老年骨科手术麻醉评估（杨拔贤）课件

教学科研楼教学科研楼 麻醉科 杨拔贤老年骨科患者病情评估老年骨科患者病情评估 和脊柱手术的和脊柱手术的 麻醉管理麻醉管理 层流手术室层流手术室 麻醉信息化管理系统麻醉信息化管理系统 北京大学人民医院麻醉科春节团拜会北京大学人民医院麻醉科春节团拜会 西方发达国家规定，西方发达国家规定，6565岁岁为退休年龄；为退休年龄； 19821982年联合国老龄问题会议提出，年联合国老龄问题会议提出，6060岁为老岁为老 年期开始，出现比较明显的衰老特征；年期开始，出现比较明显的衰老特征； 新的划分：新的划分：4444岁以下为青年岁以下为青年 4545 5959岁为中年岁为中年 6060 7474岁为老年前期岁为老年前期 7575 8989岁为老年岁为老年 9090岁以上为长寿岁以上为长寿 20072007人民医院麻醉总数人民医院麻醉总数1478214782例例 年龄年龄6565岁：岁： 28562856例例 19.3%19.3% 年龄年龄8080岁：岁： 281281例例 1.9%1.9% 骨科手术总数：骨科手术总数： 24462446例例 16.6%16.6% 年龄年龄6565岁：岁： 752752例例 30.7%30.7% 年龄年龄8080岁：岁： 9696例例 4.0%4.0% 老年骨科患者病情评估老年骨科患者病情评估 pp老年骨科患者病理生理特点老年骨科患者病理生理特点 pp老年骨科患者病理生理特点老年骨科患者病理生理特点 l l生理性衰老生理性衰老 l l神经系统神经系统 l l循环系统循环系统 l l呼吸系统呼吸系统 l l体位对生理的影响体位对生理的影响 l l疾病、药物等因素的影响疾病、药物等因素的影响 pp围术期风险评估围术期风险评估 l l心血管功能心血管功能 l l呼吸功能呼吸功能 l l深静脉血栓形成深静脉血栓形成 老年骨科患者病理生理特点老年骨科患者病理生理特点 生理性衰老生理性衰老 随着年龄的增长，人体各器官及组织细胞的功随着年龄的增长，人体各器官及组织细胞的功 能出现退行性变或衰退状态。能出现退行性变或衰退状态。 人体结构成分的变化：水分减少，脂肪增多；人体结构成分的变化：水分减少，脂肪增多； 细胞数减少，器官及体重减轻；细胞数减少，器官及体重减轻； 器官功能衰退，主要表现在各器官的储备功能器官功能衰退，主要表现在各器官的储备功能 降低，适应能力下降，抵抗力减退。降低，适应能力下降，抵抗力减退。 神经系统神经系统 中枢神经系统对多种神经递质的合成能力减弱，中枢神经系统对多种神经递质的合成能力减弱， 如乙酰胆碱、多巴胺、去甲肾上腺素、如乙酰胆碱、多巴胺、去甲肾上腺素、5-5-羟色胺羟色胺 等，导致意识障碍，精神淡漠、痛阈降低等；等，导致意识障碍，精神淡漠、痛阈降低等； 神经细胞树突变短、减少，膜代谢障碍，使运动神经细胞树突变短、减少，膜代谢障碍，使运动 和感觉神经纤维对冲动的传导速度减慢；和感觉神经纤维对冲动的传导速度减慢； 交感与副交感神经逐渐变性，引起植物神经功能交感与副交感神经逐渐变性，引起植物神经功能 紊乱，易引起心律失常、体位性低血压等。紊乱，易引起心律失常、体位性低血压等。 生理代偿能力降低，对药物耐量减少，药物作用生理代偿能力降低，对药物耐量减少，药物作用 时间减慢并延长。时间减慢并延长。 