失血性休克的处理策略与输液专家共识课件

严重创伤失血性休克的处理 盐城市第一人民医院急诊科、重症医学科 邓义军 一、严重创伤失血性休克的定义 创伤性大出血指24 小时出血量大于或等于1 个血容量( blood volumes) 或3 小时出血量大于或等于0.5 个血容量。 2007:严重创伤出血的处欧洲指南 失血性休克分级： 级：失血量750ml，占血容量比例15%； 级：失血量7501500ml，占血容量比例1530% ； 级：失血量15002000ml，占血容量比例30 40%； 级：失血量2000ml，占血容量比例40%。 二、诊断与监测 失血性休克的早期诊断 传统的诊断主要依据为病史、症状、体征 ，包括精神状态改变、皮肤湿冷、收缩压 下降(90mmHg或较基础血压下降 40mmHg)或脉压差减少(20mmHg)、尿量 0.5ml/(kgh)、心率100min、中心静 脉压(CVP)5mmHg或肺动脉楔压(PAWP) 8mmHg等指标。 近年来研究发现氧代谢与组织灌注指标对 失血性休克早期诊断有更重要参考价值； 血乳酸和碱缺失在休克的监测和预后判断 中也具有重要意义。此外，在休克复苏中 每搏量(SV)、心排量(CO)、氧输送(DO2)、 氧消耗(VO2)、胃黏膜CO2张力(PgC02)、混 合静脉血氧饱和度(SVO2)等指标也具有一 定程度的临床意义。 1、超声检查 1.1 怀疑躯干损伤的患者, 尽早行重点腹部 超声( focused abdominal sonography in trauma, FAST)检查明确有无腹部游离液体 。 在急诊FAST 是一种快速无创诊断腹腔内游离 液体的方法。 大量前瞻性观察研究表明,早期FAST 检查对于 诊断成人及儿童腹腔脏器损伤具有很高的特异性( 0.97 - 1.0) 及精确度( 0.92 -0.99) , 但敏感度较低( 0.56 - 0.71) 早期FAST 诊断腹腔出血具有很高的敏感度 (0.92)、特异度(0.95)、及准确度(0.93)。 尽管CT 及腹腔灌洗诊断腹腔出血比B 超敏感 度更高( 腹腔灌洗为1.0, CT 为0.97) , 但CT 及腹腔 灌洗均较费时, 且腹腔灌洗为有创方法。 1.2 患者循环不稳定, FAST 提示腹腔内有大 量游离液体, 则需紧急外科手术止血治疗。(等 级1C) Farahmand 等对138 例患者的回顾性研究表明,低血 压患者( 收缩压低于90 mmHg) , FAST 检查显示腹腔内 为活动性出血, 经过初期补液治疗, 血流动力学仍不稳定 , 则可能需紧急手术治疗。 一项对400 例腹部钝性伤后低血压( 收缩压低于90 mm Hg) 患者的前瞻性研究得出相似结论, FAST 探及腹 腔内液体达到一定量是紧急手术的准确指征。 Rozycki等对1540 例患者( 1 227 例钝性伤, 313 例穿 透伤)的回顾性研究表明, 早期FAST 诊断创伤性低血压 患者的敏感度及特异度接近100%。 2、CT 检查 2.1 高能量创伤后血流动力学稳定的患 者, 怀疑有头部、胸部、和/或腹部出血 应行CT 检查进一步明确诊断。( 等级 1C) CT 扫描意味着要将患者搬到CT 室进行检查, 因此临床 医生必须评估其意义、潜在危险及益处。 根据已建立的标准, 如美国外科医师学会制定的标准， 只有血流动力学稳定的患者才可考虑行CT 检查。MSCT 检查期间, 应监测所有生命体征, 各种抢救治疗继续进行。 对于血流动力学不稳定的患者, 超声、胸部及骨盆X 线 摄片等影像学检查可能有益。如可行超声或CT 检查, 极少 需行腹腔灌洗。血流动力学不稳定患者, 要充分考虑行影 像学检查所需的搬运及成像时间。 3.红细胞压积(Hct) 不推荐孤立地将1 次Hct 检测结果作 为出血的评价指标。