支气管痉挛学习班课件

气道高反应患者的 麻醉管理 解放军总医院 米卫东 主要内容 v概述 v麻醉前评估及准备 v麻醉手术期间支气管痉挛的诱因 v麻醉方法和药物选择 v围术期支气管痉挛的防治 v 气道反应性（airway responsiveness）：生物性 刺激、物理刺激、化学气体刺激的收缩反应 v 气道高反应性（airway hyperresponsiveness， AHR)：气管、支气管敏感状态异常增高，对于在 正常人反应程度相对较轻或无反应某种刺激，表 现出过强或/和过早出现的反应 u 气道反应性增高人群： 支气管哮喘病史 慢性支气管炎、肺气肿 过敏性鼻炎 吸烟史 上或下呼吸道感染等 哮喘患病率和严重程度呈增长趋势 v全世界：1.5亿；中国：1 v发病率有升高的趋势(上海市1958年为 0.46%，而至1979年达到0.71%，2000年为 0.89%) v麻醉中，哮喘病人术中气道痉挛的发生率 明显升高 运筹学解决问题的过程 1）提出问题：认清问题。 2）寻求可行方案：建模、求解。 3）确定评估目标及方案的标准或方 法、途径。 4）评估各个方案：解的检验、灵敏 性分析等。 运筹学解决问题的过程 5）选择最优方案：决策。 6）方案实施：回到实践中。 7）后评估：考察问题是否得到完 满解决。 1）2）3）形成问题；4）5）分析 问题：定性分析与定量分析相结合，构 成决策。 气道平滑肌张力的调节 v迷走神经（优势）：释放乙酰胆碱，使M受体 激动，引起平滑肌收缩 v交感神经： 2受体激动，使平滑肌松弛 受体激动，使平滑肌收缩 v1受体：其兴奋使支气管痉挛和黏膜水肿 气道平滑肌的调节的神经受体机制 v受体兴奋时通过细胞内环磷酸腺苷(c-AMP)含量 增高，导致支气管平滑肌松弛，并拮抗其它收缩物 质的作用 v受体和受体与相应的激活剂结合，分别通过降 低c-AMP水平和升高环磷酸鸟苷(c-GMP)含量，使支 气管平滑肌痉挛 v1受体则接受肥大细胞释放的组织胺，使支气管 痉挛和水肿 神经受体调节机制进展 v2受体的基因已被克隆和序列化 v目前已证实，人类2受体基本结构中存在 的遗传多态性(genetic polymorphism) v不仅能引起2受体表型功能的改变，而且 影响支气管痉挛的发生及对治疗的反应 病例1 病人，女，49岁，58kg，上颌骨肿瘤在全麻下行上颌骨切除术 既往史：哮喘病史10余年，手术前各项化验大致正常，听诊双肺 呼吸音正常。 麻醉：麻醉前30分钟肌注阿托品0.5mg，常规全麻诱导，静脉注 射异丙酚2mg/kg，芬太尼0.2mg，阿曲库铵50mg，经口气管插 管顺利，手控呼吸时感觉气道阻力大，调整气管导管位置无 改善，拔出导管重新明视下插管，确认气管导管插入气管无 误，气道阻力仍大。经气管内负压吸引，吸出少许痰液， SpO2下降至77，再次静注阿曲库铵25mg，仍无改善，听诊 双肺广泛哮鸣音。继续正压通气并静注地塞米松20mg，氨茶 碱0.15g，喘定0.25g，异丙肾上腺素0.05mg，1分钟后SpO2下降 至38，随之心跳骤停，心肺复苏未能抢救成功。 