循环系统循环系统 心内传导系统与心脏纤维支架间发生纤维化或心内传导系统与心脏纤维支架间发生纤维化或 钙化退行性变，导致心脏传导阻滞；钙化退行性变，导致心脏传导阻滞； 心肌发生棕色萎缩，心肌心肌发生棕色萎缩，心肌ATPATP酶活性下降，植物酶活性下降，植物 神经敏感性降低等，导致心肌收缩力降低，心神经敏感性降低等，导致心肌收缩力降低，心 律调节功能障碍，心功能减退；律调节功能障碍，心功能减退； 血管硬化及心脏结构改变，心肌缺血，心血管血管硬化及心脏结构改变，心肌缺血，心血管 系统的顺应性降低，代偿能力下降。系统的顺应性降低，代偿能力下降。 心脏储备功能降低，在应激状态下容易发生心心脏储备功能降低，在应激状态下容易发生心 肌缺血、心律失常、心功能障碍。肌缺血、心律失常、心功能障碍。 呼吸系统呼吸系统 气道上皮和粘液腺退行性变，纤毛运动减弱气道上皮和粘液腺退行性变，纤毛运动减弱 ，小气道病变引起；，小气道病变引起； 肺毛细血管床减少和硬化，肺间质纤维化，肺毛细血管床减少和硬化，肺间质纤维化， 使肺泡弹性减弱、萎缩变小；使肺泡弹性减弱、萎缩变小； 胸廓及呼吸肌力的减弱，导致肺活量减少和胸廓及呼吸肌力的减弱，导致肺活量减少和 残气量增加；残气量增加； 非表面活性物质生成减少和活性降低。非表面活性物质生成减少和活性降低。 气道防御功能下降，气道阻力增加，氧合功气道防御功能下降，气道阻力增加，氧合功 能降低，易引起肺部感染和呼吸功能衰竭。能降低，易引起肺部感染和呼吸功能衰竭。 体位对生理的影响体位对生理的影响 循环：循环： 俯卧位时，腔静脉可能处于最高位置，如再俯卧位时，腔静脉可能处于最高位置，如再 将髋关节以下的肢体放低，将髋关节以下的肢体放低，静脉回流静脉回流则更困则更困 难，心排血量可明显降低。难，心排血量可明显降低。 体位性低血压：对于年迈体衰、循环代偿功体位性低血压：对于年迈体衰、循环代偿功 能差者，以及在某些药物的影响下，则难以能差者，以及在某些药物的影响下，则难以 自身代偿，自身代偿，体位性低血压体位性低血压可引起重要器官的可引起重要器官的 灌注障碍和功能改变。灌注障碍和功能改变。 呼吸：呼吸： 俯卧位的气道管理俯卧位的气道管理 限制性通气障碍，注意体位的放置限制性通气障碍，注意体位的放置 研究表明，健康人或肥胖者在俯卧位时，研究表明，健康人或肥胖者在俯卧位时， 对胸肺顺应性无明显影响，可使功能余气对胸肺顺应性无明显影响，可使功能余气 量明显增加并改善氧合功能。对急性肺损量明显增加并改善氧合功能。对急性肺损 伤病人，俯卧位可改善肺泡膨胀程度和通伤病人，俯卧位可改善肺泡膨胀程度和通 气功能，尤其是近背侧肺泡。结果使肺容气功能，尤其是近背侧肺泡。结果使肺容 量增加，肺泡的血流灌注发生重新分布，量增加，肺泡的血流灌注发生重新分布， 使肺泡的通气使肺泡的通气/ /灌流比例改善。灌流比例改善。 疾病的影响：脊柱侧弯、脊柱强直疾病的影响：脊柱侧弯、脊柱强直 药物影响：药物影响：NSAIDsNSAIDs，激素，抗凝药激素，抗凝药 长期卧床：影响心肺代偿功能，深静长期卧床：影响心肺代偿功能，深静 脉血栓形成脉血栓形成 术中失血术中失血 围术期风险评估围术期风险评估 心血管功能心血管功能 呼吸功能呼吸功能 深静脉血栓形成深静脉血栓形成 影响手术风险性的因素影响手术风险性的因素 vv不可变因素不可变因素：指在特定情况下，人为的努力是：指在特定情况下，人为的努力是 不能改变的。例如，患者的年龄、疾病和手术不能改变的。例如，患者的年龄、疾病和手术 类型、手术治疗的紧急程度、并存疾病及在当类型、手术治疗的紧急程度、并存疾病及在当 前医疗技术条件下难以纠正的病理生理改变、前医疗技术条件下难以纠正的病理生理改变、 医疗单位或参与医疗人员的技术、经验和应变医疗单位或参与医疗人员的技术、经验和应变 能力等。