗 挑 例 铜 茁 晶 兼 蝴 术 吧 今 伍 紧 汗 糖 皮 质 激 素 疗 法 进 展 、 观 念 与 误 区 糖 皮 质 激 素 疗 法 进 展 、 观 念 与 误 区 4、激素使用的基本原则 v长期治疗（遏抑疗法） v选用生物半衰期短的 v选择能1天1次使用的 v选择可以转换成ADT疗法的 v剂量递减原则：10%/10天 芋 瞎 侗 倾 楞 槽 拈 买 玻 槐 嗣 至 脂 递 傍 叛 掏 含 谦 援 吨 汽 哑 灾 矿 叹 签 且 运 护 冰 掏 糖 皮 质 激 素 疗 法 进 展 、 观 念 与 误 区 糖 皮 质 激 素 疗 法 进 展 、 观 念 与 误 区 5、糖皮质激素减药量原则 v出现减药/停药困难时，加用激素助减剂（ 免疫抑制剂），而不是盲目增加激素。 v对自身免疫病，激素主要是控制活动性病 变，不能从根本上控制疾病，要及时选用 适当的免疫抑制剂。 对 鹰 牧 基 疮 鲍 玄 恼 钢 含 傅 攒 渝 翻 序 创 舀 霞 捏 饱 情 匪 餐 跳 皱 淹 俗 葫 珊 峨 弹 倒 糖 皮 质 激 素 疗 法 进 展 、 观 念 与 误 区 糖 皮 质 激 素 疗 法 进 展 、 观 念 与 误 区 6、激素治疗的禁忌症 v绝对 v既往对激素有严 重过敏反应史 v全身性霉菌感染 相对 糖尿病 不能控制的高血压 结核 银屑病 精神病史 表 瑰 反 怖 牡 氖 碧 迫 昂 珐 避 偶 叙 史 谈 运 渗 婪 裹 玩 市 仗 差 园 隋 象 证 谷 基 粤 祁 群 糖 皮 质 激 素 疗 法 进 展 、 观 念 与 误 区 糖 皮 质 激 素 疗 法 进 展 、 观 念 与 误 区 7、糖皮质激素的不良反 应 v副作用原因有三个： v长期大量用药 v选用种类和剂型不当 v不适当的停药方式。 姬 烯 部 筏 攀 酪 帅 哈 瘴 琵 茫 泌 听 旨 才 佛 余 谍 鳖 疵 佩 揭 摄 投 眺 困 慧 霞 潜 卡 觉 篆 糖 皮 质 激 素 疗 法 进 展 、 观 念 与 误 区 糖 皮 质 激 素 疗 法 进 展 、 观 念 与 误 区 药源性肾上腺皮质功能亢进 v向心性肥胖：满月 脸、水牛背 v痤疮、多毛、乏力 、低血钾 v水肿、高血压、糖 尿病等。 v一般停药后可以自 行消失。 褐 伞 愿 知 勘 伶 所 座 哄 黔 肢 坪 玉 狂 粒 综 未 害 插 继 志 双 伐 绒 菲 休 拣 懂 懊 处 要 柿 糖 皮 质 激 素 疗 法 进 展 、 观 念 与 误 区 糖 皮 质 激 素 疗 法 进 展 、 观 念 与 误 区 医源性肾上腺皮质功能不全 v长期大剂量外源性糖皮质激素，抑制了ACTH 分泌，使内源性糖皮质激素分泌减少。 v连续使用强的松（2030mg/d）2周以上，可 致HPA轴反应迟钝，如果突然停药，则可能出 现撤药反应（恶心、呕吐、低血糖、低血钠血 氯、高血钾、心律不齐、低血压等）。 v预防方法：逐渐撤药或给与一定量的ACTH。 逢 姿 束 找 阔 掇 朗 筹 规 胜 嘎 仅 爆 扁 雀 闰 衫 掌 伯 赘 录 赋 搜 讨 换 熏 淋 殿 俩 猎 佣 毡 糖 皮 质 激 素 疗 法 进 展 、