肾上腺疾病课件_5

肾 上 腺 疾 病 一、肾上腺组织形态学 （一）起源： 皮质：腔上皮细胞，中胚层 髓质：神经嵴细胞，外胚层 （二）皮质：束状带与网状带无截然 分界，在ACTH刺激后靠近束状带的网 状细胞可转变成束状带细胞。 （三）肾上腺皮质易发生结节，故肾上 腺发生“意外瘤”常见。 （四）皮质与髓质无包膜分开，两者有 密切关系，去甲肾上腺素转变为 肾 上腺素所需的苯乙醇胺甲基转移 酶 的合成需要高浓度的皮质醇参与 。 （五）在髓质中合成去甲肾上腺素和肾 上腺素的细胞有所不同 合成去甲肾上腺 素细胞 合成肾上腺素 细胞 数目较少较多 胚胎发育在先在后 颗粒较小，均匀分布 丝致密，核周围 无颗粒分布 较大，分布不 均匀 PNMT无有 （六）嗜铬细胞的分布：交感神经节、副交感 神经节、腹主动脉分叉处（ Zuckerkandl 器 ，与 肾上腺一样也能合成去甲肾上腺素和肾上腺素， 神经节只合成去甲肾上腺素） 约10%成人嗜铬细胞瘤为肾上腺以外的瘤。包 括Zuckerkandl apparatus、肾门、肝门、肾上极或 下极、肝及下腔静脉之间，靠近胰头、腹膜后、 髂窝、髂血管处、卵巢内、膀胱内，肛门内、精 索、颅内、腹腔神经节、颈总动脉体。 （七）嗜铬细胞分泌的激素：除去甲肾 上腺素和肾上腺素外还可分泌其他激素包 括多巴胺、VIP、脑啡肽、-内啡肽、 ACTH、血清素、降钙素、甲状旁腺激素 相关肽、神经肽Y等，因此嗜铬细胞瘤临 床表现不均一，可合并皮质醇增多症、高 钙血症、低钾血症、低血糖和糖耐量异常 ，甚至糖尿病。 八、肾上腺皮质功能调节中有关的非ACTH因 子 系 统机制和因子 神经递质肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺 血清素、乙酰胆碱等 神经肽VIP、NPY、PACAP、ANP、血管 加压素、肾上腺髓质素、CRH等 生长因子TGF、IGF-1、EGF等 细胞因子IL-1、3、6，干扰素，TNF， MIF 血管内皮分子 内皮素、一氧化氮等 九、肾上腺皮质激素合成通 路 P450c17 11-去氧 皮质醇 皮质醇 胆固醇 孕烯醇酮 P450scc DOC 3HSD 3HSD P450c21 4-雄烯二酮 5异位酶 17羟- 孕烯醇酮 17羟- 孕酮 P450c17 异构酶 孕酮 P450c21P450c11 皮质酮 醛固酮 P450c11 P450c17 脱氢异雄酮 3HSD 5异位酶 P450c17 雌酮 17酮类固 醇还原酶 睾酮 P450aro 雌二醇 P450aro 二、肾上腺疾病 （一）分类 有功能和无功能 先天性与后天性 增生与肿瘤 皮质、髓质或混合性 （二）肾上腺皮质疾病 1、增生 （1）先天性：先天性肾上腺皮质 增生（酶缺乏） （2）Cushings病：下丘脑性、垂 体ACTH瘤、 （3）异位ACTH综合征、异位 CRH综合征、 （4）结节性皮质增生，色素性小结 节性肾上腺皮质增生、大结节性肾上 腺皮质增生、GIP依赖性结节性肾上腺 皮质增生及其他细胞表面受体异常（ 包括VIP、IL-1、CA、LH、TSH）、 特醛症 2、肿瘤：皮质腺瘤、皮质癌、 McCune-Albright综合征，MEN综合征 （三）肾上腺髓质疾病 1、肿瘤：嗜铬细胞瘤、癌、MEN-2A，MEN- 2B。 Von Hippel lindau瘤：嗜铬细胞瘤、中枢神经 血管母细胞瘤、视网膜血管瘤增生、肾细胞癌。 