医院感染工作考核标准.doc

县人民医院医院感染工作考核标准项 目要 求分值科室管理1、 科室医院感染监测小组人员在组长带领下，每周对医院感染工作进行自查一次（2分）未查出问题（0.5分）每月按时上报整改措施（0.5分）2、 及时完成科室医院感染预防、控制相关工作（按要求填写手册）（1分）3、 医院感染监测护士认真履行职责，每月按时完成科室空气污染监测（2分）未规范采样（1分）4、 医院感染监测医师对感染危险因素进行监测、有记录（2分）发生医院感染病例24小时内上报（1分）10分工作人员1、进入治疗室衣帽整齐、戴口罩（0.5分）无治疗操作时不得在治疗室逗留（0.5分）2、指甲清洁、平短（0.5分）不戴戒指（0.5分）3、进行侵入性操作或接触血液、体液、分泌物戴手套（0.5分）4、熟练掌握六步洗手法及各种消毒液的配制（实地查看）（0.5分）5、操作前后洗手或消毒手（0.5分）备个人擦手巾（0.5分）6、工作人员手培养合格（2分）不得查出致病菌（4分）10分环境管理1、治疗室内清洁，物品摆放有序（1分）2、严格区分清洁区、污染区，有明显标识（0.5分）3、保持洗手池清洁，肥皂干燥保存（0.5分）4、每日空气消毒两次有记录（0.5分）空气培养合格（1分）不得查出致病菌（4分）见化验单,每周彻底清洁室内卫生一次(1分)5、物体表面清洁、无灰尘，每日物体表面含氯消毒液擦拭两次（0.5分）细菌培养合格（1分）不得查出致病菌（4分）6、紫外线灯正常，清洁无灰尘（0.5分）每周酒精棉球擦拭一次（0.5分）7、治疗车、治疗盘内外清洁无污迹、无杂物（1分）8、治疗室备有擦桌巾、擦瓶巾，分开使用,标记明显（0.5分）9、医用垃圾（黄色）与生活垃圾（黑色）分类放置（2分）,标识醒目规范,桶带盖（0.5分）医用垃圾有交接记录，双方签名（0.5分）10、治疗室拖把有明显标记,使用后处理符合要求（0.5分）20分消毒隔离1、无菌物品专柜存放（1分）放置符合要求（1分）2、无菌物品包布洁净（1分）无破损、无碳化（1分）3、碘伏、酒精缸标签清楚，无过期（2分）见3m指示胶带（1分）双日期签字（1分）；外用药使用时间14天，无过期（2分）4、无菌包存放时间7天，无过期（2分）无菌棉球、纱布、棉签等一经打开，使用时间不超过24小时，注明开启时间（1分）无过期（2分）5、抽出药液、开启静脉无菌液体，注明开启时间（1分）不得超过2小时（2分），启封的溶媒不得超过24小时（2分）6、使用皮肤消毒剂有盖（0.5分）不入工作服口袋（0.5分）7、各种物品浸泡消毒时应将物品完全浸没在消毒液中（0.5分）8、各种消毒液浓度达标，每天测试（0.5分），定期更换（0.5分）有记录（0.5分）9、各种物品浸泡桶符合要求（带盖、标识醒目规范）（0.5分），浸泡消毒时，应标识有效氯浓度、更换时间、浸泡时间、取出时间，执行者签名（2分）10、一次性物品无过期,使用符合要求，无重复使用（1分）分类放置（0.5分）无过期（2分）11、使用后的注射器、输液器及时毁形（1分），供应室统一回收，交接时双方签字有记录（0.5分）12、针头放置在防渗漏、防穿透的密闭容器内（0.5分）有明显标记（0.5分）输液针应剪去塑料管连接部分后投入容器内（1分）13、体温计一人一用一消毒（0.5分）使用后清水冲洗，浸泡消毒，消毒液面高过体温计（0.5分）再清水冲洗晾干备用（0.5分）消毒液每周更换2次（0.5分）浸泡容器上标识清楚(有效期、消毒液名称、浓度)（0.5分）14、止血带一人一用一消毒（0.5分）使用后统一浸泡消毒30分钟，及时捞出清水冲洗晾干备用（0.5分）15、血压计、听诊器等应保持清洁，每日