腔镜腹股沟疝修补及3dmax简介课件_1

腹腔镜腹股沟疝修补 及3DMAX简介 王 舒 2009-5-19 腹腔镜手术基础知识 腹腔镜是一种细长的带有微型摄像头的器械 腹腔镜手术是利用腹腔镜及腹腔镜器械进行的手术： 使用冷光源提供照明，将腹腔镜摄像头插入腹腔内， 运用数字摄像技术将拍摄到的图像通过光导纤维传导 处理后，实时显示在监视器上。医生通过监视器观察 腹腔内的疾病并运用相关器械手术 腹腔镜手术基础知识 腹腔镜手术仅需在腹壁上作三个约1cm大小的穿刺孔 ，即可完成原需剖腹的手术。具有创伤小，疼痛少， 术后恢复快等优点，因而得到迅速发展 腹腔镜手术目前主要应用于胃肠手术，妇产科手术。 自1982年，腹腔镜疝修补术也得到广泛开展，已成为 成熟的腹股沟疝修补手术方式之一 腹腔镜腹股沟疝修补 用Trocar套管建立3个通道： h1个观察通道：脐下约0.5cm放置一个10/11/12mm套管， 导入30 腹腔镜 h2个操作通道：在脐下穿刺孔平行的两侧腹直肌外缘各放置 一个5/10mm套管 腹腔镜腹股沟疝修补 建立气腹：帮助医生有足够空间观察操作 h患者通常为头低脚高位15-30 hCO2 h维持压力10-15mmHg 腹腔镜腹股沟疝修补 专业器械：如抓钳和分离钳 用以分离操作组织，处理疝囊 腹腔镜腹股沟疝修补 手术室：腹股沟腔镜修补设置 腹腔镜腹股沟疝修补 腹腔镜修补腹股沟疝的步骤同开放术式 h皮肤切口 h组织层次分离 h确认疝囊 h回纳疝囊 h放置固定补片 h关闭皮肤 主要的区别是后入路和后面观 后面观解剖图 右侧腹股沟疝后面观 后面观解剖图 Epigastric Vessels Testicular Vessels Vas Deferens Inguinal Ligament Indirect Space Illiac Vessels Rectus Muscle Pubic Tubercle Femoral Space Coopers Ligament Direct Space 腹腔镜腹股沟疝修补方法 腹腔镜修补主要有两种方法： h经腹膜腹膜前修补法(TAPP) 经过腹腔进入 腹膜在镜头上方，须作切口到达疝囊 h全腹膜外修补法 (TEP) 在腹腔上方进入 腹膜在镜头下方无需切开腹膜 两种方法均是把补片放置在腹膜前间隙 经腹腔腹膜前修补法TAPP 通过腹腔进入，建立气腹 在内环水平切开腹膜 腹膜前分离 游离，回纳或切断疝囊 放置补片覆盖整个腹股沟区 关闭缝合腹膜 解除气腹 腹腔镜腹股沟疝修补方法-TAPP 腹腔镜腹股沟疝修补方法-TAPP 腹腔镜腹股沟疝修补方法-TAPP 全腹膜外修补法TEP 用气囊分离器游离腹膜前间隙，将腹直肌与腹膜分离 建立气腹 游离，切断或结扎疝囊 放置补片覆盖缺损区域 解除气腹 腹腔镜腹股沟疝修补方法-TEP 腹腔镜腹股沟疝修补方法-TEP 在腹直肌和腹膜之间插入分离器向气囊分离器充气分离出腹直肌和腹 膜间的空间 腹腔镜腹股沟疝修补方法-TEP 取出分离气囊 充入气体，建立气腹 解剖结构视野 TAPP 腹膜覆盖组织结构，因此需切开TEP 腹膜已经从组织结构被分离开 TAPP vs. TEP 经腹膜腹膜前修补 (TAPP) 全腹膜外修补 (TEP) 气体 分离前使用分离后使用 层次 进入腹腔，在腹膜下方在腹膜和腹直肌之间进入， 在腹膜上方 分离 切开腹膜气囊分离器分离腹膜 补片放置 补片放置在腹膜前间隙，有 时固定 补片放置在腹膜前间隙，有 时固定 关闭空间 用钉枪或缝线缝合腹膜，必 须完全覆盖补片 释放气体，空间关闭无机 械性关闭 TAPP vs. TEP TAPP h腔镜医师初级阶段较容易掌 握 h伤害正常腹膜，须用钉枪或 缝线缝合腹膜 h易于发现早期隐匿疝和对侧 疝 TEP h学习初期易造成分离过度， 引起出血 h不会伤害健康腹膜 h下腹部的腹膜外间隙需大面 积剥离因此下腹部有手术史 为其禁忌症 h更为现代的修补方法 腹腔镜腹股沟疝修补手术指证 优先考虑：双侧疝和复发疝 适用于：I型、II型、III型和IV型的腹股沟直疝、斜疝 和股疝（中华外科学会疝与腹壁外科学 组2003年8月修订稿） 慎用：下腹部手术史、滑疝、巨大完全性阴囊疝 禁用：不能耐受全麻、嵌顿性疝、绞窄性疝 腹腔镜修补 vs. 开放术式 腔镜优势 创伤小 疼痛小 恢复快 (几天) 可发现隐匿疝 尤其适合双侧疝和复发疝 腔镜劣势 全麻 费用高（直接） 严重并发症率高 学习曲线长 腹腔镜修补补片 平片 解剖构造的补片 本节要点 腔镜修补中，解剖结构为后面观 两种修补方法 两种修补方法的区别 Bard* 3DMax* Mesh 三维立体，拟合人体 -开创腔镜腹股沟疝修补新篇章 3DMax结构特点 尖端外侧缘 隆起部分 与腹股沟 韧带的轴 线相一致 凹口与髂外血 管位置一致 加强边缘 内侧指示标志便于放 置定位 与腹股沟区拟合的三维结构 h无需固定：可免除钉合的费用 降低神经痛风险 缩短手术时间 加强边缘 h保持形状 h防止毛边 内侧指示标志易于定位 可以信赖的材料 h单丝聚丙烯不会导致感染 h与组织产生尼龙拉扣效应 3DMax特点和利益 裹绕补片： 将补片裹绕在抓钳上，并放入trocar h中号：10mm h大号：11mm 3DMax使用方法 裹绕中号 3DMax 裹绕大号 3DMax 放置补片： 将补片上的各标志点对准腹股沟区解剖标志 内侧边缘超过Coopers 韧带到耻骨结节 尖端外侧缘埋于腹膜前脂肪 补片上缘充分向前伸展，覆盖直疝区 其精确设计与腹股沟区拟合，无需固定或减少固定 h可固定在Coopers韧带上 h注意避开神经区域和“死亡三角” 3DMax使用方法 放置3DMax - TEP Illiac vessels Vas deferens Inguinal ligament Epigastric vessels Coopers ligament Rectus muscle 放置3DMax - TAPP 常见问题 如果不固定，3DMax是否会移位？ 不会，因为其三维立体成型结构与腹股沟区完全吻合，且腹腔压力 使其与腹膜紧贴而不会移位 如何保证修补不会复发？ h释放CO2时，用抓钳固定住补片尖端外侧缘，防止补片卷曲， 疝囊从补片底部滑出 h完全游离疝囊 h选择足够大补片，覆盖整个腹股沟区，超过直疝缺损2-3cm 如果需要固定补片，固定在哪里？ 通常不需要固定。如果要固定，则固定在coopers韧带 支持文献 Laparoscopic groin hernia repair using a curved prosthesis without fixation (le journal Dec-1998） TAPP治疗390患