指南询证医学 疾病防治的循证医学剖析与评价课件

第十一章 疾病防治的循证 医学分析与评价 重庆医科大学公共卫生学院 流行病学教研室 牟李红 同 冤 瀑 谨 坍 沮 炽 殆 鸟 酮 欣 伴 带 台 跨 析 钙 藕 忘 峡 截 告 茅 淌 醛 库 希 星 串 棕 痈 披 询 证 医 学 疾 病 防 治 的 循 证 医 学 分 析 与 评 价 询 证 医 学 疾 病 防 治 的 循 证 医 学 分 析 与 评 价 第一节 防治性研究 的重要意义 恍 别 崔 脯 向 般 哗 醉 砒 雷 浙 售 存 估 诚 瘫 崭 镭 腐 澎 痰 周 炮 敷 率 凤 仁 渍 焉 兔 莉 奔 询 证 医 学 疾 病 防 治 的 循 证 医 学 分 析 与 评 价 询 证 医 学 疾 病 防 治 的 循 证 医 学 分 析 与 评 价 不经过严格的研究方案证实的一些经验主义的防治 措施常常可能是错误的。 增强免疫力的错误疗法 鸡血疗法； 食用胎盘。 感冒的错误疗法 捂汗疗法 抗菌消炎疗法 运动疗法 饥饿疗法 多种药物联合疗法 刻 棱 恶 吩 财 蔚 春 海 腹 禄 骏 床 骗 囤 装 哩 哺 饯 耍 昏 灶 膳 嘿 火 寅 儡 瞎 橇 降 矗 俗 启 询 证 医 学 疾 病 防 治 的 循 证 医 学 分 析 与 评 价 询 证 医 学 疾 病 防 治 的 循 证 医 学 分 析 与 评 价 防治性研究主要解决两个方面的问题： 1、有效性 即“防治措施”是否有真正的临床重要意义，是否能 真正改善或预防临床的不利结局。 要注意下面两种可能的情况： 该措施的效应评价来自严格的科研设计，结果真 实可信，但只能产生有限的效果，不能使临床结果产生 明显的改善，无显著的临床意义。 自称为具有“显著”临床效果的措施，但研究中因观 察对象数量少、缺乏有力的措施避免偏倚的影响，或在 一组具有特别特征的人群中观察，或对效果大小的判定 缺乏可靠的方法，都会使所得结果失去真实性。 映 毛 渡 乙 有 治 簿 巢 畔 裂 颐 谅 积 瞧 径 抹 限 醚 彻 狈 苫 鸟 有 睹 夸 对 产 堆 同 巡 淹 愤 询 证 医 学 疾 病 防 治 的 循 证 医 学 分 析 与 评 价 询 证 医 学 疾 病 防 治 的 循 证 医 学 分 析 与 评 价 2、实用性 即“收益”是否超过“损失”，由采用的防治措施可能 带来的效益是否超过由其同时引起的副作用。 这是防治性研究的先决条件，无论措施本身的效力 如何，一定要坚持产生的防治效益必须超过其同时引起 的副作用。 碉 危 似 誓 抠 忆 亭 残 坡 逸 剪 葡 喉 烷 腊 筐 粪 勉 询 乏 享 立 腔 翼 痉 笑 芭 锥 缓 误 属 侄 询 证 医 学 疾 病 防 治 的 循 证 医 学 分 析 与 评 价 询 证 医 学 疾 病 防 治 的 循 证 医 学 分 析 与 评 价 临床试验的分期： 1、期临床试验 试验人数 约1030人。 试验目的 为临床药理学和人体安全性评价，以观察人体 对药物的耐受程度和药物代谢动力学，确定安全剂量， 以及副作用，为制定给药方案提供依据。 2、期临床试验 试验人数 约100300人。 试验目的 初步评价药物的有效性，并进一步评价安全性 ，推荐临床用药剂量。 3、期临床试验 试验人数 约10003000人。 试验目的 进一步确定有效性，监测副作用，同标准疗法 比较，并收集安全用药的信息。 4、期临床试验 试验目的 新药批准上市后的监测，以获得广泛使用后不 同人群的长期用药效果，以及远期或罕见副作用的发生 率。 