主要内容 v概述 v麻醉前评估及准备 v麻醉手术期间支气管痉挛的诱因 v麻醉方法和药物选择 v围术期支气管痉挛的防治 气道高反应性人群（1）-哮喘患者 v哮喘的本质是气道炎症：小支气管粘膜的水肿、以 嗜酸粒细胞为主的粘膜下炎性细胞浸润 v粘膜腺体的分泌功能亢进 v小支气管平滑肌收缩状态 v气道水肿和组胺释放可增加气道受体活性，使各种 刺激诱发支气管痉挛和粘液分泌增加 v近两年有哮喘发作史者，术中支气管痉挛发作的几 率明显升高，且时间越近，风险越高 气道高反应性人群（2）-慢阻肺患者 v气道非特异性慢性炎症-重度患者表现为气道平 滑肌肥厚与增生，气道口径变小。麻醉中已狭窄 气道口径在各种刺激下的进一步缩小，可能引起 较严重的气道阻塞 v轻度慢阻肺，气道上皮细胞联接损害，刺激屏障 消失，从而刺激物更易接近上皮下的受体，产生 平滑肌收缩 气道高反应性人群（3）-呼吸道感染患者 v迷走神经释放乙酰胆碱，作用于气道平滑肌和腺体 的M3受体而产生相应的效应，同时，乙酰胆碱还作 用于突触前膜的M2受体，对乙酰胆碱的释放产生副 反馈作用 v病毒感染可通过降低中性内肽酶的活性，抑制M2受 体的功能，使气道反应性增加 v近期（3-4周内）有气道病毒感染的患者理论上应延 期手术，在必行手术并需要全麻时，应考虑在诱导 前给予足量抗胆碱药物，如阿托品（1-2mg）或胃长 宁（1mg） 气道高反应性人群（4）-其他 v长期吸烟者：特别是咳嗽、多痰者气道反应性增高。研究 显示，吸烟患者术中出现支气管痉挛的相对危险度为非吸 烟人群的56倍。较长时间戒烟后，可使气道分泌物减少 并能促进纤毛的转运功能恢复。但是，短期戒烟（48-72 小时以内）却实际上可增加气道的反应性和分泌物，故而 ，术前患者的戒烟时间应至少在3天以上 v过敏性鼻炎史等患者，术中支气管痉挛的发生率增加 术前准备和治疗 v控制感染：慢性支气管炎的急性发作期和呼吸系统 的急性感染应视为择期手术的禁忌；术前充分控制 感染可显著降低气道的反应性、降低术中支气管痉 挛的发生、降低呼吸系统围术期各类并发症的发生 v充分时段的戒烟：3天-1周以上时间的戒烟对降低气 道反应性，恢复支气管纤毛的运动功能是很有必要 的 v术前加强肺功能锻炼 术前准备和治疗-药物治疗 v药物治疗 目的：抑制气道炎症、降低气道高反应性 途径：吸入疗法优于全身用药 v支气管扩张剂-不逆转气道炎症和气道高反应性 仅用于缓解症状 v抗炎药物是目前最有效的哮喘控制药物 糖皮质激素是最强的抗炎药 -2受体激动剂 最常用，沙丁胺醇、特布他林、福莫特罗 抗胆碱能药物 溴化异丙托品 糖皮质激素 中重度发作、持续状态，早使用、高剂量、短疗程 甲基黄嘌呤类 最常用的氨茶碱，经典平喘药物，但治疗窗窄毒 性大（尤其是老人和儿童），剂量难以掌握，退居3-4位 持续雾化吸入治疗哮喘急性发作在临床实践中效果肯定 快速缓解类药物 (通过迅速解除支气管痉挛从而缓解哮喘症状) v吸入型糖皮质激素：吸入激素的局部抗炎作用强；药物直接 作用于呼吸道，所需剂量较小；通过消化道和呼吸道进入血 液药物的大部分被肝脏灭活，全身性不良反应较少 v吸入性糖皮质激素是全球哮喘防治创议（GINA）推荐的首选 哮喘治疗药物 控制类药物 (指需要长期每天使用的药物) 临床上常用的吸入激素 有4种:二丙酸倍氯米松 、布地奈德、丙酸氟替 卡松、环索奈德 激素的吸入治疗 控制类药物 v吸入型长效2受体激动剂（与激素合用） 