酒精擦拭消毒（0.5分）袖带每月清洗消毒一次（0.5分）夜班护士将血压计、听诊器放置在治疗台上紫外线照射，有记录（0.5分）16、使用中的湿化水为灭菌水,每日更换(0.5分)标明更换日期、时间、执行者签名(0.5分)，连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机螺纹管、早产儿暖箱湿化器等，每日消毒（0.5分）用后终未消毒，晾干备用（0.5分）(潮湿或壁上有水珠视为不合格),注明保存期（0.5分）保存期不超过1周。40分病室管理1、保持病室清洁整齐，每日通风二次，无苍蝇（1分）。2、病室一床一巾一湿扫（0.5分），使用后的扫床巾浸泡消毒，清洗晾干备用（0.5分）。3、一桌一巾一湿擦（0.5分）使用后的擦桌巾，浸泡消毒（0.5分），清洗晾干备用（0.5分）。4、病室配备病人放置医用垃圾专用容器（0.5分）标识醒目（0.5分）备有生活垃圾筐（0.5分）。5、医用垃圾与生活垃圾无混放现象（2分）,地面无医用垃圾(0.5分)6、平车、轮椅保持清洁（0.5分）7、病人被服定期更换，被血液、体液等污染时及时更换（0.5分）使用后的被服在指定地清点、存放（0.5分）8、病室空气每周紫外线消毒一次（1分）有记录（0.5分）,呼吸道隔离病人的房间每日至少一次（0.5分）9、病室、卫生间拖把、扫把有标记（0.5分）用后分开清洗晾干备用，定期消毒（0.5分）10、地面每日湿式清扫两次（0.5分）如有血液、呕吐物、排泄物等污染时随时消毒、清扫（1分）每周大清扫一次（1分）11、便器、痰盂使用后浸泡消毒（0.5分），清洗晾干备用（0.5分）。12、保持卫生间清洁，坐便器定期清洗（0.5分）病人出院后终未消毒（1分）13、每个病室只能收治同一种传染病人（1分）14、传染病房、传染病人所产生的垃圾按照医疗废物处理（1分）15、病人出院、转院（转科）、死亡后对病室空气、物体表面进行终未消毒（1分）20分县人民医院手术室医院感染工作考核标准项 目要 求分值工作人员1、进入手术室的工作人员应更换拖鞋及手术衣、裤，戴好帽子（2分），进入限制区戴口罩（1分）不准带私人用物进入无菌区（1分）2、外出时应更换外出鞋，着外出衣（2分）3、非手术室人员不得擅入（2分）4、指甲清洁、平短（1分）不戴戒指（2分）5、操作前后洗手（1分）进行侵入性操作或接触血液、体液、分泌物戴手套（2分）脱手套后用流动水、肥皂洗手或消毒剂消毒双手（1分）6、熟练掌握六步洗手法、外科洗手法、各种器械洗消流程（实地查看）（2分）7、工作人员手培养合格（1分）不得查出致病菌（2分）20分环境管理1、严格区分：无菌区、清洁区、污染区标志明确（2分）2、严格执行三关：门关、鞋关、更衣关（3分）3、洗手池、器械清洗池保持清洁（1分），软皂定期更换（1分）容器定期消毒（2分）4、手术区内安静（1分）禁止吸烟及大声谈笑（1分）5、严格执行卫生、消毒制度，室内清洁整齐（1分）物品摆放有序（1分）6、保持无影灯、紫外线灯清洁无灰尘（1分）每周酒精棉球擦拭两次，污染时随时擦拭（1分）7、术前、术后空气消毒有记录（1分）空气培养合格（1分）不得查出致病菌（3分）见化验单（1分）8、术前、术后物体表面含氯消毒液擦拭（1分）细菌培养合格（1分）不得查出致病菌（3分）9、医疗垃圾（黄色）与生活垃圾（黑色）分类放置（2分）10、使用后锐器放置在密闭容器内（1分）标识清楚（1分）30分消毒隔离1、手术器具及物品必须一人一用一灭菌（3分）2、洗手刷一人一用一灭菌（1分）3、无菌物品定点存放（1分）标记明显（1分）无过期（3分）4、开启后未用完的各种敷料、棉球、各类纱布、棉球缸使用时间不得超过24小时（1分）注明开启时间（日期、时间精确到小时、分钟）（1分）5、酒精、碘伏缸标签清楚（1分）每日灭菌（1分）3m指示胶带双日期签字（1分） 