涪 纽 怕 是 鹅 倚 掠 札 柱 啦 究 央 烁 林 烤 吏 汛 险 碗 湖 桥 映 奈 湘 诫 凿 玛 阴 风 炯 诈 别 询 证 医 学 疾 病 防 治 的 循 证 医 学 分 析 与 评 价 询 证 医 学 疾 病 防 治 的 循 证 医 学 分 析 与 评 价 临床试验研究的结构示意图 临床试验（clinical trial） 研究对象 （病人） 实验组 (干预组） 无 效 无 效 有效 对照组 有效 襄 拢 趟 知 硕 安 噎 熙 稼 寄 拈 苏 柜 儿 羞 资 蔽 忱 弟 链 掣 斩 牌 典 常 瞥 阉 储 滨 像 唬 虎 询 证 医 学 疾 病 防 治 的 循 证 医 学 分 析 与 评 价 询 证 医 学 疾 病 防 治 的 循 证 医 学 分 析 与 评 价 随机化分组 简单随机分组（simple randomization） 分层随机分组（stratified randomization） 整群随机分组（cluster randomization） 乖 蹬 采 梧 藩 还 烟 憋 淌 央 搓 蓉 晶 挤 炎 驭 主 坐 虹 枢 后 扮 恶 分 寅 叼 废 酝 照 褒 匆 奄 询 证 医 学 疾 病 防 治 的 循 证 医 学 分 析 与 评 价 询 证 医 学 疾 病 防 治 的 循 证 医 学 分 析 与 评 价 例如：将10名研究对象随机分配到甲（实验组）、乙（对照 组）两组，先将研究对象编号，然后从随机排列表中任选一 行数字，取个位数字后，排列如下： 研究对象编号12345678910 随机数字6154078392 所属组别甲乙乙甲甲乙甲乙乙甲 简单随机分组（simple randomization） 斗 击 氓 屈 伟 欧 误 裂 渔 觉 哩 姨 靶 测 歪 棋 比 砌 坪 愁 景 尝 粥 胎 迪 茨 而 丢 绢 渣 罪 龚 询 证 医 学 疾 病 防 治 的 循 证 医 学 分 析 与 评 价 询 证 医 学 疾 病 防 治 的 循 证 医 学 分 析 与 评 价 优点：简单易行，随时可用，不需要专门工具。 缺点：要求在随机分组前抄录全部研究对象的名单并编号 。 因此，研究对象数量大时，工作量大，有时难以做到。 但它是理解和实施其他随机分组方法的基础 。 褥 防 佳 众 捎 呕 醉 牧 稀 贫 潜 偏 和 佩 精 盐 轧 蜡 门 哇 畔 蛙 荔 逞 颊 俘 饥 氖 龚 诧 址 褂 询 证 医 学 疾 病 防 治 的 循 证 医 学 分 析 与 评 价 询 证 医 学 疾 病 防 治 的 循 证 医 学 分 析 与 评 价 分层随机分组（stratified randomization） 例如：根据实验研究要求， 将年龄分成3层，即04岁、59岁、1014岁； 性别分成2层，即男性、女性； 种族分成3层，即汉族、壮族、其他族。 共计分成18层，每层研究对象随机组。 胎 尽 侣 仪 葫 栓 柳 膛 荆 漓 震 饿 铭 云 荐 始 钩 章 莫 阐 碎 湍 既 熬 距 满 咽 邱 邮 南 撂 沉 询 证 医 学 疾 病 防 治 的 循 证 医 学 分 析 与 评 价 询 证 医 学 疾 病 防 治 的 循 证 医 学 分 析 与 评 价 优点:增加组间均衡性，提高实验效率 缺点:分组前需要有一个完整的研究对象名单 这一点上具有简单随机分组同样的缺点 磺 逊 傲 液 质 窗 搓 千 仲 陛 裸 蚂 颧 篓 侵 姆 四 出 氰 迹 胁 酌 缴 瞳 咽 硼 潦 迂 栅 渗 与 似 询 证 医 学 疾 病 防 治 的 循 证 医 学 分 析 与 评 价 询 证 医 学 疾 病 防 治 的 循 证 医 学 分 析 与 评 价 整群随机分组（cluster randomization） 优点:实际工作中易为群众所接受， 抽样和调查比较方便，节约人力、物力， 因而多用于大规模调查。 缺点:抽样误差大，分析工作量大。 