(等级1B) 对524例创伤患者的回顾性研究发现, 入院时红细胞 压积测定对需手术治疗的创伤性出血患者诊断的敏感度很 低, 仅为0.5。 输液及输红细胞等抢救措施可影响红细胞压积的结果 是其主要缺点。 两个前瞻性诊诊断研究明确了连续红细连续红细胞压积测压积测定诊诊断严严 重创伤创伤的敏感度。 Paradis 发现患者就诊015 分钟及1530 分钟红细胞压积变化的 均值在严重创伤( n=21) 与非严重创伤(n=39)患者之间有显著性差异 。在1530 分钟时, 红细胞压积降低大于或等于6.5%对于诊断严重 损伤具有很高特异度( 0.931.0) , 但敏感度极低( 0.13 0.16) 。 Zehtabchi 等将连续测定红细胞压积的时间延长至就诊后4 小时 。在就诊4 小时之内, 需要输血的患者均排除在该研究之外, 在剩下 的494 例患者, 就诊04 小时, 红细胞压积降低超过10%的患者诊断 严重创伤具有很高的特异度( 0.92 0.96) , 但诊断严重创伤的敏感 度极低( 0.090.27) 。 总之, 连续测定红细胞压积, 其下降趋势可反应活动性出血, 但 大量出血的患者连续测量红细胞压积可无变化，红细胞压积正常也 不能排除严重创伤的可能性。 4.血乳酸 血乳酸测定是评估及监测出血及休克程度的敏感 指标。(等级1B) 初始乳酸及连续乳酸检测是预测创伤患者死亡率的可 靠指标。 Abramson 等对多发伤患者进行了一项前瞻性观察研究 , 评估了乳酸清除率与患者生存率的关系。创伤后48 小 时内死亡的患者( n=25) 未包括在此研究内。余下的76 名患者, 比较了存活患者及48 小时后死亡患者乳酸恢复 正常的时间。24 小时内乳酸水平恢复至正常范围 (2mmol/L) 患者生存率为100%。如果乳酸在48 小时内 恢复正常, 则生存率降至77.8%, 乳酸高于2mmol/l 超过 48 小时, 则患者生存率仅为13.6%。 5.碱缺失 碱缺失(Base Deficit, 碱剩余) 是评估及监测出血及 休克程度的敏感指标。(等级1C) 初始碱缺失是反应组织灌注不足严重程度及持 续时间的一个敏感指标, 同时可预测创伤后并发症及 死亡发生率。 Davis 等将碱缺失程度分为三类: 轻度(- 3 - 5 mEq/L), 中度(- 6 - 9mEq/L), 重度( 正常1.5 倍) , 建议输新鲜冰冻血浆( FFP) 治疗, 初始剂量10 15 ml/kg, 可能需要追加剂量。( 等级1C) 正如所有的人血制品一样, 使用FFP 治疗的副作用包括 循环超负荷、ABO 血型不相容、传染感染性疾病( 包括朊 病毒病) 、轻度过敏反应、与输血相关的急性肺损伤( TRALI) 。引起TRALI 的最常见血液制品为FFP 及浓缩血 小板。尽管FFP 与控制出血及最终疗效的相互关系尚无报 导, 但大部分专家同意FFP 治疗大出血或出血伴凝血功能 障碍的患者是有益的。 如果血浆纤维蛋白原浓度低于1 g/L, 伴明显出血, 建议 使用浓缩纤维蛋白原或冷沉淀治疗。开始纤维蛋白原的剂 量为34 g 或冷沉淀50mg/kg, 大约相当70 kg 成人1520 单位。根据实验室纤维蛋白原检测结果指导再次用量。( 等级1C) 4. 血小板的输注 建议21 推荐输血小板将血小板计数维持在50 109/L( 等级1C) 。推荐将多发伤大出血或脑外伤患者血小板维持 在100109/L 以上( 等级2C) 。推建初始剂量4 8 单位浓 缩血小板或1 个单采( aphaeresis) 血小板。( 等级2C) 血小板减少时, 仅当血小板低于50 109/L 时，才经常 发生出血, 低于此值时血小板功能呈指数降低。无资料直 接明确创伤患者需要输注血小板的具体界限。在1986 年, 国立卫生研究院(NIH)(Bethesda, MD, USA) 举办的研讨会 一致同意血小板减少但50 109/L 时不会引起出血; 同意 输血小板防止或控制因血小板减少或功能缺陷引起的出血 是合适的。