6、无菌包大小符合要求，包布清洁、干燥（1分）无松散、无破损、无碳化（2分）责任卡填写清楚（1分）7、使用后的腹腔镜严格按照内镜清洗消毒技术操作规范执行（1分）采用2%戊二醛灭菌时必须浸泡10个小时后用无菌水冲洗（2分）8、各种物品浸泡桶符合要求，有盖、标示明显（0.5分）消毒液浓度达标（0.5分）定期更换（0.5分）有记录（0.5分）9、一次性物品分类存放（1分）无过期（3分）未撤去外包装不得放入无菌区（1分）10、外用药标签醒目，瓶盖严密（1分），开瓶使用时注明开启日期、时间，使用时间为14天，无过期（2分）。11、直接接触病人的一次性物品.如鼻导管、吸氧面罩等使用符合要求，无重复使用（2分）使用后直接放入黄色袋内焚烧（1分）12、听诊器、血压计用后擦拭消毒（0.5分）袖带每周清洁消毒一次（0.5分）污染时及时清洗消毒（1分）13、氧气湿化瓶用后含氯消毒液浸泡30分钟（1分）清水冲洗晾干备用（0.5分）注明双日期（1分）14、使用后吸引器引流瓶应浸泡消毒、干燥保存（0.5分）备用状态下,如有水滴、潮湿、污渍视为不合格。15、呼吸机管道、面罩（一次性除外）使用后浸泡消毒、干燥备用（无水滴）（1分）16、接送病人的平车定期消毒（0.5分）车上物品及车轮清洁（0.5分）接送感染病人平车应专车专用（0.5分）用后严格消毒（2分）17、各区抹布、拖把、扫把分开使用（0.5分）标记清楚（0.5分）使用后处理符合要求（1分）18、手术器械、仪器定期保养（1分）保证使用，抽检时无锈迹、无污垢（2分）19、拖鞋每周清洗、消毒12次（0.5分）20、手术通知单右上标明特殊感染病人（0.5分）21、各种登记本填写齐全(0.5分)50分县人民医院换药室医院感染工作考核标准项 目要 求分值工作人员1、进入换药室应衣帽整齐（1分）操作前后洗手（1分）操作时戴口罩（1分）严格执行无菌技术操作（3分）2、进行侵入性操作或接触血液、体液、分泌物时戴手套（1分）3、指甲清洁平短（1分）不戴戒指（1分）4工作人员手培养合格（2分）不得查出致病菌（5分）5、遵守换药室制度，合理按排换药时间（先换无菌伤口，后换感染伤口）（2分）凡遇特殊感染病人(炭疽、气性坏疽、破伤风、绿脓杆菌等)不得在换药室进行换药，应单独安置，严密隔离，处置后严格终未消毒(3分)20分环境管理1、严格区分清洁区、污染区（1分）2、严格执行卫生、消毒制度，保持室内清洁（1分）物品摆放有序（1分）定点放置（1分）3、每日紫外线照射消毒两次，有记录（1分）4、每月空气培养合格（2分）不得检出致病菌（5分）并有记录（1分）5、紫外线灯清洁无灰尘（1分）每周酒精棉球擦拭两次（1分）6、床单位按要求处理（使用橡胶中单时必须浸泡消毒处理）（3分）7、使用后的敷料、棉球等感染性废物放置在塑料袋（黄色）内，不得随意乱扔（2分）污物桶每日清理一次（1分）每周消毒一次（1分）污染时随时消毒（2分）8、使用后的针头、刀片等损伤性废物放置在密闭的容器内（1分）标识明显（1分）（产生废物的科室、种类、时间）9、每次换药完毕，整理用物（1分）10、拖把有标记（1分）备擦桌巾、擦床巾，标记清楚分开使用（1分）使用后浸泡消毒（1分）清洗晾干备用（1分）30分消毒隔离1、无菌物品专柜存放（1分）放置符合要求（1分）2、各种消毒液密闭存放（1分）每周更换两次（2分）3、储槽严密，无菌物品有效期7天，无过期（3分）4、各种敷料缸、棉球缸、油纱条标签醒目规范