能力等。 vv可变因素可变因素：可变因素是指经过人为的努力可以：可变因素是指经过人为的努力可以 纠正或改善的因素，主要指术前患者的病理生纠正或改善的因素，主要指术前患者的病理生 理状态，即病理性危险因素，其中绝大多数是理状态，即病理性危险因素，其中绝大多数是 可以通过积极的医疗措施调整到最佳状态的。可以通过积极的医疗措施调整到最佳状态的。 vv术前准备的目标：术前准备的目标：是对病理性危险因素进行充是对病理性危险因素进行充 分评估，尽可能纠正或改善，使患者的各器官分评估，尽可能纠正或改善，使患者的各器官 功能处于最佳状态，以降低麻醉的风险性。功能处于最佳状态，以降低麻醉的风险性。 手术后手术后3030天内的死亡率天内的死亡率 6060岁以下的成年手术病人仍达岁以下的成年手术病人仍达1.2%1.2%， 6060 6969岁病人达岁病人达2.2%2.2%， 7070 7979岁病人达岁病人达2.9%2.9%， 8080岁以上病人达岁以上病人达5.8%5.8% 6.2%6.2%， 9090岁以上高龄病人达岁以上高龄病人达8.4%8.4%。 8080岁以上岁以上急诊急诊行腹部手术可达行腹部手术可达9.7%9.7%， 7070岁以上行岁以上行剖胸剖胸手术可达手术可达17%17%， 9090岁以上接受岁以上接受大手术大手术高达高达19.8%19.8%。 vv老年病人并存其他疾病，其脏器功能和老年病人并存其他疾病，其脏器功能和/ /或功或功 能储备能力将进一步减退，手术麻醉的风险性能储备能力将进一步减退，手术麻醉的风险性 也进一步增加。例如，术前合并高血压、糖尿也进一步增加。例如，术前合并高血压、糖尿 病或肾功能衰竭者：病或肾功能衰竭者： 围术期心肌梗死的发生率可达围术期心肌梗死的发生率可达5.1%5.1%， 心脏猝死的发生率可达心脏猝死的发生率可达5.7%5.7%， 心肌缺血的发生率可达心肌缺血的发生率可达12%12% 17.7%17.7%。 vv其他危险因素：其他危险因素：ASAASA级，手术时间、创伤程度级，手术时间、创伤程度 、急诊及全身营养状况等。、急诊及全身营养状况等。 ASAASA病情分级和围术期死亡率病情分级和围术期死亡率 分级分级 标 标 准准 耐受性耐受性 死亡率死亡率(%)(%) 无并存病的健康病人 无并存病的健康病人 良好 良好 0.060.06 0.080.08 除外科疾病外，有轻度 良好 除外科疾病外，有轻度 良好 并存病，功能代偿健全 并存病，功能代偿健全 0.270.27 0.400.40 并存病较严重，体力活动 减弱 并存病较严重，体力活动 减弱 受限，尚能应付日常工作 受限，尚能应付日常工作 充分准备充分准备 1.821.82 4.30 4.30 并存病严重，丧失日常工 风险很大 并存病严重，丧失日常工 风险很大 作能力，常面临生命威胁 作能力，常面临生命威胁 充分准备充分准备 7.807.80 23.023.0 无论手术与否，生命难以 不宜择期手术 无论手术与否，生命难以 不宜择期手术 维持 维持2424小时的濒死病人小时的濒死病人 9.409.40 50.750.7 对对ASAASA分级与心脏骤停的相关性分析分级与心脏骤停的相关性分析 在围术期大多数心跳骤停病例发生在在围术期大多数心跳骤停病例发生在 级病人，其成活率为级病人，其成活率为48%48%； 