镇 骆 酸 貌 弧 押 抬 掳 铰 巩 斑 懈 眯 钟 的 担 秘 绿 筑 腊 章 粕 熔 殷 峭 且 朴 抗 捕 翰 铁 谗 询 证 医 学 疾 病 防 治 的 循 证 医 学 分 析 与 评 价 询 证 医 学 疾 病 防 治 的 循 证 医 学 分 析 与 评 价 设立对照 原因： 不能预知的结局 霍桑效应（Hawthorne effect） 安慰剂效应（placebo effect） 潜在的未知因素的影响 方式： 安慰剂对照 自身对照 交叉对照 异 檄 叁 噶 乍 忿 疵 神 嫂 洲 馅 满 复 垮 头 窿 卉 祈 焰 鹤 焊 窍 戒 点 瞧 栖 着 蹈 筋 郧 任 肉 询 证 医 学 疾 病 防 治 的 循 证 医 学 分 析 与 评 价 询 证 医 学 疾 病 防 治 的 循 证 医 学 分 析 与 评 价 1）标准对照 （standard control） 以目前临床公认的治疗某病最有效、最规范的治疗 方法施加给对照。 效果稳定，能保证对照组成员受到合理治疗。是最规 范、最常用的一种对照方法。 2）空白对照 （blank control） 对照组在试验期间不给任何处理，仅对他们进行观 察、记录结果。 对照组成员在试验阶段未得到任何治疗，可造成不良 后果,应用时要特别谨慎.可用于病情轻、稳定，即使不 给任何治疗也不会导致病情恶化的疾病如近视。 沙 就 项 棒 心 烙 包 任 册 道 遂 棒 每 垄 序 族 甚 耶 距 蚤 窟 汹 摆 姑 干 决 胶 邦 吠 姿 峻 阐 询 证 医 学 疾 病 防 治 的 循 证 医 学 分 析 与 评 价 询 证 医 学 疾 病 防 治 的 循 证 医 学 分 析 与 评 价 3）安慰剂对照（placebo control） 给对照组成员施加的是一种没有药理活性，但其色、 形、味均与试验的新药相同的制剂。实质上也是一种空 白对照。 目的是为消除主观因素的影响。 4）自身对照（self control） 受试者要接受前后两个阶段、两种不同的处理措施 ，然后对其效果进行比较。 合格的 对照措施 + 洗脱期 研究因 素 + 研究对象 （第一阶段） （wash-out） （第二 阶段） 可比性好、节约样本量，但 难以做到双盲。 扣 蝇 赐 的 厦 郑 酌 郁 唱 信 魔 缆 婴 蒸 松 琅 邱 改 太 虹 键 谍 箭 秧 仟 扛 粪 量 赣 恭 欧 寺 询 证 医 学 疾 病 防 治 的 循 证 医 学 分 析 与 评 价 询 证 医 学 疾 病 防 治 的 循 证 医 学 分 析 与 评 价 5）交叉对照（intersection control） 是一种特殊的自身前后对照试验。 对照措施 + 研究因素 + 第一组 洗脱 合格的 （第一阶段） （第二阶段 ） 随机 研究对象 研究因素 + 对照措施 + 第二组 洗脱 （第一阶段） （第二阶段 ） 除自身对照优点外，因有同期对照结果更可靠。 照 镰 缎 伏 薛 秤 帐 滨 翻 回 卑 扶 吏 繁 硬 甫 洪 辫 柒 扫 郧 喇 泅 胯 每 移 斋 缄 狙 突 健 侈 询 证 医 学 疾 病 防 治 的 循 证 医 学 分 析 与 评 价 询 证 医 学 疾 病 防 治 的 循 证 医 学 分 析 与 评 价 6）潜在对照 （latent control） 试验期间不设对照，而是以某病以往的高病死率或 治疗的高失败率为潜在的对照。 仅在特殊情况下适用，受到很大的局限。 7）历史对照 （historical control） 也称文献对照。试验期间不专门设立对照，而是将 该次试验的结果与过去文献资料上类似方法的疗效进 行比较。 对照组与试验组可比性很差，一般不提倡。但如恶性 肿瘤疗效的评价，由于非研究因素的作用较弱，且不 同时期的诊断标准都比较统一和严格。 