感染性休克课件_11

协和医院感染内科协和医院感染内科 休克的种类休克的种类 感染性休克 心源性休克 神经源性休克 过敏性休克 低血容量性休克 几个概念 感染性休克也称脓毒性休克，是由微生 物及其毒素等产物所引起的脓毒病综合 征（sepsis syndrome）伴低血压休克。 败血症（Septicemia）是指病原菌及其 毒素侵入血流，病原菌在血中繁殖而所 引起的临床症候群。病程中常有炎症介 质的激活和释放，引起高热、寒战、心 动过速、呼吸急促、皮疹和神志改变等 一系列临床症状，严重者可引起休克、 DIC和多器官功能衰竭。 菌血症（bacteremia）是指细菌在血流中短 暂出现的现象，一般无明显毒血症表现。 中毒性休克综合征（toxic shock syndrome, TSS）:是由细菌毒素引起的严重征群。由金 葡菌和链球菌引起。金葡菌TSS：由非侵袭性 金葡菌产生的外毒素引起，常有多系统（3个 以上）受累现象，如：胃肠道、肌肉、粘膜 充血、CNS、肝脏、肾脏、心、血液等。美国 首例1978年。链球菌TSS：90秋91春长江三 角洲暴发猩红热样疾病。 Sepsis：宿主对微生物感染的全身性炎症反应， 也有称全身性炎症反应临床症候群（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）。患 者常有突然发生的体温38C或12.0109/L或 0.10等。并 可发展为多器官功能衰竭及休克、ARDS、DIC等 。Sepsis常指由病原微生物而致，而SIRS还可由 其他因素而致，如急性胰腺炎、严重的创伤、灼 伤、缺氧等。Sepsis的诊断并不需要阳性的血培 养结果。 病原学 细菌学以G-菌多见，如克雷伯杆菌、大肠 杆菌、绿脓杆菌等肠杆菌属；G+菌如葡萄 球菌、链球菌等。与感染的部位有关， 如泌尿道、胆道、胃肠道，以G-杆菌为主 ；皮肤、骨髓和上呼吸道感染以G+菌为主 ；呼吸道感染院内感染的以G-杆菌多见， 而院外感染则以G+菌相对多见。其他：病 毒、真菌、寄生虫、螺旋体及立克次体 等。易并发休克的感染有G-败血症、暴发 性流脑、肺炎、腹腔感染、化脓性胆囊 炎等。 宿主因素：慢性基础疾病，如肝硬化、 DM、恶性肿瘤、白血病、烧伤器官移植 以及长期接受肾上腺皮质激素等免疫抑 制剂治疗、抗代谢药物、细胞毒类药物 和放疗或留置静脉导管（导尿管），老 年人、婴幼儿、分娩妇女、大手术后体 力恢复差者更易发生。 发病机理和病理生理 60年代微循环障碍学说（缺血缺氧期、 淤血缺氧期、微循环衰竭期） 细胞代谢障碍和分子水平异常（内毒 素细胞水肿线粒体和溶酶体受损 细胞自溶；细胞因子及代谢产物； TNF与IL1、IL6、IFN、PAF等有协同 作用） 电解质、酸碱平衡失调 重要脏器功能结构改变：肾肺心肝脑肠 重要脏器：重要脏器：肺 补体白细胞多种介质如氧自由基等 损伤呼吸膜（毛细血管内皮和II型肺泡 上皮细胞）表面活性物质透明膜形 成肺充血、水肿、不张进行性低氧 血症和呼吸困难ARDS。 心 由于毒素的作用（代谢紊乱，酸中毒， 高钾血症，心肌抑制因子等），可以发 生中毒性心肌炎。如收缩压常时间90mmHg，脉压4.0kpa，脉率30ml/h，血红蛋白回复至基础水平。 纠正酸中毒：根本办法在于改善组织 低灌注状态。首选缓冲碱5%碳酸氢钠， 次为11.2%乳酸钠（肝功损害者不用）， 参考CO2CP计算5%碳酸氢钠0.5ml/kg或 11.2%乳酸钠0.3ml/kg可提高1个vol% （ 0.449mmol/L）CO2CP。 血管活性药物的应用调整血管舒缩功能 ，疏通微循环淤滞，以利休克的逆转。扩血管 药：受体阻滞剂（酚妥拉明510mg/次GS 5001000ml静滴、氯丙嗪0.51.0mg/kgGS 静滴） ，受体兴奋剂（异丙肾上腺素0.1 0.2mg%滴速24ug/min，心率120次/分为易 ；多巴胺25 g/kg、615g/kg）；抗胆 碱能药：阿托品（0.30.5mg/次）东莨菪碱 （0.30.5mg/次）山莨菪碱（1020mg/次） ，静注1030 min一次。缩血管药：去甲肾上 腺素、间羟胺（1020mg+5%GS200ml静滴）。 维护重要脏器的功能：强心药物的应用 心功能不全；维护呼吸功能，防治ARDS： 纠正低氧（给氧40%）、气道通畅、PEEP、减 轻肺水肿给白蛋白利尿；肾功能的维护。鉴 别肾前性和急性肾功能衰竭；脑水肿的防治 ：及早给予血管解痉剂、渗透性利尿剂与肾上 腺皮质激素。DIC的治疗：中等量肝素q4-6h IV 1.0mg/kg，凝血时间2030S，凝血酶时 间在正常2倍内。 肾上腺皮质激素和内啡肽拮抗剂（纳洛 酮）：肾上腺皮质激素作用：结合内毒素， 减轻毒素对机体的损害；稳定细胞膜、溶酶 体膜的作用；大剂量解除血管痉挛作用改善 微循环；增强心脏收缩及心搏量；解除支气 管痉挛，促进炎症吸收减轻脑水肿等。氢化 可的松5001000mg/d或琥泊酸氢化可的松 +5%GS500ml静滴也可用氟美松1030mg静