发生于发生于 级者约占心跳骤停总数的级者约占心跳骤停总数的 25%25%，成活率为，成活率为70%70% 说明病情越重，发生心跳骤停者越多，说明病情越重，发生心跳骤停者越多， 成活率也越低成活率也越低 GoldmanGoldman心脏并发症风险指数心脏并发症风险指数 因 因 素素 计计 分分 充血性心衰充血性心衰( (第三心音奔马律或颈第三心音奔马律或颈V V怒张怒张) ) 1111 近近6 6个月内有急性心肌梗塞个月内有急性心肌梗塞 1010 非窦性心律或房性早搏非窦性心律或房性早搏 7 7 室性早搏室性早搏55次分次分 7 7 年龄年龄7070岁岁 5 5 急诊手术急诊手术 4 4 腹内，胸内或主动脉手术腹内，胸内或主动脉手术 3 3 严重主动脉瓣狭窄严重主动脉瓣狭窄 3 3 危重病人危重病人(PaO(PaO 2 2 5050或或K K + + 262622.0%22.0%56.056.0 vv5353分中有分中有2828分可通过适当的术前准备和治疗而得分可通过适当的术前准备和治疗而得 以纠正后，使其并发症降低以纠正后，使其并发症降低。 再梗塞率与间隔时间有关再梗塞率与间隔时间有关 Time intervalTime intervalMortality of Mortality of reinfarctionreinfarction 0-3mo0-3mo4-6mo4-6mo6mo6mo TarhanTarhan and and Moffitt(1972)Moffitt(1972) 37%37%16%16%5%5%66%66% Steen and Steen and Tarhan(1978)Tarhan(1978) 27%27%11%11%4.1%4.1%69%69% Rao,JacobsRao,Jacobs and El- and El- Etr(1983)Etr(1983) 5.8%5.8%2.3%2.3%1.5%1.5%36%36% Shah,Kleiman,SamiShah,Kleiman,Sami et al(1990)et al(1990) 4.3%4.3% 0 0 5.7%5.7%23%23% 合并合并MIMI术后的再梗塞率术后的再梗塞率 再梗塞率与手术时间有关再梗塞率与手术时间有关 vv手术时间手术时间 再梗塞率再梗塞率 66小时，小时， 16.7%16.7% vv首次首次MIMI的死亡率为的死亡率为26.6%26.6% 再梗塞死亡率高为再梗塞死亡率高为64.1%64.1% vvMIMI后合并心功能障碍者，如后合并心功能障碍者，如LVEF18mmHgLVEDP18mmHg，应避免择期手术。应避免择期手术。 评价呼吸功能三要素评价呼吸功能三要素 vv呼吸机械功能呼吸机械功能 vv呼吸气体交换功能呼吸气体交换功能 vv心肺功能的相互作用心肺功能的相互作用 FEVFEV1.0 1.0 4040：无或少并发症无或少并发症 45mmHg 45mmHg，上腹部及剖胸手术术后上腹部及剖胸手术术后 呼吸并发症增加，不宜行肺叶切除术。呼吸并发症增加，不宜行肺叶切除术。 肺弥散功能肺弥散功能(DLCO)(DLCO)：DLCODLCO或或ppoDLCOppoDLCO低于低于 4040，心肺并发症均增加。，心肺并发症均增加。 心肺功能的相互作用心肺功能的相互作用 上楼梯：上楼梯：2020台阶为一组，能连续上组，并发台阶为一组，能连续上组，并发 症少；小于组，危险性明显增加。