结核性腹膜炎哈尔滨医科大学精品课程建设工程课件

结核性腹膜炎 哈尔滨医科大学第一临床医学院 消化内科 姜爱民 目 录 概念 病因和发病机制 病理 临床表理 实验室和其他检查 诊断和鉴别诊断 治疗 预防 概 念 结核性腹膜炎(tuberculous peritonitis)是由 结核分枝杆菌引起的慢性、弥漫性腹膜感 染。 本病可见于任何年龄，以中青年最多见， 多数在40岁以下，但60岁以上者也非罕见 。 本病以女性为多，男女之比约为1：2。 病因和发病机制 本病由结核分枝杆菌感染腹膜引起，主要 继发于肺结核或体内其他部位结核病，相 当部分本病患者可同时发现结核原发病灶 。 结核菌感染腹腔的途径以腹腔内的结核病 灶直接蔓延为主，肠系膜淋巴结核、输卵 管结核、肠结核等为多见的直接原发病灶 。 病因和发病机制 有时，腹腔内干酪样坏死病灶破溃，可引 起急性弥漫性腹膜炎 。 少数病例由血行播散引起，常可发现活动 性肺结核(原发感染或粟粒型肺结核)、关节 、骨、睾丸结核，并可伴结核性多浆膜炎 、结核性脑膜炎等。 病 理 根据本病的病理解剖特点，可分为渗出、 粘连、干酪三型，以前两型为多见。在本 病发展的过程中，上述二种或三种类型的 病变可并存，称为混合型。 渗 出 型 腹膜充血、水肿，表面覆有纤维蛋白渗出 物，有许多黄白色或灰白色细小结节，可 融合成较大的结节或斑块。 腹腔内有浆液纤维蛋白渗出物积聚，腹水 少量至中等量，呈草黄色，有时可为淡血 性，偶见乳糜性腹水。 粘 连 型 有大量纤维组织增生，腹膜、肠系膜明显增厚 。 肠袢相互粘连并和其他脏器紧密缠结在一起，肠 曲常因受到压迫与束缚而发生肠梗阻。大网膜也 增厚变硬，卷缩成团块。 严重者腹腔完全闭塞。 本型常由渗出型在腹水吸收后逐渐形成，但也可 因起病隐袭，病变发展缓慢，病理变化始终以粘 连为主。 干 酪 型 以干酪样坏死为主，肠曲、大网膜、肠系膜或腹 腔内其他脏器之间相互粘连，分隔成许多小房， 小房腔内有混浊间相互粘连，分隔成许多小房， 小房腔内有混浊积液，干酪样坏死的肠系膜淋巴 结经常参与其中，形成结核性脓肿。 小房可向肠曲、腹腔或阴道穿破而形成窦道或瘘 管。 本型多由渗出型或粘连型演变而来，是本病的重 型，并发症常见。 临 床 表 现 结核性腹膜炎随原发病灶、感染途径、病理类型 和机体反应性的不同，临床表现各异。 一般起病缓慢，症状较轻，常在发病后数周以至 数月才就医诊治； 少数起病急骤，以急性腹痛或骤起高热为主要表 现； 有时起病隐匿，无明显症状，仅从和本病无关的 腹部疾病在手术进入腹腔时，才被意外地发现。 临 床 表 现 一、全身症状 二、腹痛 三、腹部触诊 四、腹水 五、腹部肿块 六、其他 一、全 身 症 状 结核病毒血症常见，主要是发热与盗汗。 热型以低热与中等热为最多，约1/3患者有 弛张热，少数可呈稽留热。 高热伴有明显毒血症者，主要见于渗出型 、干酪型，或见于伴有粟粒型结核、干酪 样肺炎等严重结核病的患者。 后期有营养不良、消瘦、浮肿、苍白、舌 炎、口角炎、维生素A缺乏症等。 二、腹 痛 早期腹痛不明显，以后可出现持续性隐痛或钝痛 ，或可始终没有腹痛。 疼痛多位于脐周、下腹，有时在全腹。 腹痛除由腹膜炎本身引起外，常和伴有的活动性 肠结核、肠系膜淋巴结结核或盆腔结核有关。 当并发不完全性肠梗阻时，有阵发性腹痛。 偶可表现为急腹症，系因肠系膜淋巴结结核或腹 腔内其他结核的干酪样坏死病灶溃破引起，也可 由肠结核急性穿孔所致。 三、腹 部 触 诊 一般认为腹壁柔韧感是结核性腹膜炎的临床特征 。 应该指出，腹壁柔韧感系腹膜遭受轻度刺激或有 慢性炎症的一种表现，因此除见于本病的各型患 者外，在血腹或腹膜癌的患者也可出现这一体征 。 