关节损伤护理课件

关节扭伤 关节脱位 膝关节半月板损伤 手部损伤 周围神经损伤 四肢血管损伤 关节损伤的护理 Date1 关节扭伤 关节周围软组织如关节囊、韧带、肌腱 等发生撕裂，称为关节扭伤。 日常最为常见，其中以踝关节最多，其 次为膝关节和腕关节。 处理原则是制动和消肿散瘀，使损伤的 组织得到良好的修复。 Date2 关节脱位dislocation 组成关节的各骨关节面失去正常对合关系 称为关节脱位。 外伤性脱位多发生于青壮年，四肢大关节 中以肩、肘脱位为最常见，髋关节次之， 膝、腕关节脱位则少见。 Date3 分类 按原因可分为外伤性脱位、病理性脱位、先天 性脱位及习惯性脱位。 按脱位程度可分为全脱位及半脱位。 按远侧骨端的移位方向，可分为前脱位、后脱 位、侧方脱位和中央脱位等。 按脱位时间和发生次数可分为急性、陈旧性( 如脱位3周以上而未复位者)和习惯性脱位(一个 关节多次脱位)等。 按脱位是否有伤口与外界相通可分为闭合性脱 位与开放性脱位。 Date4 临床表现与诊断 一般症状 疼痛明显，活动时加重。肿胀。功能障碍 。 特殊表现 畸形:关节脱位后肢体出现旋转、内收或外展和外观 变长或缩短等畸形，与健侧不对称关节的正常骨性标 志发生改变。 弹性固定:关节脱位后，未撕裂的肌肉和韧带可将脱 位的肢体保持在特殊的位置，被动活动时有一种抵抗 和弹性的感觉。 关节盂空虚:最初的关节盂空虚较易被触知。 X线检查 正侧位片可确定有无脱位，脱位的类型和 有无合并骨折。 Date5 合关症 早期合并多发伤、内脏伤和休克等。 骨折 多发生在骨端关节面或关节边缘部。 神经损伤 较常见，多因压迫或牵拉引起，如肩关节 脱位合并腋神经损伤，肘关节脱位引起尺神经损伤等 。 血管伤 如肘关节脱位，可有肱动脉受压。 骨化肌炎 多见于肘关节和髋关节脱位后。 骨缺血性坏死 如髋脱位可引起股骨头缺血性坏死。 创伤性关节炎 如脱位合并关节内骨折、关节软骨损 伤、陈旧性脱位、骨缺血性坏死等，晚期都容易发生 创伤性关节炎。 Date6 治疗原则:复位、固定、功能锻炼 手法复位，适当固定，及时活动，需用适当的麻醉以 使肌松和无痛；复位中切忌粗暴，防止附加损伤。 复位成功的标志是复位时听到弹响，被动活动正常， 骨性标志复原,X 线检查已复位。 复位必须达到解剖复位。 复位后固定2-3周，早期活动，以利功能恢复。 切开复位:对手法复位失败、关节内骨折、软组织嵌 入或陈旧性脱位应行切开复位。 开放性关节脱位:应 68小时内进行清创术，在彻底 清创后，将脱位整复，缝合关节囊，修复软组织，缝 合皮肤，橡皮条引流48小时，外用石膏固定于功能位 34周，并选用适当抗菌素以防感染。 Date7 肩关节脱位dislocation of shoulder 最常见，占50% ，青壮年多、男性多。 脱位原因及类型 原因:骨性结构不稳定、韧带关节囊松弛、生理活动范 围大。 前脱位和后脱位。 前脱位多见，间接暴力，如跌倒时上肢外展外旋，手 掌或肘部着地，外力沿肱骨纵轴向上冲击，肱骨头自 肩胛下肌和大园肌之间薄弱部撕脱关节囊，向前下脱 出，形成前脱位(盂下脱位)、喙突下脱位、锁骨下脱位 。 后脱位少见。 初期治疗不当，可发生习惯性脱位。 Date8 肩关节脱位的类型 盂下脱位 喙突下脱位 锁骨下脱位 后脱位 Date9 Date10 肩关节脱位 Date11 临床表现及诊断 外伤史 肩部疼痛、肿胀和功能障碍。 健手托患肢，头和躯干向患侧倾斜。 “方肩”畸形。可摸到移位的肱骨头，关节盂空虚。 Dugas 征:伤肢轻度外展，不能贴紧胸壁，如肘部贴于 胸壁时，手掌不能接触对侧肩部(即搭肩试验阳性)。 直尺试验:上臂外直尺可同时触到肩峰与肱骨外上踝 。 