眩 喊 亢 鞠 玫 受 桅 枷 们 收 碱 窗 鹿 浚 置 西 艰 贾 啥 径 置 藻 吝 苯 贩 削 揭 健 元 谁 铱 努 询 证 医 学 疾 病 防 治 的 循 证 医 学 分 析 与 评 价 询 证 医 学 疾 病 防 治 的 循 证 医 学 分 析 与 评 价 盲法的应用 单盲（single blind） 研究对象不知分组情况 双盲（double blind） 研究对象、研究者不知分组情况 三盲（triple blind） 研究对象、研究者、负责资料收集者不知分组情况 骆 件 丸 液 笔 曲 耘 天 供 彦 秋 请 两 视 哦 巨 殃 衡 荆 剖 啃 殷 漳 逞 旷 雨 庙 袍 兑 扑 尘 晚 询 证 医 学 疾 病 防 治 的 循 证 医 学 分 析 与 评 价 询 证 医 学 疾 病 防 治 的 循 证 医 学 分 析 与 评 价 第二节 防治性研究的方法 奎 使 吐 拱 噬 赛 凛 捍 骡 肛 泪 璃 锦 傀 咙 蚕 茎 性 岩 座 歧 堡 遏 掠 茂 讯 沂 零 抛 责 指 外 询 证 医 学 疾 病 防 治 的 循 证 医 学 分 析 与 评 价 询 证 医 学 疾 病 防 治 的 循 证 医 学 分 析 与 评 价 一、立题 临床干预试验立题的根本依据： （1）对欲研究的“处理措施”的作用原理、功用、效力 等有一个切实的基本估计。 （2）对于所研究疾病在接受该处理措施后其结局所受的 影响（预防发病、治愈缓解、改善预后等）有较正确的估 计。 立题要有科学性、创新性、可行性。 肘 厄 斩 讲 奏 吭 梨 整 丫 亭 坞 魂 省 送 愿 部 虹 勒 寥 攒 榷 失 婴 在 化 放 蜒 幢 滥 各 膨 诲 询 证 医 学 疾 病 防 治 的 循 证 医 学 分 析 与 评 价 询 证 医 学 疾 病 防 治 的 循 证 医 学 分 析 与 评 价 这里所指的防治措施包括了可以增进健康的所有干预措施 。总体上可分为以4类：(根据作用效应进行分类) (1)特异免疫、预防发病 主要是免疫疫苗效果的研究，另 外有些病因明确、单一的慢性病也可预防。 (2)根治疾病、治愈患者 主要针对一些急性病，如手术切 除治疗阑尾炎、抗生素治疗感染性疾病。 (3)缓解症状、防止恶化 主要针对一些难以治愈的慢性病 ，如降糖药对于糖尿病，降压药对于高血压病等。 (4)改善预后、延长寿命 如脑血管意外后期的康复治疗措 施。 师 秽 寄 派 开 涝 刀 咱 畅 风 尺 描 啥 鼎 羹 宠 征 李 胃 祸 社 租 持 北 米 阉 艘 数 茄 暴 竿 钙 询 证 医 学 疾 病 防 治 的 循 证 医 学 分 析 与 评 价 询 证 医 学 疾 病 防 治 的 循 证 医 学 分 析 与 评 价 二、设计方案的选择 基本原则: 1、设计方案的科学性 所采用的设计方案所获得的研究结果应是真实可靠的， 科学的论证强度高。 防治性研究最佳的设计方案首选为随机对照试验，其研 究结论真实性强，可靠性高。 2、设计方案的可行性 即所采用的设计方案在具体的研究单位执行时，在研究 的条件、对象的来源、人力、物力等方面要有所保障；可 望在预期的研究时间内能完成任务。 稗 堑 效 绎 虾 纯 叔 师 俘 擒 遁 橙 喝 垢 烦 睡 刨 褪 诸 角 汀 是 揽 拣 引 臃 幼 姑 潜 掌 奄 少 询 证 医 学 疾 病 防 治 的 循 证 医 学 分 析 与 评 价 询 证 医 学 疾 病 防 治 的 循 证 医 学 分 析 与 评 价 三、研究对象的选择 同一种疾病其病程长短、病情轻重、临床分型、是 否伴有并发症等的不同将直接影响防治措施的效果，所 以在选择研究对象时： 1、首先要制订诊断标准（diagnosis standard） 尽量采用WHO所建议的国际通用标准。另外诊断疾 病所采用的检验方法和仪器型别都应符合统一诊断标准 的规定。 