尽管此研讨会没考虑创伤情况, 但推荐创伤后 血小板计数至少不低于50109/L 似乎是合理的。一种观点 支持将创伤后血小板维持在更高的水平，如100109/L 以 上。如果患者纤维蛋白降解产物增加( 如大出血患者) , 发 生DIC 或纤溶亢进，会影响血小板的功能, 会议小组一致 同意输注血小板的界限确定在更高的水平, 即75109/L。 治疗严重脑外伤或大出血患者建议输血小板的界限为 100109/L, 但支持在高界限输注血小板的资料没有说服力 。 当50 年代开始输血小板治疗时, 无临床实验评估血小板与 安慰剂的疗效; 而且, 这种实验现在可能也认为是不道德的 。因此, 合适的血小板剂量目前尚不清楚。1 单位全血细胞 制备的浓缩血小板平均含有7.5 1010 血小板。可提高70 kg 患者的血小板数量为510109/L。单采浓缩血小板一 般含有大约361011 血小板, 取决于不同的采集过程, 临 床医生应清楚当地不同采集过程的血小板数量。单个供体 单采血小板的数量对于血小板减小性出血患者, 通常可提 供足够的止血效果。如血小板制品含量准确, 可计算出需 要输入血小板的量( 109) , 患者的血容量以升为单位( 患 者身体表面积乘以2.5, 或成人为70 ml/kg) , 0.67 的矫正系 数考虑到输入的血小板大约有33%在脾蓄积。 四、液体复苏 1.液体复苏的目的 恢复有效循环血容量 保证组织、器官必需的灌注、氧供和氧耗 维持正常止血功能 减轻SIRS和减少MODS 维持机体水、电解质和酸碱代谢的平衡 作为多数临床治疗用药的载体 2. 液体复苏的发展 1)早期复苏选择 停下来抢救 以往常用的失血性休克复苏方法始于20世纪60年；规 范 在美国外科医师学院创伤生命支持高级训练课程中 主要内容是： 确认发生失血性休克，便立即和迅速地给予大容输 液，要求维持血压在正常范围内，直至出血被制止，这 个过程被描述为“stay and treat”。 1)早期复苏选择 卷起就跑 在采用以上方法治疗时发现，在出血未被有效控制， 大容量液体复苏和提升血压可以导致持续出血、血液稀释 和体温下降，构成所谓“死亡三角” 。 一些学者提出，在出血未被有效制止前，应该尽快将 伤员转送到有手术条件的医院，复苏只在即将手术前才开 始进行，这个策略被称作“scoop and run”。 早期复苏选择 边治边走 失血性休克早期复苏取决于失血的情况和 伤员状态，为避免伤员在短期内死亡，对大出 血和严重休克患者给予液体复苏是必要的，但 同时也应该避免因快速和大量液体复苏所引发 的问题。这样，一个主张低度干预的复苏策略 “treat and run”。 早期复苏选择 立即或延迟复苏 1994年Bickell等， 对598例躯干刺通伤患者分别给予 延迟复苏和立即复苏对预后的影响的研究： 延迟复苏者生存率高于立即复苏者 （70%比62%,P=0.04） 术中失血量、住院时间、并发症发生前者优于后者 。 Bickell W H, Wall M J, Pepe P E, et J.N Engl J Med,1994,331:1105-1109 早期复苏选择 立即或延迟复苏 2000年Turner等临床报告1 309例创伤员生存率： 早期复苏伤员 89.6%, 延 迟 复 苏 为 90.2%。 Turner J,et J.Health Technol Assess,2000,4:1-57. 为什么？ 几乎没有悬念的对失血性休克给予立即和大容量液体复苏治疗方 法竟然得到与预料相悖的结果。 