X 线检查可明确脱位类型、有无骨折。 合并症:大结节骨折、肱骨外科颈骨折、腋神经或臂 丛神经被肱骨头压迫或牵拉，也可以损伤腋动脉。 后脱位: 主要表现为喙突明显突出，肩前部塌陷扁平 ，在肩胛下部可以摸到突出肱骨头。 Date12 治疗 足蹬法 、科氏法(Kochers 法)、牵引推拿 法，悬吊2-3周(X线片复查后) 手法复位 选择适当麻醉(臂丛麻醉或全麻)，使复位在无痛下进 行，习惯性脱位可不用麻醉。手法有三种。 足蹬法(Hippocrates 法) Date13 科氏法(Kochers 法 ) 一手握腕部，屈肘 到 90 度，使肱二头 肌松弛，另一手握 肘部，持续牵引， 轻度外展，逐渐将 上臂外旋，然后内 收使肘部沿胸壁近 中线，再内旋上臂 ，此时即可复位并 可听到响声。 Date14 牵引推拿法 伤员仰卧，一助手用布单套 住胸廓向健侧牵拉，第二助 手用布单通过腋下套住患肢 向外上方牵拉，第三助手握 住患肢手腕向下牵引并外旋 内收，三方面同时徐徐持续 牵引术者用手在腋下将肱骨 头向外推送还纳复位。 复位后处理:患肢内收内旋 ，腋部放棉垫，再用三角巾 ，绷带或石膏固定3 周。 Date15 手术复位 适应症: 肩关节前脱位并肱二头肌长头肌腱向后滑脱阻 碍手法复位者； 肱骨大结节撕脱骨折，骨折片卡在肱骨头与关 节盂之间影响复位者； 合并肱骨外科颈骨折，手法不能整复者； 合并喙突、肩峰或肩关节盂骨折，移位明显者 ； 合并腋部大血管损伤者。 Date16 肘关节脱位dislocation of elbow 肘关节由肱尺、肱桡和尺桡上关节组成，主要 是肱尺关节进行伸屈活动(伸180度，屈30度) 。 脱位原因及类型 后脱位最为常见，多见于青壮年，由传达暴力 和杠杆作用等间接暴力所致。 肘关节前脱位很少见，多为直接暴力所致。 Date17 临床表现及诊断 受伤史。 疼痛、肿胀、功能障碍。 特征:肘部畸形，肘窝饱满， 前臂变短，鹰嘴后突，肘后空 虚，关节弹性固定于半伸位， 肘后三角失去正常关系。肱骨 髁上骨折时三角关系保持正常 。 合并:尺神经伤、尺骨喙突骨 折，前脱位伴有尺骨鹰嘴骨折 等。 X线显示脱位类型，合并骨折 。 Date18 治疗 多用牵引复位法(图)。 一人操作，可用膝肘复 位法或椅背复位法。 复位后:屈肘90固定 3-4周(X 线片复查)。 逐渐练习关节自动活动 。 Date19 髋关节脱位dislocation of hip 髋关节为杵臼关节，解剖特点:髋臼深，韧带坚 强，肌肉肥厚，因此关节稳定，除非强大暴力 不易脱位，多见于青壮年。 原因及类型 后脱位最常见。 后脱位:髋关节屈曲、内收，受到股骨长轴方向 的暴力，股骨头向后突破关节囊而造成后脱位 。合并髋臼后缘骨折、股骨头骨折。 中心脱位，少见。 前脱位:髋关节外展位，可发生前脱位。股骨头 可停留在闭孔或耻骨嵴处。 Date20 临床表现及诊断 后脱位 髋关节在屈曲内收位受伤史。 髋关节疼痛，活动障碍等。 特征:髋关节弹性固定于屈曲、内收、内旋位，足尖 触及健侧足背，患肢外观变短。腹股沟部关节空虚， 髂骨后可摸到隆起的股骨头。大转子上移，高出髂坐 线(髂前上棘与坐骨结节之连线，即 Nelatons 线)。 并发坐骨神经损伤。X 线可确定脱位类型及骨折情况 。 Date21 前脱位、中心脱位 前脱位时，髋关节呈屈曲、外展、外旋畸形。 中心脱位畸形不明显，脱位严重者可出现患肢 缩短，下肢内旋内收，大转子隐而不现，髋关 节活动障碍。需 X 线方能确诊。常合并髋臼骨 折，可有坐骨神经及盆腔内脏器损伤，晚期可 并发创伤性关节炎。 Date22 Date23 治疗 后脱位的复位 问号法(Bigelow法) 。 