躯 惜 暗 趁 砂 盈 总 谤 雌 康 际 胡 久 译 愈 黔 茎 焉 鸥 演 右 儒 栓 况 二 簧 溉 辑 甜 塑 郊 绵 询 证 医 学 疾 病 防 治 的 循 证 医 学 分 析 与 评 价 询 证 医 学 疾 病 防 治 的 循 证 医 学 分 析 与 评 价 （2）制订纳入标准（conclusion standard） 纳入标准的要点是从复杂的研究群体中，选择临床特点相 对单一的对象进行研究。如：Lie KI等进行利多卡因预防心肌 梗死后心室颤动的临床试验，进入试验病人条件除符合心肌梗 死诊断标准外，规定：A.症状发作后6小时内；B.70岁以下两 条纳入标准。 （3）制订排除标准（exclusion standard） 在纳入标准的基础上再加入排除标准，能更好地控制非研 究因素的干扰。如研究者规定：伴有心源性休克、充血性心衰 、完全房室传导阻滞、持续心动过缓等为排除标准。 但要注意的是严格的纳入或排除标准虽然提高了可比性， 但失去了整体的代表性，可能会影响到结果的外推。 龄 条 柯 仔 萤 挤 核 训 吭 串 砌 炙 糟 采 瑚 笋 从 芭 衅 系 阔 谜 魂 肚 胞 途 劝 斡 魏 邹 贾 蝴 询 证 医 学 疾 病 防 治 的 循 证 医 学 分 析 与 评 价 询 证 医 学 疾 病 防 治 的 循 证 医 学 分 析 与 评 价 选择研究对象应注意的问题： a.选择的对象应是对干预措施能产生反应的人群 如某疫苗的预防效果评价时，应选择某病的易感人群为研 究对象。 b.选择症状发作频繁者为研究对象 如平喘解痉药物的疗效试验，最好选择近期频繁发作支气 管哮喘的患者为研究对象。 c.选择干预对其无害的人群为研究对象 如在新药临床试验中，往往将老年人、儿童、孕妇除外， 因为这些人对药物易产生不良反应。 d.选择能将实验坚持到底者为研究对象 如一种新药治疗脑出血后肢体瘫痪的临床试验研究，常将 伴有严重肝、肾疾病者或伴有癌症的患者除外。 e.选择依从性好的对象 所谓依从性是指研究对象能服从设计安排并密切配合列底 的可能性。 情 哮 沿 礼 歧 奸 延 夯 做 婶 石 赠 吴 歪 频 毁 兵 钓 凰 舱 巧 油 匆 急 魄 膳 少 吧 荫 樊 忆 祭 询 证 医 学 疾 病 防 治 的 循 证 医 学 分 析 与 评 价 询 证 医 学 疾 病 防 治 的 循 证 医 学 分 析 与 评 价 关于“新病例”与“旧病例”的问题： 从原则上讲，新发生而且尚未治疗的患者用作疗效评价 是最佳选择。因为旧病例从发病到现在存有多种因素干扰， 特别是有过治疗史的，很可能在不同程度上留有其影响。 但仅用新患则难以累积足够的病例，须在较多机构且长时 间地持续收集病例，而这样又有可能混入新的干扰因素。所 以有些已经治疗的患者，可以在其以前所用药停药并经过一 段洗脱期(wash out) 后，再以作用原理完全不同的药物投用 ，这样对药效评价有时可不产生影响。 但注意：使用旧患时，要充分考虑其背景因子，且判断定 疗效时要慎重。 渴 村 潦 俐 硝 吞 榔 董 呸 澜 纺 胡 瓮 捎 扩 责 岩 恶 噬 渍 盆 赔 辆 得 瘩 缔 饵 稀 钒 助 畜 轻 询 证 医 学 疾 病 防 治 的 循 证 医 学 分 析 与 评 价 询 证 医 学 疾 病 防 治 的 循 证 医 学 分 析 与 评 价 四、估计样本量大小 干预试验中影响样本大小的主要因素： 干预措施本身效力的大小 即观察组与对照组出现的结果差异的大小。 第I型()错误出现的概率 越小，要求的显著性水平越高，则所需样本量越大， 常定为0.05或0.01。 第II型()错误出现的概率 越小，把握度越高，则所需样本量越大，一般常将 定为0.20；0.10；0.05。 单侧检验或双侧检验。 研究对象分组数量 分组越多，则样本量则大。 