症少；小于组，危险性明显增加。 氧耗量氧耗量(VO(VO 2 2 ) )：15ml/(kg.min)15ml/(kg.min)，并发症少；并发症少； 分钟步行试验分钟步行试验(6MWT)(6MWT)：3INR3时，高时，高 凝血酶破坏剂凝血酶破坏剂 极高极高 围术期使用抗凝剂的处理围术期使用抗凝剂的处理 （预防性肝素或速避凝）（预防性肝素或速避凝） 涉及科室：骨关节、血管外、透析病人涉及科室：骨关节、血管外、透析病人 硬膜外穿刺必须在上次给药后硬膜外穿刺必须在上次给药后1212小时小时 拔硬膜外管在最后一次给抗凝药拔硬膜外管在最后一次给抗凝药12h12h后后 拔硬膜外管后拔硬膜外管后2h2h，才能再次给药才能再次给药 脊柱手术的麻醉管理脊柱手术的麻醉管理 pp脊柱手术麻醉特点脊柱手术麻醉特点 pp颈椎手术的麻醉颈椎手术的麻醉 pp胸椎手术的麻醉胸椎手术的麻醉 pp腰椎手术的麻醉腰椎手术的麻醉 pp脊髓损伤患者手术的麻醉脊髓损伤患者手术的麻醉 脊柱手术麻醉特点脊柱手术麻醉特点 l l 手术体位较复杂：颈椎和肩部手术多取头高位；髋关手术体位较复杂：颈椎和肩部手术多取头高位；髋关 节手术多取侧卧位；脊柱手术多取俯卧位。应注意：节手术多取侧卧位；脊柱手术多取俯卧位。应注意： (1)(1)确保呼吸道通畅，防止气管导管扭折、脱出。在确保呼吸道通畅，防止气管导管扭折、脱出。在 体位改变前后应常规检查导管位置。体位改变前后应常规检查导管位置。 (2)(2)当手术部位高于右心房时，都有发生空气栓塞的当手术部位高于右心房时，都有发生空气栓塞的 危险。危险。 (3)(3)防止：声带受压而引起声带麻痹；血管长时间受防止：声带受压而引起声带麻痹；血管长时间受 压而引起远端缺血或血栓形成；外周神经过伸或受压压而引起远端缺血或血栓形成；外周神经过伸或受压 而引起术后神经麻痹；眼部软组织受压引起的视网膜而引起术后神经麻痹；眼部软组织受压引起的视网膜 损伤。损伤。 l l 手术失血较多，尤其是骨面渗血或椎管内出血很手术失血较多，尤其是骨面渗血或椎管内出血很 难控制，应有充分估计和准备。难控制，应有充分估计和准备。 l l 术中脊髓功能的监测：术中脊髓功能的监测： (1)(1)诱发电位：将一电极放置在腓总或胫后神经干诱发电位：将一电极放置在腓总或胫后神经干 的周围，另一电极放置在颅顶部。刺激神经干的的周围，另一电极放置在颅顶部。刺激神经干的 脉冲通过脊髓到达大脑皮层后显示出波形。如果脉冲通过脊髓到达大脑皮层后显示出波形。如果 波形幅度降低或周期延长，表示脊髓有损害。波形幅度降低或周期延长，表示脊髓有损害。 (2)(2)唤醒试验：在手术期间通过减浅麻醉，让病人唤醒试验：在手术期间通过减浅麻醉，让病人 在基本清醒状态下能按指令活动。先让病人双手在基本清醒状态下能按指令活动。先让病人双手 握拳，再动双足。活动良好，表示无脊髓损伤。握拳，再动双足。活动良好，表示无脊髓损伤。 颈椎手术的麻醉颈椎手术的麻醉 l l 困难气道发生率高：显露声门困难者困难气道发生率高：显露声门困难者 20%20%；合；合 并风湿病者为并风湿病者为48%48%；颈椎骨折或肿瘤者为；颈椎骨折或肿瘤者为 2324%2324%；有固定装置者插管更为困难。；有固定装置者插管更为困难。 l l 颈椎病患者可因气管插管操作导致神经损伤加重颈椎病患者可因气管插管操作导致神经损伤加重 。术前知道颈椎不稳定者插管后神经症状恶化的。