早期复苏选择 立即大量复苏 大容量复苏可能延误决定性治疗（如外科手术） 在出血未被有效控制，为了提升血 压大容量液体 复苏和可以导致 持续出血 氧输送不足 酸中毒 血液稀释凝 凝血功能障碍 凝血病 体温下降 低体温 低温 2）限制性液体复苏 输液量因病人而宜，有活动性出血的休克病人，出血未控输液量因病人而宜，有活动性出血的休克病人，出血未控 制之前不主张早期快速给予大量的液体进行复苏，在到达制之前不主张早期快速给予大量的液体进行复苏，在到达 手术室彻底止血前，给予一定量的液体维持机体的基本需手术室彻底止血前，给予一定量的液体维持机体的基本需 要，在相应的手术处理后再进行常规液体复苏，此即限制要，在相应的手术处理后再进行常规液体复苏，此即限制 液体复苏的概念。液体复苏的概念。 活动性出血存在的情况下，应限制大量液体输入 开放的血管口的出血量与主动脉根部和此部位的 压力明显相关 血压恢复后，小血管内已形成的栓塞被冲掉，导 致重新出血 随着血压的回升，保护性血管痉孪解除，血管扩 张出血 输入的液体降低了血液粘稠度，增加了出血量 3）可允许性低血压 可允许性低血压(permissive hypotension）：即将 血压维持在能够勉强保持组织灌注的较低水平。 Burris等9项研究（19922000年）显示： 以低血压为目标进行复苏的死亡率为20.3%（31/153）， 以正常血压为目标进行复苏的死亡率为60.9%（109/179） ，RR=0.33。 新的复苏策略已经开始向临床推荐 美军战伤休克的复苏方案 2003年，美军总结近10余年海外战争中救治经验，提出战 时休克复苏方案： 是否需要复苏依据伤员的意识和脉搏状态 意识清楚、桡动脉有力，不须给予任何输液; 对脉搏微弱和意识水平降低者应给予输液； 复苏应使收缩压维持在8085 mmHg ; 复苏应给予小剂量的高渗晶体或人工胶体液 血压可允许维持的时间是多久？ 低血压时间越长，复苏的难度就越大，并发症就 越多。 维持血压的目标要考虑出血的严重程度，还要考 虑完全复苏被延迟可能的时间。 但目前还没有就血压水平与机体可耐受时间的关 系进行 过深入的研究。 脑损伤（TBI):在死于创伤的伤员中，约60%与TBI有 关，脑缺血是继发性脑损伤的重要原因之一。为避免脑缺 血，平均动脉压至少90110 mm Hg。对伴有TBI的休克 伤员不推荐使用“可允许性低血压”。 广泛的软组织挫裂伤、烧伤等低容量性休克的应用尚 未进行研究，不宜将其推广到这些类型的创伤。 复苏液体的选择 等渗 晶体溶液 胶体溶液 高渗溶液 高渗高胶溶 复苏液体的选择 2007严重创伤出血的处理欧洲指南中，对于创 伤出血的早期治疗复苏液体的选择并未明确 2007欧洲指南指出患者的不均一 性，治疗策略。 多样性等原因，很难得出明确结论。 但是指南提出高渗溶液治疗结果 更具有前景。 复苏液体的选择 J Trauma. 2009 Aug;67(2):389-402 美国创伤患者院前液体复苏指南 (2009) 但推荐小容量复苏（250ml ）7.5%高渗盐水 没有足够数据支持哪一种液 体复苏效果更好。 复苏液体的选择 严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南（2008） 成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南（2006） 低血容量休克复苏指南（2007） u复苏液体包括天然胶体、人造胶体和 晶体，但没有证据支持哪一种液体复 苏效果更好。 u国内相关指南提出：虽尚无大规模研 究证据支持，但对高张盐液和人工胶 体（羟乙基淀粉）的前景均看好。 等渗晶体溶液 目前等渗溶液主要为平衡盐溶液和生理盐水溶液 u平衡溶液为目前复苏 时最常用的液体 u但等渗溶液扩容效能 及持久性不佳 u现场救治时不具有普 适性 u容易增加组织水肿和 肺水肿 高渗溶液 高渗高胶溶液 小容量复苏：高渗高胶溶液（7.2%NaCl+ 6%HES 200/0.5，商品名： 贺苏）同时兼容了