腰麻，仰卧，固定骨盆 ，髋膝屈曲90，术者一 手握踝部，另一前臂放腘 窝向上牵引，先使髋关节 屈曲、内收、内旋 ，然 后一面持续牵引，一面将 关节外旋、外展、伸直、 使股骨头滑入髋臼而复位 。 左侧后脱复位时，股 部的连续动作如一个正“ 问号”，右侧后脱位为一 反“问号”。 Date24 提拉法(Allis 法) 仰卧，复位时术者先将患侧髋和膝关节屈至 90，前 臂套住膝后部向上牵拉，使股骨头向前移位接近关节 囊后壁破口，同时内外旋转股骨干，使股骨头滑入髋 臼，听到或感到弹响表示复位成功。 复位后固定:髋人字石膏固定45周，以后架拐早 期活动，待 3月后，X线无股骨头坏死再负重走路。 手法复位不成功或脱位已超过三个月者应手术复位。 Date25 桡骨小头半脱位 小于5岁小儿，环状韧带较松弛，当肘关节伸直位、 前臂旋前位纵向牵拉时，发生脱位，环状韧带嵌于 肱桡关节内形成半脱位。 有提拉患儿手臂上楼梯或走路的受伤史。 肘部疼痛，患儿哭闹，肘部半屈曲，前臂略旋前， 不敢旋后和屈肘，肘部无肿胀畸形，桡骨头压痛，X 线检查阴性。 复位不用麻醉，先将前臂旋后，伸肘稍加牵引，拇 指压肘前桡骨小头处，屈曲肘关节，必要时前后旋 转前臂，可感到复位的响声，复位后三角巾悬吊一 周，注意勿提拉小儿手臂，防止复发。 Date26 关节脱位护理诊断 疼痛:软组织受损及神经受压。 躯体移动障碍:脱位的功能丧失、制动。 潜在并发:周围血管神经损伤、功能障碍。 有废用综合征的危险:患肢制动缺乏锻炼。 Date27 关节脱位护理措施 心理护理。 局部观察:观察关节周围血肿及软组织肿胀、专有体 征是否消失。观察患肢末梢血循环及感觉、运动功能 。 止痛:护理动作宜轻柔、早期冷敷后期热敷、遵医嘱 用止痛剂、早期正确的复位固定等止痛措施。 固定:石膏或牵引护理参考骨折护理。 体位:抬高患肢，减轻肿胀。关节及患肢置功能位。 功能锻炼:固定期间进行肌肉舒缩及固定范围以外关 节的活动。固定减除后进行肢体的主动活动以防关节 僵硬和肌肉萎缩。 Date28 膝关节半月板损伤 半月形纤维软骨，叫半月板。 内侧半月板呈 “C” 形，较大。 外侧半月板呈 “O” 形，较活动。 伸膝时半月板向前移动，屈膝时向后移动。 半月板本身无血液供应，其营养主要来自关节 滑液，破裂后不能自行修复。 半月板切除后，可由滑膜再生。 有传导负荷、稳定关节、润滑关节的作用。 Date29 膝关节韧带及半月板结构 Date30 致伤机理及分型 生理功能:传导负荷、稳 定关节、润滑关节。承受 重力，吸收震荡、协同关 节屈伸及旋转。 外侧损伤多。 损伤四因素:半屈、内收 、外展、挤压和旋转。 破裂的半月板如部分滑 入关节之间，形成“交锁 ”。 十字韧带和侧副韧带可 同时损伤。 Date31 半月板破裂类型 纵裂“桶柄样” 、中1/3撕裂体部撕脱、前角 撕裂、前1/3撕裂、后1/3撕裂、分层破裂水平破 裂 Date32 临床表现及诊断 半屈曲位扭转外伤史。多见于运动员与体力劳 动者，男多于女。 膝关节肿痛，不能伸膝，尤上下楼、下蹲起立 、跑跳时明显，屈伸功能障碍。 关节疼痛、肿胀和积液，弹响。 部分病人有关节交锁，摆动小腿或膝关节，听 到弹响方能伸直。 严重者可跛行。 体征:压痛点固定，麦氏征，过伸、过屈试验, 侧压试验。 Date33 检查方法及临床意义 压痛部位固定 股四头肌萎缩，沿胫 骨髁的上缘，用拇指 由前往后逐点按压， 在半月板损伤处有固 定压痛为诊断依据。 按压同时，被动屈伸 膝或内外旋转小腿， 疼痛更为显著。 Date34 麦氏(McMurray)试验(回旋挤压试验) 半月板旋转试验 (McMuray-Fouche试验) 仰卧，一手握踝，一手 扶膝，髋膝屈曲，小腿 外展、外旋和内收、内 旋，逐渐伸直(图)出现疼 痛或响声即为阳性。 