（1分）每日更换（开启后使用时间不得超过24小时）（3分）粘贴3m指示胶带（2分）注明开启时间（精确到分钟）（1分）5、消毒灭菌的器械清洁无锈迹（3分）使用后的器械若有血迹应先用清水冲洗后交供应室处理（2分）6、无菌包大小符合要求，包布洁净、干燥（2分）无松散、无破损、无碳化（2分）责任卡标签清楚（1分）包外粘贴3m指示胶带（1分）有记录（2分）7、备皮刀一人一用一消毒或使用一次性备皮刀（2分）8、外用药品标签清楚醒目，瓶盖严密（2分），开瓶使用时注明开启日期、时间，无过期（3分）使用时间为14天。9、一次性医疗用品使用后处理符合要求（2分）无重复使用（3分）10、感染性废物存放桶标识清楚（标识产生废物的科室、种类、时间）（1分）带盖（1分）11、各种登记本填写齐全（2分）50分县人民医院产房医院感染工作考核标准项 目要 求分值工作人员1、进入产房的工作人员应更换拖鞋及衣、裤，戴好帽子（2分），进入限制区戴口罩（1分）不准带私人用物进入无菌区（1分）2、外出时应更换外出鞋，着外出衣（2分）3、非工作人员不得擅入、限制进出人员（2分）4、指甲清洁、平短（1分）不戴戒指（2分）5、操作前后洗手（1分）进行侵入性操作或接触血液、体液、分泌物戴手套（2分）脱手套后用流动水、肥皂洗手或消毒剂消毒双手（1分）6、熟练掌握七步洗手法、外科洗手法、各种器械洗消流程（实地查看）（2分）7、工作人员手培养合格（1分）不得查出致病菌（2分）20分环境管理1、严格区分：无菌区、清洁区、污染区标志明确（2分）2、严格执行三关：门关、鞋关、更衣关（3分）3、洗手池、器械清洗池保持清洁（1分），肥皂保持清洁干燥（1分）4、产房内安静（1分）禁止大声谈笑（1分）5、严格执行卫生、消毒制度，室内清洁整齐无积灰、污渍（1分）物品摆放有序（1分）6、保持紫外线灯清洁无灰尘（1分）每周酒精棉球擦拭两次，污染时随时擦拭（1分）7、产前、产后空气消毒有记录（1分）空气培养合格（2分）不得查出致病菌（3分）见化验单（1分）8、物体表面含氯消毒液擦拭（1分）细菌培养合格（2分）不得查出致病菌（3分）9、医疗垃圾（黄色）与生活垃圾（黑色）分类放置（2分）10、使用后锐器放置在密闭容器内（1分）标识清楚（1分）30分消毒隔离1、无菌物品必须一人一用一灭菌（3分）2、洗手刷一人一用一灭菌（1分）3、无菌物品定点存放（1分）标记明显（1分）无过期（3分）4、开启后的各种敷料、棉球、棉签、各类纱布、棉球缸使用时间不得超过24小时,注明开启时间（1分）无过期(3分)5、无菌包大小符合要求，包布清洁、干燥（1分）无松散、无破损、无碳化（2分）责任卡填写齐全（1分）6、各种物品浸泡桶符合要求，有盖、标示明显（1分）消毒液浓度达标（1分）定期更换（1分）有记录（1分）7、一次性物品分类存放（0.5分）无过期（3分）未撤去外包装不得放入无菌区（1分）8、外用药标签醒目，瓶盖严密（1分）开瓶使用时注明开启日期、时间，使用时间为14天，无过期（3分）9、直接接触病人的一次性物品.如鼻导管、吸氧面罩等使用符合要求，无重复使用（3分）使用后直接放入黄色袋内焚烧（0.5分）10、听筒、听诊器、血压计用后擦拭消毒（1分）袖套每周清洁消毒一次（1分）污染时及时清洗消毒（1分）11、氧气湿化瓶用后含氯消毒液浸泡30分钟（1分）清水冲洗晾干备用（1分）注明双日期（0.5分）12、使用后的吸引器引瓶应浸泡消毒、干燥保存（1分）备用状态下，如有水珠、潮湿、污渍视为不合格。