术前知道颈椎不稳定者插管后神经症状恶化的 发生率为发生率为12%12%；术前不认识者，发生率到达；术前不认识者，发生率到达 10%10%。 l l 俯卧位俯卧位 气管插管方法气管插管方法 l l 麻醉方法：局麻、神经阻滞、气管内插管全麻麻醉方法：局麻、神经阻滞、气管内插管全麻 l l 清醒插管：维持正常肌力可稳定颈椎，可在插清醒插管：维持正常肌力可稳定颈椎，可在插 管或体位改变后检查神经功能，需患者配合。管或体位改变后检查神经功能，需患者配合。 l l 静脉诱导插管：舒适，因消除对刺激的反射，静脉诱导插管：舒适，因消除对刺激的反射， 插管较为容易，但需要固定颈部位置。插管较为容易，但需要固定颈部位置。 l l 可选择可视喉镜、硬质纤维镜、纤维支气管镜可选择可视喉镜、硬质纤维镜、纤维支气管镜 l l 喉罩：俯卧位不用喉罩：俯卧位不用 注意事项注意事项 l l 围术期避免脊髓压迫和神经损伤，尤其是插管、体位围术期避免脊髓压迫和神经损伤，尤其是插管、体位 变化时变化时 l l 术中要求麻醉平稳，维持头部稳定，避免病人移动。术中要求麻醉平稳，维持头部稳定，避免病人移动。 l l 俯卧位时应确保呼吸道通畅，防止导管扭折、脱出或俯卧位时应确保呼吸道通畅，防止导管扭折、脱出或 滑入。在体位变更前后均应检查导管位置。滑入。在体位变更前后均应检查导管位置。 l l 在头高位时，血压不宜维持过低，以免发生脑供血不在头高位时，血压不宜维持过低，以免发生脑供血不 足。防治空气栓塞足。防治空气栓塞 l l 对于高位颈椎手术不宜过早拔管，术后呼吸支持对于高位颈椎手术不宜过早拔管，术后呼吸支持 1212 24h24h。避免因延髓水肿、喉头水肿、声带麻痹、气。避免因延髓水肿、喉头水肿、声带麻痹、气 道痉挛等引起的严重呼吸道梗阻和呼吸抑制。道痉挛等引起的严重呼吸道梗阻和呼吸抑制。 胸椎手术的麻醉胸椎手术的麻醉 l l 脊柱畸形矫正、骨折及骨肿瘤脊柱畸形矫正、骨折及骨肿瘤 l l 脊柱畸形矫正术的特点：脊柱畸形矫正术的特点： (1)(1)可发生于任何年龄，但小儿多见。可发生于任何年龄，但小儿多见。 (2)(2)引起胸廓变形，可损害心肺功能。引起胸廓变形，可损害心肺功能。 (3)(3)可能合并有其它先天性疾患。可能合并有其它先天性疾患。 (4)(4)术中要求监测脊髓功能。术中要求监测脊髓功能。 l l 脊柱创伤的特点：脊柱创伤的特点： (1)(1)多为复合伤，特别注意是否存在血气胸、颅脑多为复合伤，特别注意是否存在血气胸、颅脑 及脊髓损伤及脊髓损伤 (2)(2)术中失血量较大，需要血液回收，保持静脉通术中失血量较大，需要血液回收，保持静脉通 路通畅以及大量输血技术和并发症的预防，路通畅以及大量输血技术和并发症的预防， 注意事项注意事项 (1)(1)脊柱畸形者，术前正确评价心肺功能，检查胸部脊柱畸形者，术前正确评价心肺功能，检查胸部X X片、肺片、肺 功能及血气分析。病程长、有慢性缺氧者，可继发肺心病功能及血气分析。病程长、有慢性缺氧者，可继发肺心病 和肺动脉高压症。和肺动脉高压症。 (2)(2)呼吸道炎症者应积极治疗，并加强呼吸功能训练。呼吸道炎症者应积极治疗，并加强呼吸功能训练。 (3)(3)在俯卧位手术时，应特别注意体位对心肺功能的影响，在俯卧位手术时，应特别注意体位对心肺功能的影响， 确保呼吸道通畅。确保呼吸道通畅。 (4)(4)唤醒试验者，麻醉不宜太深，一般用唤醒试验者，麻醉不宜太深，一般用N N 2 2 O-OO-O 2 2 复合麻醉性复合麻醉性 镇痛药和短效肌松药维持麻醉，现多以丙泊酚镇痛药和短效肌松药维持麻醉，现多以丙泊酚+ +瑞芬太尼瑞芬太尼 维持，尽量不用或少用吸入麻醉剂。