医院辐射安全许可证申请表.doc

受理编号： 受理日期： 年 月 日辐射安全许可证申 请 表申请文号： 申请单位 市区中医院 （盖章）申请日期 年09月10日 国家环境保护总局制填 表 说 明一、申请表封面右上角框内内容由环境保护主管部门填写。二、申请单位应如实填写，内容准确完整，涂改无效。所附材料均使用a4规格纸打印（宋体小4号）或复印，并加盖申请单位骑缝章。三、申请活动的种类和范围（一）申请活动种类分为生产、销售、使用。（二）申请活动范围分为类放射源、类放射源、类放射源、类放射源、类放射源、类射线装置、类射线装置、类射线装置。（三）申请活动种类和范围填写申请许可种类和申请许可范围的组合，如生产类放射源和类放射源，使用类射线装置。（四）特别的，生产、销售、使用非密封放射性物质的，申请活动种类和范围填写甲级非密封放射性物质工作场所、乙级非密封放射性物质工作场所或丙级非密封放射性物质工作场所。建造类射线装置的，填写销售（含建造）类射线装置。四、“日等效最大操作量”、“最大等效年用量”、“工作场所等级”按照电离辐射防护与辐射源安全基本标准（gb18871-2002）确定。五、辐射安全许可内容申请应按环境影响评价文件中的放射性同位素与射线装置生产、销售、使用设计规模和内容进行填写。辐射工作单位基本情况申请单位名称市区中医院申请单位地址市区南塔街26号邮 编110016工作场所名称x光室地址医院一楼负责人王洪波名称地址负责人名称地址负责人法定代表人 陈荣宗身份证号码*辐射安全与环境保护管理机构辐射安全管理领导小组负责人 陈荣宗联 系 人 王润江联系电话请活动的种类和范围 使用iii类射线装置所附材料：（请在所提供材料前的内打“”）1.企业法人营业执照或事业单位法人证正本复印件及法定代表人身份证复印件；2.经审批的环境影响评价文件；3.已有或拟有放射源和射线装置明细表；4.满足放射性同位素与射线装置安全许可管理办法第十三条至第十六条相应规定的证明材料；5.环境保护主管部门要求提供的其他资料： 。所附申报材料应按以上顺序排列，使用明显的标志区分，并装订成册。法定代表人声明：本申请表所提供的全部资料均为真实信息。本人已熟悉放射性同位素与射线装置安全和防护条例（国务院令第449号）的要求，愿依法对本申请表的申请事项的安全和防护工作负责，并依法对其造成的放射性危害承担责任。 法定代表人签字： 日期：辐射安全许可内容申请（一）放射源（本表按规划设计规模量填写）规划装置名 称规划生产、销售、使用的放射性核素名称规划生产、销售、使用的放射性核素类别规划设计的放射性总活度（贝可）活动种类工作场所名 称辐射安全许可内容申请（二）非密封放射性物质 （本表按规划设计规模量填写）工作场所名称工作场所等级规划设计的放射性核素名称规划设计的日等效最大操作量（贝可）规划设计的最大等效年用量（贝可）活动种类辐射安全许可内容申请（三）射线装置 （本表按规划设计规模量填写）规划装置名 称规划生产、销售、使用的射线装置类别规划生产、销售、使用的射线装置数量活动种类工作场所名 称诊断x射线机（xg501a型）iii类射线装置1台使用x光室x射线透视摄影装置（tu-51型）iii类射线装置1台使用x光室辐射安全与环境保护管理机构及专/兼职管理人员表机构名称市区中医院辐射安全管理领导小组电 话23996008管理人员姓 名性别职务或职称工作部门专/兼职负责人陈荣宗男院长院部兼职负责人王润江男医务科长医务科兼职负责人成 员王洪波男医师放射科兼职成 员吴树知男医师放射科兼职成 员朱明星男技师放射科兼职成 员侯成国 男医师放射科兼职成 员成 员成 员成 员成 员成 员成 员成 员成 员成 员成 员成 员成 员监测设备、报警仪器和辐射防护用品登记表仪器名称型 号购置日期仪 器 状 态备 注个人剂量监测卡rm-2021年3月 正常5个个人辐射音响仪fy-ii年12月正常 1个辐射防护用品（含个人剂量监测）1. 铅围裙 一件2. 铅围脖 一件3. 铅手套 一件辐射工作人员登记表姓 名性别年龄工作岗位毕 业 学 校学历及专业辐射安全与防护培训时间备 注侯成国男55放射科卫生学校中专 放射诊断2008年3月王洪波男32放射科市区卫校中专 临床年6月吴树知男57放射科卫生学校中专 临床年6月朱明星男23放射科中国医科大学大专 临床年6月现有或拟新增加放射源明细表序号核素名称出厂日期出厂活度（贝可）标号放射源编码类别装置名称放射源具体位置工作场所经度纬度相对高度（米）一、现有放射源明细二、拟新增加放射源明细现有或拟新增加开放型放射性同位素明细表序号核素名称出厂日期出厂活度（贝可）日等效最大操作量(bq)工作场所级别用途放射性同位素具体位置工作场所经度纬度相对高度（米）一、现有开放型放射性同位素明细二、拟新增加开放型放射性同位素明细现有或拟新增加射线装置明细表序号射线装置名称规格型号射线种类类别出厂编号用途射线装置具体位置工作场所经度纬度相对高度（米）一、现有射线装置明细1诊断x射线机xg501a型x射线iii类965la055医用诊断x光室1232644”414558”2.8米2x射线透视摄影装置tu-51型x射线iii类cpcr0364701医用诊断x光室1232644”414558”2.6米二、拟新增加射线装置明细台 帐 明 细 登 记（一）放射源序号核素名称出厂日期出厂活度（贝可）标号编 码来源/去向记录人记录日期审核人审核日期来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向台 帐 明 细 登 记（二）非密封放射性物质序号核素名称出厂日期出厂活度（贝可）用 途来源/去向记录人记录日期审核人审核日期来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向台 帐 明 细 登 记（三）射线装置序号装置名称规格型号射线种类类别用途来源/去向记录人记录日期审核人审核日期1诊断x射线机xg501a型x射线iii类放射诊断来源上海医疗器械厂江彩霞1998年9月11日佟方伟1998年12月14日去向2x射线透视摄影装置tu-51型x射线iii类放射诊断来源日立医疗系统（苏州）有限公司高静2008年8月10日孙中华2008年8月16日去向来源去向来源去向来源去向来源去向辐射安全许可证初审意见表申请单位名称市区中医院申请单位地址 市区南塔街26号法定代表人 陈荣宗电 系人 王润江电 请活动的种类和范围 使用iii类射线装置（以上由申请单位填写）主管单位环保部门意见：签 字： （盖 章）年 月 日市环境保护局初审意见：签 字： （盖 章）年 月 日 注：无主管单位的，“主管单位环保部门意见”一栏可空白。市区中医院文件