沙美特罗（salmeterol），给药后30min起效，平喘作 用维持12h以上； 福莫特罗（formoterol）：经吸入装置给药，给药后 35min起效，平喘作用维持812h以上 控制类药物： v抗白三烯类药物：国内应用主要是半胱氨酰白三烯受体拮 抗剂，通过对气道平滑肌和其他细胞表面白三烯受体的拮 抗，抑制肥大细胞释放出的半胱氨酰白三烯的致喘和致炎 作用，产生轻度支气管舒张和减轻支气管痉挛等作用，并 具有一定程度的抗炎作用 v缓释茶碱：舒张支气管平滑肌作用，低浓度茶碱具有抗炎 和免疫调节作。口服缓释型茶碱后昼夜血药浓度平稳，平 喘作用可维持1224h，尤适用于夜间哮喘症状的控制。 联合应用茶碱、激素和抗胆碱药物具有协同作用 控制类药物 v曲尼司特：可稳定肥大细胞和嗜碱粒细胞的细胞膜，抑制 组胺和慢反应物质等介质的释放，是一种阻断过敏反应环 节的药物。 v色甘酸钠：防止支气管粘膜中的肥大细胞的脱颗粒作用， 从而阻断组胺和慢反应物质等的释放 v酮替芬（Ketotifen）：是一种抗组胺和抗过敏的药物，可 稳定肥大细胞，可以减少过敏性哮喘的发作次数，缩短哮 喘持续时间。 药物特点：均为预防性药物，不是扩张支气管的药品， 因此它们不能缓解急性发作的哮喘症状 术前评估 v发作史：过敏原、频率、症状、体征、最近一次发 作时间 v用药：品种、时间、是否用激素 v近期有无上感（近期上呼吸道感染是围术期支气管 痉挛的主要危险因素） v既往有无麻醉史、药物过敏史 v查体：双肺听诊 v检查：胸片、肺功能、血气 术前评估 v无症状或症状缓解：如2年内没有支气管痉挛症状，可不服 用抗哮喘药 v哮喘处于活动期，2年内间断或长期使用抗哮喘药，但术前 检查没有听到肺哮鸣音：择期手术应根据季节性变应原的 散播安排最适的手术时机，如果发生上呼吸道感染，手术 应延期4-6周 v患者有哮喘症状：择期手术应延期 v术前2年内有哮喘发作史的成人患者，推荐手术前给予全身 糖皮质激素治疗3天（强的松 1.0-1.5mg/kg po），术后24h 停药 术前准备（1） v戒烟 戒烟后4周左右减少气道分泌，降低气道反 应性，增加纤毛运动 2个月提高粘膜纤毛排痰，减少痰量 v抗生素预防感染 v物理治疗：充分排痰 哮喘病人的麻醉处理应将预防哮喘发作放在首位 术前准备（2） v预防性吸入色甘酸钠至手术前 v解除支气管痉挛：全麻前1-2h应用2兴奋剂气雾剂(单独使用沙 丁胺醇气雾剂可改善肺功能，但不能降低气管插管诱发支气管痉挛；与激 素联用，可最大限度降低气道痉挛的发生) v用激素者 不能停药 入手术间前，提前呼吸道内局部激素类吸入，诱导前适量 应用糖皮质激素 主要内容 v概述 v麻醉前评估及准备 v麻醉手术期间支气管痉挛的诱因 v麻醉方法和药物选择 v围术期支气管痉挛的防治 支气管痉挛的诱因 v气道刺激：特别是导管位置偏深，刺激气管隆突 部的胆碱能受体，诱发神经纤维释放乙酰胆碱， 是支气管痉挛的重要诱发因素 v麻醉偏浅，不能有效抑制各类刺激引起的神经体 液反射；浅麻醉下气管插管、拔管、吸痰也易诱 发痉挛的发作 支气管痉挛的诱因 v分泌物等对气道的刺激 v手术刺激，特别是迷走神经分布较密集区域的手 术，可引起反射性气道痉挛，胸部和腹部手术高 于其他部位 v硬膜外麻醉平面过广，迷走张力升高 