以四联刺激监测肌松维持，尽量不用或少用吸入麻醉剂。以四联刺激监测肌松 时，以出现时，以出现2-32-3个波形为宜。不宜用任何桔抗或催醒药。个波形为宜。不宜用任何桔抗或催醒药。 (5)(5)失血量较大，应监测直接动脉压，失血量较大，应监测直接动脉压，CVPCVP和尿量。和尿量。 腰椎手术的麻醉腰椎手术的麻醉 l l 椎管狭窄、腰间盘摘除、骨折内固定、骨肿瘤等椎管狭窄、腰间盘摘除、骨折内固定、骨肿瘤等 (1)(1)常取俯卧位，而手术部位高于其它部位，因而常取俯卧位，而手术部位高于其它部位，因而 对呼吸和循环的影响较大，且有发生空气栓塞的对呼吸和循环的影响较大，且有发生空气栓塞的 危险。危险。 (2)(2)腰椎病变可能给椎管内麻醉的穿刺带来困难。腰椎病变可能给椎管内麻醉的穿刺带来困难。 (3)(3)手术创伤大，失血较多。手术创伤大，失血较多。 (4)(4)合并不同程度截瘫者，有长期卧床史，可影响合并不同程度截瘫者，有长期卧床史，可影响 心肺功能。心肺功能。 注意事项注意事项 (1)(1)腰椎手术常在轻比重腰麻下施行，作用时间不够时腰椎手术常在轻比重腰麻下施行，作用时间不够时 可由术者在直视下注药，追加药量为首次量的可由术者在直视下注药，追加药量为首次量的1/3-1/3- 1/21/2。但对于年老体衰或体胖者，复杂手术等，应选。但对于年老体衰或体胖者，复杂手术等，应选 用全麻下手术。用全麻下手术。 (2)(2)骨肿瘤者都在全麻下手术。由于失血较多，应监测骨肿瘤者都在全麻下手术。由于失血较多，应监测 动脉压、动脉压、CVPCVP和尿量；保持输液通畅，做好大量输血和尿量；保持输液通畅，做好大量输血 准备，如准备新鲜血浆、血小板、凝血因子等。准备，如准备新鲜血浆、血小板、凝血因子等。 (3)(3)俯卧位时应确保呼吸道通畅，防止导管扭折、脱出俯卧位时应确保呼吸道通畅，防止导管扭折、脱出 或滑入。在体位变更前后均应检查导管位置。或滑入。在体位变更前后均应检查导管位置。 (4)(4)在头高位时，血压不宜维持过低，以免发生脑供血在头高位时，血压不宜维持过低，以免发生脑供血 不足。防治空气栓塞。不足。防治空气栓塞。 脊髓损伤患者手术的麻醉脊髓损伤患者手术的麻醉 l l 根据脊髓损伤的程度分为：根据脊髓损伤的程度分为： 脊髓震荡：脊髓震荡：表现为暂时性神经传导功能障碍，出现表现为暂时性神经传导功能障碍，出现 损伤平面以下的感觉、运动、反射和括约肌功能的损伤平面以下的感觉、运动、反射和括约肌功能的 丧失，数小时或数天内逐渐完全恢复。丧失，数小时或数天内逐渐完全恢复。 又称又称脊髓休克，脊髓休克，脊髓损伤平面以下交感神经张力丧脊髓损伤平面以下交感神经张力丧 失，血管张力降低，心脏后负荷降低，导致严重的失，血管张力降低，心脏后负荷降低，导致严重的 低血压。损伤平面越高，对血流动力学的影响越大低血压。损伤平面越高，对血流动力学的影响越大 。 脊髓损伤：脊髓损伤：早期表现同脊髓震荡，但神经功能不能早期表现同脊髓震荡，但神经功能不能 完全恢复。完全恢复。 术前病情评估和准备术前病情评估和准备 l l 是否合并其他部位或脏器的损伤，如颅脑、胸部损伤等。是否合并其他部位或脏器的损伤，如颅脑、胸部损伤等。 l l 呼吸道的评估：误吸入，口腔、咽部出血或局部肿胀，颈呼吸道的评估：误吸入，口腔、咽部出血或局部肿胀，颈 椎活动度，面部骨折等。椎活动度，