13、接送病人的平车定期消毒（0.5分）车上物品及车轮清洁（1分）接送感染病人平车应专车专用（0.5分）用后严格消毒（2分）14、各区抹布、拖把、扫把分开使用（0.5分）标记清楚（0.5分）使用后处理符合要求（0.5分）15、器械、仪器定期保养（1分）保证使用，抽检时无锈迹、无污垢（2分）16、拖鞋每周清洗、消毒12次（1分）17、各种登记本填写齐全(1分)50分皮山县人民医院供应室医院感染工作考核标准项 目要 求分值工作人员1、衣帽整齐，操作前后洗手，洗消时戴口罩，严格执行无菌技术操作，做好个人防护。2、坚持下收、下送保证临床科室物品供应。3、熟练掌握七步洗手法，各种器械洗消流程。4、熟练掌握各类物品的消毒、清洗、灭菌方法及消毒液的配制。5、工作人员手培养合格，不得检出致病菌。20分（一项不合要求扣2分）环境管理1、室内外环境整洁，无污染源。2、布局合理，严格区分污染区、清洁区、无菌区，路线不逆行。严格控制人员进入无菌区。3、室内清洁、整齐，无灰尘，每日空气消毒两次，有记录。每月空气培养合格，不得检出致病菌。4、保持紫外线灯管清洁无灰尘，每周酒精棉球擦拭一次。5、每日工作前后物体表面用含氯消毒液擦拭，每月培养合格，不得检出致病菌。6、各室抹布、拖把分开固定放置，有标志，使用后处理符合要求。7、地面每日用含氯消毒液拖擦8、下送车（清洁）与下收车（污染）分室存放，有明显标记，下送车、下收车处理符合要求。30分(一项不合要求扣2分)消毒隔离1、无菌物品发放、污染物品接收，有单独窗口。2、回收的污染物品应分类，传染病人使用过的应先浸泡后清洗。3、无菌柜内各种无菌包按顺序分类放置，标签清楚无过期。（有效期为7天）4、无菌包责任卡完整，标明物品名称、灭菌日期、有效日期、责任人，责任卡不清不得发放。5、无菌包包外粘贴3m指示胶带，包内放置化学指示卡，测定灭菌效果，未达到要求需重新灭菌6、做好无菌物品的监测工作：工艺监测、化学监测（每锅监测）、bd测试、生物监测（每周一次）有记录。7、进入无菌室前洗手、戴口罩、换鞋，严格无菌操作规程8、无菌包大小符合要求，包布清洁（无污渍、血渍）干燥（包内），无破损、无碳化。9、器械、仪器定期保养，保证使用，抽检时无锈迹、无污垢。10、各种器械浸泡桶符合要求，有盖、标示明显，消毒液浓度达标，定期更换、有记录。11、回收的医疗器械严格按照器械清洗流程操作，进行初洗、酶洗、机洗，并有记录。12、认真做好医疗器械清洗效果质量监测，并有记录。50分(一项不合要求扣2分)皮山县人民医院口腔科医院感染工作考核标准项 目要 求分值工作人员1、进入治疗室衣帽整齐、戴口罩(1分)，无治疗操作时不得在治疗室逗留(1分)。2、指甲清洁、平短(1分)，不戴手饰、戒指(2分)。3、进行侵入性操作或接触血液、体液、分泌物戴手套、必要时戴防护眼镜(3分)。4、熟练掌握七步洗手法(2分)器械洗消流程（实地查看）(2分)。5、操作前后洗手或消毒手(1分)，备个人擦手巾(1分)。6、工作人员手培养合格(2分)，不得查出致病菌(3分)。7、掌握各种消毒剂的配制(1分).20分环境管理1、治疗室内清洁(1分)，物品摆放有序(1分)。2、严格区分清洁区、污染区，有明显标识(2分)。3、保持洗手池清洁(1分)，肥皂干燥保存(1分)。4、每日空气消毒两次，有记录(1分)；每月空气培养合格(2分)，不得查出致病菌(3分)，见化验单(1分)。5、每日物体表面含氯消毒液擦拭两次，细菌培养合格(2分)，不得查出致病菌(3分)。6、紫外线灯正常，清洁无灰尘(1分)，每周酒精棉球擦拭一次(1分)。7、治疗台、治疗盘内外清洁无污迹、无杂物(1分)。8、治疗室备有擦桌巾、擦治疗椅巾，分开使用，标记清楚(1分)；使用后的擦巾处理符合要求(1分)。9、医用垃圾（黄色）与生活垃圾（黑色）分类放置(2分)。