故不可仅凭腹壁柔韧感来诊断结核性腹膜炎。 腹部压痛一般轻微；少数压痛严重，且有反跳痛 ，常见于干酪型结核性腹膜炎。 四、腹 水 患者常有腹胀感，可由结核毒血症或腹膜 炎伴有肠功能紊乱引起，不一定有腹水。 少量腹水在临床检查中不易发现，一般在 腹水量超出1000ml时才可经仔细检查发现 转移性浊音； 结核性腹膜炎的腹水以少量至中量者为多 ，因此必须认真检查。 五、腹 部 肿 块 多见于粘连型或干酪型，常位于脐周，也 可见于其他部位。 肿块多由增厚的大网膜、肿大的肠系膜淋 巴结、粘连成团的肠曲或干酪样坏死脓性 物积聚而成、其大小不一，边缘不整，表 面不平，有时呈结节感，不易推动，容易 误诊为肿瘤或肿大的腹部脏器。 六、其 他 腹泻常见，一般每日不超过34次，粪便多呈糊 样。 腹泻有多种原因，除腹膜炎所致的肠功能紊乱外 ，可能由伴有的溃疡型肠结核导致的吸收不良、 不完全性肠梗阻、干酪样坏死病变引起的肠管内 瘘等引起。 有时腹泻与便秘交替出现。 肝大并不少见，可由营养不良所致脂肪肝或肝结 核引起。 六、其 他 并发症以肠梗阻为常见，多发生在粘连型 结核性腹膜炎。 梗阻近端的肠段可发生急性穿孔。 肠瘘一般多见于干酪型，往往同时有腹腔 脓肿形成。 实验室和其他检查 一、血象、血沉与结核菌素试验 二、腹水检查 三、腹部B型超声显像 四、X线检查 五、腹腔镜检查 一、血象、血沉与结核菌素试验 部分患者有轻度至中度贫血，后者多见于病程较 长而有活动性病变的患者。 白细胞计数多正常或稍偏高，少数偏低。有腹腔 结核病灶急性扩散或在干酪型患者，白细胞计数 可增高 。 血沉可作为活动性病变的简易指标，一般增快， 病变趋于静止时逐渐正常。 结核菌素(PPD)试验呈强阳性者对诊断本病有帮助 ，但在粟粒型肺结核或重症患者反而可呈阴性。 二、腹 水 检 查 对鉴别腹水性质有重要价值。 腹水为草黄色渗出液，静置后有自然凝固 块，少数为淡血色，偶见乳糜性，比重一 般超过1.018，蛋白质量在30gL以上，白 细胞计数超过500x106L，以淋巴细胞为 主。但有时因低白蛋白血症，或在合并肝 硬化患者，腹水性质可接近漏出液，必须 结合全面资料进行分析。 二、腹水检查 为判断腹水的性质可增加腹水检查项目： 如果腹水葡萄糖3.4mmolL，pH7.35，提 示细菌感染； 腹水腺甘脱氨酶(ADA)活性增高时，可能是结 核性腹膜炎。 本病的腹水般细菌培养结果为阴性，浓缩找 结核杆菌的阳性机会很少，结核杆菌培养的阳 性率也低，腹水动物接种阳性率则可达50以 上，但费时较长。 腹水细胞学检查目的是排除癌性腹水，宜作为 常规检查。 三、腹部B型超声显像 少量腹水需靠B型超声发现，并可提示穿刺 抽腹水的准确位确位置。 对腹部肿块性质鉴别有一定帮助。 四、X 线 检 查 应作腹部X线平片检查，有时可见到钙化影 ，提示钙化的肠系膜淋巴结结核。 胃肠X线钡餐检查可发现肠粘连、肠结核、 腹水、肠瘘、肠腔外肿块等征象，对本病 诊断有辅助价值。 必要时可进行腹部CT检查，结合钡餐检查 所见，有一定帮助。 五、腹 腔 镜 检 查 对诊断困难者有确诊价值。 一般适用于有游离腹水的患者，可窥见腹 膜、网膜、内脏表面有散在或集聚的灰白 色结节，浆膜失去正常光泽，呈混浊粗糙 。 活组织检查有确诊价值。 腹腔镜检查在腹膜有广泛粘连者应属禁忌 。 诊断和鉴别诊断 结核性腹膜炎的诊断依据是： 青壮年患者，有结核病史，伴有其他器官结核 病证据； 长期发热原因不明，伴有腹痛、腹胀、腹水(少 量腹水需借助B超检查)或(和)腹部肿块、腹部压 痛或(和)腹壁柔韧感； 腹腔穿刺获得腹水，为渗出液性质，以淋巴细 胞为主，一般细菌培养阴性，腹水细胞学检查末 找到癌细胞； 诊断和鉴别诊断 X线胃肠钡餐检查发现肠粘连等征象； 结核菌素试验呈强阳性。 