药物因素 v硫贲妥钠-交感抑制，副交感兴奋 v吗啡、杜冷丁-组胺释放 v琥珀胆碱-组胺释放 v阿曲库铵-明显组胺释放 v美维库铵-组胺、白三烯释放 v新斯的明-气道收缩 v低分子右旋糖苷-激惹肥大细胞释放组织胺 v-受体阻滞剂 主要内容 v概述 v麻醉前评估及准备 v麻醉手术期间支气管痉挛的诱因 v麻醉方法和药物选择 v围术期支气管痉挛的防治 麻醉选择 v局麻仍是此类病人首选的麻醉方法 v硬膜外 l低位(平面低于T 6) ：可减少围术期呼吸道并发 症 l高位：减少呼吸肌作功，通气储备降低，阻滞 胸-交感神经，致使副交感神经相对占优势 ，可能诱发支气管痉挛 麻醉选择 v全麻： l全麻尤其是诱导期支气管痉挛发生率高 l气管插管全麻术中，支气管痉挛发生率8-10%（ 气道高反应性患者），而非插管全麻的发生率与 局麻手术哮喘发生率(2%)相同 l若麻醉深度不够，咽喉部的刺激能诱发支气管痉 挛 l有报道喉罩比气管导管更有利于降低呼吸道反应 性，更适合哮喘病人的麻醉 术前用药 v阿托品：有争议 l降低气道阻力、降低气道反应性 l解除插管诱发的心动过缓和支气管痉挛 l使分泌物干燥，排出困难 v杜冷丁：可用/忌用 组胺释放 v吗啡：慎用/忌用 l组胺释放 l迷走神经兴奋，支气管平滑肌张力增加 v异丙嗪：镇静，抗组胺 全麻诱导原则 v平稳，达到足够深度 v抑制气道反射 v避免机械性刺激诱发哮喘 v尽量避免组胺释放的药物 静脉麻醉药 异丙酚： v确切的气道保护作用，1-2mg/kg，舒张气管平滑肌 v临床使用范围主要通过抑制迷走神经间接舒张气管平滑肌 ； v高浓度具有直接舒张气管平滑肌作用；动物实验表明缓解 抗原诱发哮喘大鼠的气道痉挛，还可减少气道渗出 v特点-作用确切、可靠，起效迅速，可反复给药， 抑制 反射性支气管痉挛，也可用于拔管期间气道痉挛的预防与 处理 v缺点：剂量过大循环抑制 静脉麻醉药 v硫喷妥钠：组胺释放，诱发支气管痉挛 v依托咪酯：抑制气道反射的作用较弱，不能避免喉镜置入及 气管插管刺激引起的支气管痉挛，可能更适合循环功能不稳 定患者 v氯胺酮：临床相关剂量的氯胺酮具有明显气道保护作用，显 著抑制气道反应性和气道炎症，舒张各种刺激因素诱发的气 道平滑肌收缩。 机制：兴奋交感神经，抑制迷走，大剂量直接舒张气管平 滑肌：抑制电压依赖性钙通道、开放钾通道、增加cAMP浓度 快速诱导时氯胺酮或异丙酚优于硫贲妥钠和依托咪酯 静脉用药 利多卡因：静脉注射可预防支气管痉挛 l 机制：直接作用于气道平滑肌，降低 其对乙酰胆碱的反应性 l 诱导前，1-1.5mg/kg，iv l 拔管前应用 麻醉维持药物（） 吸入麻醉药 v直接作用于气道，临床使用浓度范围就有直接扩 张气道平滑肌的作用 v作用机制： 抑制电压依赖性钙通道 降低肌浆网钙池中钙浓度 抑制气管平滑肌细胞对钙的敏感化 促进气管平滑肌超极化 地氟醚氟烷异氟醚安氟醚七氟醚 麻醉维持用药（） v肌松药 琥珀胆碱：组胺释放 阿曲库铵：组胺释放 潘库溴铵、万可松、爱可松、哌库溴铵：极少 组胺释放 顺式阿曲库铵：临床用药剂量无组胺释放作用 ，无明显血流动力学改变 麻醉维持用药（） v吗啡： 抑制小支气管纤毛活动；释放组胺，使支气管收缩 v芬太尼： 肌强直作用，使呼吸阻力增加 