2、增生：双侧肾上腺髓质增生 （四）无功能肾上腺肿瘤：意外瘤 （五）假性皮质醇增多症：酒精引起的皮质醇 增多症，医源性库欣综合征。 皮质醇增多症 病 因 ACTH依赖性 Cushing病（ACTH瘤） 异位ACTH、异位CRH综合征 非ACTH依赖性 肾上腺腺瘤、癌、意外瘤（大多无功能） 色素性小结节性肾上腺增生 大结节性肾上腺增生 McCune-Albright syndrome GIP依赖性皮质醇增多症 假性Cushings综合征 医源性Cushing综合症 皮质醇增多症诊断与治疗 一、功能诊断 （一）确定有无皮质醇增多： 1、临床表现 2、实验室检查：血皮质醇测定、尿 17OHCS、17KS和尿游离皮质醇测定（假 阳性率低），血浆皮质醇节律，小剂量 DXM抑制试验 （二）病理诊断 1、增生与肿瘤的鉴别诊断（病因病理诊 断） （1）临床表现：增多者临床上雄激素增 多表现较明显（皮质癌者例外）腺瘤者则 无 （2）实验室检查 a. 大剂量DXM抑制试验（有的用 DXM32mg才被抑制到50%）。 c. 血浆ACTH或POMC测定 d. ACTH兴奋试验 e. 甲吡酮试验 f. 午夜大剂量DXM抑制试验 g. CRH兴奋试验 （三）定位诊断 1、垂体CT、MRI 2、肾上腺CT或MRI 3、插管到岩下窦或海绵窦采血测ACTH 4、插管到肾上腺动脉血管造影 5、I131 MIBI扫描 6、B超 皮质醇增多症的治疗 一、Cushings病 （一）微腺瘤（1cm）：手术切除+放 疗 （三）未发现垂体肿瘤：药物、肾上腺 次全切除+垂体放疗（双侧：一侧全切一 侧次全切除） 二、肾上腺源Cushings综合征 （一）一侧腺瘤：腺瘤切除术 （二）双侧结节性增生：肾上腺次全 或全除 （三）肾上腺癌：一侧全切，不能手 术药物治疗（OPDDD） 三、异位ACTH或CRH综合征 （一）肿瘤手术切除术 （二）肿瘤放疗化疗 （三）抑制肾上腺药物治疗：如 OPDDD、酮康唑、曲洛司坦等 必要时肾上腺手术 原发性醛固酮增多症 一、分类 1、原发性： （1）产醛固酮瘤65% （2）特发性醛固酮增多症30% （3）产醛固酮肾上腺皮质癌 （4）原发性肾上腺增生 （5）糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症 （6）异位-醛固酮增多症 2、继发性 （1）生理性： （a）伴高血压； （b）不伴高血压 （2）病理性： （a）肾素瘤； （b）巴特氏综合征； （c）Aldo不敏感综合征 二.疑似临床表现： 1、高血压+低K血症 2、发作性低K性瘫痪 3、高血压病人用DHCT治疗极易发生低K血症 者 4、高血压病人有发作性手足搐搦症者 5、高血压病人伴有明显乏力、多饮及夜尿增 多者 6、对两种以上降压药降压不明显者 7、普食情况下24小时尿K30mEq者 三.诊断步骤 A.确定是否原发性醛固酮增多 低血钾及尿钾不适当的排泄增多 1.血尿钾测定 2.高钠试验及低钠试验 醛固酮分泌增多且不受抑制 1.血尿醛固酮测定 2.安体舒通试验 3.卡托普利试验 4.盐水滴注试验 肾素活性受抑制 1.肾素活性测定 2.低钠试验 诊断试验 （一）盐水滴注试验：试前每日Na固定 120150mEq，静滴生理盐水2000CC4小时滴定，注后血 Aldo10ng/dl。