典型病例可作出临床诊断，给予抗结核治疗(2周 以上)有效可确诊 。 不典型病例，主要是有游离腹水病例，行腹腔镜 检查并作活检，符合结核改变可确诊。 有广泛腹膜粘连者腹腔镜检查属禁忌，需结合B超 、CT等检查排除腹腔肿瘤，有手术指征者剖腹探 查。 鉴别诊断： 一、以腹水为主要表现者 二、以腹部肿块为主要表现者 三、以发热为主要表现者 四、以急性腹痛为主要表现者 一、以腹水为主要表现者 (一)腹腔恶性肿瘤 (二)肝硬化腹水 (三)其他疾病引起的腹水 (一)腹腔恶性肿瘤 包括腹膜转移痛、恶性淋巴瘤、腹膜间皮瘤等。 临床不时会见到肿瘤原发灶相当隐蔽而已有广泛 腹膜转移的病例，此时与结核性腹水鉴别有相当 困难。 腹水细胞学检查如果方法得当阳性率相当高且假 阳性少，是鉴别良恶性腹水的主要方法，如腹水 找到癌细胞，腹膜转移癌可确诊，并可同时通过B 超、CT、内镜等检查寻找原发癌灶(一般以肝、胰 、胃肠道及卵巢癌常见)。 (一)腹腔恶性肿瘤 原发性肝癌或肝转移癌、恶性淋巴瘤在未有腹膜 转移时，腹水细胞学检查为阴性，此时主要靠B超 、CT等检查寻找原发灶。 腹膜间皮瘤少见，但诊断和鉴别诊断往往比较困 难，需仔细鉴别。 对腹水细胞学检查未找到癌而结核性腹膜炎与腹 腔肿瘤鉴别有困难者，腹腔镜检查多可明确诊断 。 (二)肝硬化腹水 肝硬化腹水为漏出液且伴失代偿期肝硬化典型表 现，鉴别无困难。 问题是肝硬化腹水合并结核性腹膜炎时，因结核 性腹膜炎的临床不典型且腹水可接近漏出液，则 容易漏诊或不易与原发性细菌性腹膜炎鉴别。 如患者腹水以淋巴细胞为主，一般细菌培养阴性 ，特别是有结核病史或接触史或伴其他器官结核 病灶，应注意肝硬化合并结核性腹膜炎的可能， 必要时行腹腔镜检查。 (三)其他疾病引起的腹水 如结缔组织病、 Meigs综合征、 Budd-Chiari综合征、 缩窄性心包炎等。 二、以腹部肿块为主要表现者 腹部出现肿块应与腹部肿瘤、Crohn病等鉴 别。 干酪型肿块B超检查为非实质性包块，穿刺 见干酪样坏死物，鉴别较易。 粘连型发病年轻、病程长而一般情况较好 、包块质地不甚硬，提示结核性腹膜炎可 能性大，结合进一步检查一般可鉴别，必 要时行剖腹探查确诊。 三、以发热为主要表现者 结核性腹膜炎有时以发热为主要症状而腹 部症状体征不明显，需与引起长期发热的 其他疾病鉴别。 四、以急性腹痛为主要表现者 结核性腹膜炎可因干酪样坏死灶溃破而引 起急性腹膜炎， 或因肠梗阻而发生急性腹痛，此时应与常 见外科急腹症鉴别。 注意询问结核病史，找腹膜外结核病灶， 分析有否结核毒血症等，有可能避免误诊 。 治 疗 本病治疗的关键是及早给予合理、足够疗 程抗结化学药物治疗，以达到早日康复、 避免复发和防止并发症的目的。 治疗中注意休息和营养，以调整全身情况 和增强抗病能力是重要的辅助治疗措施。 治 疗 一、抗结核化学药物治疗 二、如有大量腹水 三、手术治疗 一、抗结核化学药物治疗 抗结核化学药物的选择、用法、疗程详见肺结核 治疗。 在结核性腹膜炎的应用中应注意：对一般渗出型 病例，由于腹水及症状消失常不需太长时间，患 者可能会自行停药，而导致复发，故必须强调全 程规则治疗； 对粘连型或干酷型病例，由于大量纤维增生，药 物不易进入病灶达到应有浓度，病变不易控制， 故应加强抗结核化疗的联合应用，并适当延长抗 结核的全疗程。 二、如有大量腹水 可适当放腹水以减轻症状 常用化疗药物及方案 1,异烟肼(INH,H) 2,利福平(RFP,R) 3,吡嗪酰胺(PZA,Z) 4,乙胺丁醇(EMB,E)