无组胺释放作用，但胸壁僵直可减少肺的顺应性 文献报导：通过迷走神经介导支气管收缩，阿托品可部 分逆转 v瑞芬：无组胺释放 v舒芬：无组胺释放 主要内容 v概述 v麻醉前评估及准备 v麻醉手术期间支气管痉挛的诱因 v麻醉方法和药物选择 v围术期支气管痉挛的防治 围麻醉期气道痉挛的预防要点 v足够的麻醉深度 v避免插管过深、缺氧、CO2蓄积等低级错误 v合理选择麻醉药物 v充分气道内表麻降低气道黏膜敏感性 v足量抗胆碱能药物 根据诱因的应对措施： 术中支气管痉挛的临床表现 听诊：哮鸣音或呼吸音消失（沉默肺、寂静肺） 气道：阻力增加，峰压升高，出现自身PEEP SpO2: 持续性下降 PaCO2：升高而ETCO2下降、波形改变 麻醉期间哮喘发作应与导管扭折、贴壁分泌物，肺 水肿、误吸、肺栓塞鉴别 麻醉期间气道痉挛的处理原则 去除诱发因素（导管位置、麻醉深度、暂停刺激操 作） 辅助或控制呼吸：对于非插管患者或已拔除气管导 管患者，提高吸氧浓度、面罩加压给氧、必要时重 新插管 对症支持治疗：纠正缺氧和二氧化碳蓄积，维持水 、电解质酸碱平衡等 术中支气管痉挛的药物治疗（1） l选择性短效2 受体激动剂 l首选沙丁胺醇（舒喘灵）气雾剂 应用最广，每揿约100ug，一般用量为2揿，吸入后5- 6min起效，30-60min达到最大作用，持续约3-4h 少有1受体兴奋心血管反应 经气管导管给药大部分药物沉积在气管导管内壁，到 达气道的剂量不足10，所以需要5-10揿（15揿效果最 好） 2受体激动剂的作用 直接作用 间接作用 气道平滑肌 肥大细胞 副交感神经节 抑制介质释放 抑制传递 平滑肌松弛 2受体激动剂 术中支气管痉挛的药物治疗（1） 肾上腺素：年龄40岁，注意增加心血管疾病风险 气管内给药： 静脉注射：首量 2-5ug/kg（0.1-0.2mg)，继之 将1mg稀释至250ml以1-4ug/min静滴 皮下注射：1mg/ml,0.3-0.5ml，每1次/20min, 用3次 酚妥拉明：0.1mg/kg入500ml液体中静滴 为-受体阻滞剂，增加平滑肌内cAMP 含量而致气道平滑肌松弛 药物12 沙丁胺醇（舒喘灵 ） + 特布他林+ 沙美特罗(粉)+ 比托特罗(片)+ 肾上腺素+ 异丙肾上腺素+- 常用-受体激动剂及其效应 术中支气管痉挛的药物治疗（2） 肾上腺皮质激素： l琥珀酸氢化可的松：200mg 静注，维持剂量最初 24h可达400-800mg /天 l甲基强的松龙：40-80mg 静注，1-2次/天; 如果更 大剂量，最好每6h一次，连用2-3天 l地塞米松抗炎作用较强，但因血浆及组织中的 半衰期较长，对垂体肾上腺轴抑制较强，仅 适合于短期使用 糖皮质激素 机制 q抑制嗜酸性粒细胞的趋化与活化 q减少白三稀与前列腺素合成,抑制活性物质释放 q抑制细胞因子合成,减轻气道炎症反应 q抑制粘膜分泌 q减少微血管渗漏,减轻水肿 q延长2-受体激动药作用时效 术中支气管痉挛的药物治疗（3） 黄嘌呤类 l氨茶碱：负荷量：4mg/kg；15min 维持量：0.3-0.9 mg/kg/h（0.25-0.5g加入5葡 萄糖静滴 极量1g/天），氨茶碱治疗剂量和中毒剂量很 接近，血浆浓度大于20mg/L可产生心律失常及抽搐， 不推荐和受体激动药同时使用 l喘