正常人原发性高血压肾性高血压3.0 Aldo/cortisol2.2） （二）高钠试验 1、试验前每日吃入钠240mEq6天，钾 60mEq，试验抽血留尿。 2、检第5、6天晨抽血测血清钠钾，同时 留24小时尿，钾钠，也可同时抽血或留尿 测醛固酮。 3、此试验结果与静滴盐水试验相同原醛 病人血钾常低检3.5mEq/dL以下，尿钾排泄 不减少或减少甚微血醛固酮不受抑或下降 很少。 （三）低钠试验 1、试验前1、2天抽血测钾，同时留尿测 24小时尿钾。 2、每天吃含钠1020mEq K60mEq饮食 连续天。 3、原醛病人有尿钾减少、血钾上升。 （四）安体舒通试验 1、在普食条件下将食物中钠钾分别限制在160 和60mEq。 2、然后口服安体舒通（颗粒型）100mg Qid或 721天。 3、观察血压变化，在最后1天早晨抽血测血清 钠、钾CO2CP及尿PH值、尿钾。 原醛病人服用安体舒通后，尿钾减少，血钾上 升CO2CP下降，尿PH降低，血压下降，但有的病 人需服安体舒通3周后血压才下降，此试验可以 预测醛固酮瘤术后血压是否下降。 （五）巯甲丙脯酸试验 1、早晨病人取坐位采血测血醛固酮 2、口服巯甲丙脯酸25mg 3、2小时后再抽血测醛固酮 结果：正常人：血醛固酮降低血浆肾 素活性升高。原醛病人：两者无明显变化 ，如果血醛固酮大于15ng/dl，或Aldo/PRA （ng/dl/mg/ml/hr）50 即可诊断为原醛。 (二)原醛的类型诊断 1.一般情况 2.体位试验 3.18羟皮质酮测定 4.18氧皮质醇测定 5.赛庚啶试验 6. NP-59肾上腺扫描 7.、超声、肾上腺静脉插管采血 兴奋试验和抑制试验 （1）小剂量DXM抑制试验：小剂量 地塞米松抑制试验（0.5mg/Qid）一周 诊断试验 （2）立卧位试验 第1天：病人自由摄取钠（100mEq/ 天）补充钾、卧床一晚。 第2天：早晨8：00取卧位抽取血标本 ，然后站立活动4小时直到下午抽血，测定 站立前后血浆醛固酮、肾素活性和18羟皮 质酮，并从早上8：00开始收集24小时尿测 尿中醛固酮（还可在站立时肌注 尿40mg ） 第3天：收集从8：00开始的24小时 尿测醛固酮 此方法也可改为第一天为卧床4小时 第2天站立4小时分别检卧位和站立前后抽 血测血浆醛固酮、肾素活性和18羟皮质酮 ，并每天收集24小时尿测醛固酮 结果：醛固酮瘤站立4小时后血浆醛 固酮下降，18羟皮质酮大于100ng/dl，增生 者升高18羟皮质酮15ng/dl 3、尿Aldo代谢产物 （1）18-葡萄糖醛酸结合物20g/24 （2）四氢Aldo 65g/24 4、生理盐水滴注抑制试验血浆Aldo10ng/dl 5、巯甲丙脯酸试验：血浆Aldo15ng/dl 各种诊断原醛方法的精确性（均经手术证明） 诊断方法受检总 人数 诊断正 确例数 精确率% CT扫描31322773 体位试验24620885 18-羟皮质酮846982 碘化胆固醇扫描 30822372 肾上腺静脉插管 38436095 肾上腺静脉造影 41227066 四、可以影响试验结果的药物 药物名称 试验前停药 时间 （周） 1、安体舒通雌激素 6 2、利尿药、前列腺素合成抑制剂， 血管转换酶抑制剂 2 3、扩血管药，钙通道阻滞药，拟 交感神经药肾上腺素能阻滞剂 1 4、抗高血压药 1 五.原醛病人的诊断步骤 疑原醛病人 肾上腺CT 正常或可疑 异常 体位试验 双侧肾上 腺肿块 1cm一 侧肿块