Date35 检查方法及临床意义 过伸或过屈试验:过伸疼痛为前部半月板损伤；过屈疼痛为后 部半月板损伤。 研磨试验:俯卧位，膝关节屈曲，检查者双手握住踝部将小腿 下压同时作内外旋活动，损伤的半月板因受挤压和研磨而引起 疼痛。 侧压试验:膝伸直位，强力被动内收或外展膝部，患侧关节间 隙处因受挤压引起疼痛。 单腿下蹲试验:用单腿持重从站立位逐渐下蹲，再从下蹲位站 起，健侧正常，患侧下蹲或站起到一定位置时，因损伤的半月 板受挤压，可引起关节间隙处疼痛，甚至不能下蹲或站起。 重力试验:侧卧位，抬起下肢作膝关节主动屈伸活动，患侧关 节间隙向下时，因损伤的半月板受挤压而引起疼痛；反之，患 侧关节间隙向上时，则无疼痛。 Date36 X线检查、膝关节镜检查 X线:正侧位片，关节造影。 MRI检查 膝关节镜检查并可手术。 Date37 关节镜尽可能多保留半月板 Date38 治疗 急性期 关节积液(积血) 无菌穿刺抽液加压包扎 ； 手法解除关节“交锁”， 管型石膏固定于伸直位4周。 慢性期 及早手术切除，以防创伤性关节炎。 关节镜 缝合修复，通常行半月板部分切除，保 留未损伤的部分。 Date39 手部损伤injury of the hand 手的结构复杂而精细。 人手功能复杂而灵巧:捏、握、抓、夹、提等 。 Date40 手外伤诊断检查 原因: 刺伤。锐器伤。钝器伤。挤压伤。火器 伤。 诊断检查: 创口检查 血管损伤检查 肌腱损伤检查 神经损伤检查 骨关节损伤检查 Date41 手部损伤的处理 急救:止血、包扎、固定。 处理原则: 早期彻底清创 正确处理深部组织损伤 一期闭合创口 正确的术后处理 。 步骤: 清创修复组织闭合伤口包扎固 定止痛，注射破伤风抗毒素和抗感染药 物。 Date42 闭合伤口 直接缝合:切忌张力缝合。跨越关节，与掌纹垂 直，与指蹼平行的直线伤口，要作 “Z”形皮 瓣。 游离植皮:骨质、肌腱没有裸露，可进行游离植 皮，骨质、肌腱小片外露可用附近软组织(肌肉 、筋膜)或软组织瓣覆盖，再行植皮，一般以中 厚皮片为好，指腹、手掌也可用全厚皮片。 皮瓣覆盖:骨质、肌腱有较大裸露需皮瓣覆盖。 Date43 局部皮瓣 指端三角皮瓣 V-Y皮瓣 指背旋转皮瓣 指背双蒂推进皮瓣 Date44 Z形皮瓣 Date45 推移皮瓣 Date46 邻指皮瓣 游离植皮 指背皮瓣转移至指端掌侧后 Date47 远位皮瓣 腹部皮瓣 臂交叉皮瓣 Date48 Date49 肌腱缝 合常用 方法 Date50 手的功能恢复 功能锻炼 分主动及被动锻炼，早期开始，有计划进行。 石膏固定期间以主动锻炼为主，去除固定后， 需逐渐被动活动。要求在医生指导下长期刻苦锻 炼。 积极使用患手是最好的功能锻炼方式。 理疗能促进手部循环，但不能代替功能锻炼。 支具治疗:利用弹簧或橡皮筋的弹性持续牵引，帮助 关节主动、被动活动。 Date51 护理 急诊处置，对急诊病人迅速做好各种药敏感试验，如 青霉素、普鲁卡因、破伤风抗毒素等。 手部血液循环的观察。 保持有效的固定 及时发现感染征象 皮肤感觉丧失区的保护和观察 按护理计划指导病人功能锻炼。 Date52 周围神经损伤的处理 处理原则： 用修复的方法治疗神经断裂。 用减压的方法解除骨折端压迫。 用松解的方法解除瘢痕粘连绞窄。 用锻炼的方法恢复肢体功能。 Date53 神经手术应遵循原则 操作轻柔，锐性分离 神经瘤切除应彻底 选用适宜的缝线及缝合方式 无张力下缝合 修复后的神经床 Date54 病例介绍： 患者张树平，男，50岁，上臂外伤至肱 骨干骨折，在外院手术，术后垂腕畸形 ，术后4个月，上臂畸形，X线示内固定 松动，骨不连，桡神经瘫痪。 术中见桡神经断裂