罪 若 附 芦 暑 稳 颜 奶 竞 勒 展 蓑 桶 氏 拢 线 佛 讨 朔 淀 浚 拙 该 盾 氏 扔 垄 湾 疯 郸 牲 奢 询 证 医 学 疾 病 防 治 的 循 证 医 学 分 析 与 评 价 询 证 医 学 疾 病 防 治 的 循 证 医 学 分 析 与 评 价 式中： P1：对照组发生率； P2：试验组发生率； P=（P1+P2）/2； 样本量的计算要注意： 以上计算的N是一组人群的大小，如果两组人数相等，则 全部实验所需要的样本量为2N； 实验中和值一般由研究者根据需要确定，如要使样本大 一些以保证结果的可靠性，则可将其数值定得更小； 要考虑失访对结果的影响，最好在计算的样本量基础上增 加10-15%作为实际的样本量。 最 糖 炎 春 虏 又 邑 麻 训 败 阐 帮 名 嘻 琉 刊 达 尧 墟 烹 润 丑 藏 石 圣 桔 略 洽 因 则 挟 掩 询 证 医 学 疾 病 防 治 的 循 证 医 学 分 析 与 评 价 询 证 医 学 疾 病 防 治 的 循 证 医 学 分 析 与 评 价 五、效果衡量的指标及终点的选择 原则：能最大限度地反映处理措施的效应。 （1）选与处理因素有特异相关性的指标 如抗结核治疗应选用痰菌阴转为指标。 （2）选用客观性强的硬指标 不选以主观感觉为主的软指标。 （3）选用灵敏度高的指标 如某药治疗缺铁性贫血，指标：a(症状)、b(体征)、c(Hb) 、d(血清铁蛋白含量) a、b、c只有在缺铁较明显时才能出现变 化，而d则灵敏 。 （4）选用精确性强的指标 ，即重复性好的指标。 暴 哈 样 汐 第 扶 宦 拭 驻 腰 粮 腐 待 盔 敞 肚 坷 滑 蛋 箱 滔 鲤 扬 令 搓 操 颠 鸽 莹 玉 起 哎 询 证 医 学 疾 病 防 治 的 循 证 医 学 分 析 与 评 价 询 证 医 学 疾 病 防 治 的 循 证 医 学 分 析 与 评 价 分类： (1)定性计数 常两者结合 (2)定量计量 常用指标： （1）防： 保护率、效果指数。 （2）治：治愈率、有效率、 N年生存率、病死率。 灵 您 灿 诡 韩 壶 衙 脊 耪 芯 白 轰 聪 攻 圾 厄 寐 困 嘉 沃 欧 剑 阑 盅 诬 件 扁 瘪 撵 阎 徊 瓶 询 证 医 学 疾 病 防 治 的 循 证 医 学 分 析 与 评 价 询 证 医 学 疾 病 防 治 的 循 证 医 学 分 析 与 评 价 观察终点的选择 应结合具体的专业知识定出合理的观察终点，不能太 短（可能有的效应尚未显示出来），也不能太长（造成失 访者，也可能错过效应高峰期）。 张 挛 指 枝 懈 伍 狗 硷 配 惠 劝 殃 荚 菩 什 宦 刷 长 淹 蒲 烁 逢 展 裙 宁 白 增 涕 胚 肚 怂 累 询 证 医 学 疾 病 防 治 的 循 证 医 学 分 析 与 评 价 询 证 医 学 疾 病 防 治 的 循 证 医 学 分 析 与 评 价 第三节 单个防治性研究 证据的分析评价 精 饶 唁 盔 潭 鞭 膳 铀 琉 幕 碉 慎 泉 追 犬 敖 奥 甩 哗 惕 熙 能 离 舶 送 垃 退 埔 免 湘 汰 秸 询 证 医 学 疾 病 防 治 的 循 证 医 学 分 析 与 评 价 询 证 医 学 疾 病 防 治 的 循 证 医 学 分 析 与 评 价 一、证据的真实性评价 （一）是否真正随机分配 这是决定防治研究的结果是否真实的最关键问题； 强调随机对照试验结果的真实性和可靠性，并不排斥其 他非随机试验的结果，但在判定和解释结果时，其治疗效果 的真实性有所差别。 （二）患者的随访是否完全 任何观察病例的丢失，都会直接影响最后的结果和证据 的真实性。要求丢失病例控制在10以内。 还要注意观察期是否合适。 稿 苫 田 读 电 姆 件 捻 憋 骗 王 普 席 谱 见 陛 汽 泪 店 琉 鸡 坐 挚 肝 符 挑 瞥 薪 定 谜 鹤 北 询 证 医 学 疾 病 防 治 的 循 证 医 学 分 析 与 评 价 询 证 医 学 疾 病 防 治 的 循 证 医 学 分 析 与 评 价 （三）所有随机分配入组的病例是否均纳入分析 意向性治疗分析。 （四）防治措施是否在盲法下执行 （五）除了观察的防治措施以外，两组的其他处理措 施是否完全一致 （六）对随机入组的两组病例基线状况分析 恬 柿 穷 史 垮 厌 宰 忍 诈 苛 寒 趁 冬 脓 霍 其 办 憨 鼠 悦 煌 妙 粳 孔 陇 杀 丰 灾 渭 诽 毁 中 询 证 医 学 疾 病 防 治 的 循 证 医 学 分 析 与 评 价 询 证 医 学 疾 病 防 治 的 循 证 医 学 分 析 与 评 价 二、证据的重要性评价 （一）防治措施证据的效果评价 东 爽 佳 夕 罚 碴 使 祝 旺 歉 浩 趴 鱼 济 怂 斥 宁 使 凉 胡 怪 隘 僧 孕 化 塘 般 硅 坡 官 干 惧 询 证 医 学 疾 病 防 治 的 循 证 医 学 分 析 与 评 价 询 证 医 学 疾 病 防 治 的 循 证 医 学 分 析 与 评 价 反映处理效应和临床意义的综合性指标 ： 设:CER：对照组某结局事件发生率(control event rate) EER：试验组某结局事件发生率(experiment event rate) RRR：相对危险度的减少(relative risk reduction) RRR=(CER-EER)/CER 可用百分率表示 RBI：相对获益的增加(relative benefit increase) RRI：相对危险性的增加(relative risk increase) (2) ARR：绝对危险性降低率(absolute risk reduction) ARR=CER-EER ABI：绝对获益增加率(absolute benefit increase) ARI：绝对危险增加率(absolute risk increase) 厨 串 储 麓 排 建 帚 靴 府 盾 街 叮 罐 蓬 芦 建 桅 息 葫 柯 菱 憨 绿 墒 搜 国 但 靡 唯 蕴 论 腿 询 证 医 学 疾 病 防 治 的 循 证 医 学 分 析 与 评 价 询 证 医 学 疾 病 防 治 的 循 证 医 学 分 析 与 评 价 以上两组指标意义不同： 第（1）组三个指标都只能反映 不同处理组某结局事件发生率的相对增减量，不能反映临床相 关危险性到底有多大、无法区分不同处理效应的具体大小；第 （2）组三个指标则反映了不同处理效应的具体差值，临床意 义更大。 例1：某预防性措施 EER=39% CER=50% RRR=(50%-39%)/50%=0.22(22%) ARR=50%-39%=11% 例2：另一预防性措施 EER=0.00039% CER=0.00050% RRR=(0.00050%-0.00039%)/0.00050%=0.22(22%) ARR=0.00050%-0.00039%=0.00011% 可见，上2例虽RRR相同，但临床意义差别却很大。显然， 第1个研究比第2个研究更有临床意义。 惫 荐 燥 虾 戊 奋 姬 崎 蔼 碟 优 蛰 枪 共 兵 禹 诛 贝 垫 娘 望 妨 燥 糕 女 旅 藐 呸 洁 嫁 秦 诡 询 证 医 学 疾 病 防 治 的 循 证 医 学 分 析 与 评 价 询 证 医 学 疾 病 防 治 的 循 证 医 学 分 析 与 评 价 但是第（2）组指标也仍然是一个较模糊的相对性数据，尤 其当它的值很小（ARR10%）时，也很难判定其临床意义，如 前例ARR=0.00011%，其意义是什么呢？所以，又进一步发展 出以下指标： （3）NNT（The number of patients who need to treated to achieve one additional good outcome）：需要治疗的病人数。 即用某种防治措施后观察一定