心律失常课件_12

心律失常 概述 承德医学院附属医院心内科 王虹 心脏传导系统的解剖 由负责正常心电冲动形成与传导的 特殊心肌组成，包括窦房结、结间 束、房室结、希氏束、左右束支和 普肯耶纤维网。 具有自律性、传导性和兴奋性 。 冲动在窦房结形成，在房室结 传导速度最慢 血液供应 神经支配 迷走神经：抑制窦房结的自 律性与传导性，延长不应期 交感神经：增加窦房结的自 律性与传导性，缩短不应期 心律失常的分类 心律失常定义：指心脏冲动的 频率、节律、起源部位、传导 速度或激动次序的异常。 心律失常的分类 一 冲动形成异常 （一）窦性心律失常： 窦性心动过速 、窦性心动过缓、窦性心律不齐、窦 性停搏 (二）异位心律 1 被动性异位心律 逸搏（房性、房室交界区性、室性）； 逸搏心律（房性、房室交界区性、室性） 2 主动性异位心律 期前收缩（房性、房室交界区性、室性 ）； 阵发性心动过速（房性、房室交界区性、 房室折返性、室性)； 心房扑动、心房颤动 心室扑动、心室颤动。 二 冲动传导异常 1 生理性 干扰及房室分离。 2 病理性 窦房传导阻滞；房内传 导阻滞；房室传导阻滞；束支或 分支传导阻滞或室内传导阻滞。 3 房室间传导途径异常 预激综合 征。 心律失常发生机制 一冲动形成异常 1 传导系统不适当的冲动发放即自律性异常 。 2 普通心肌细胞在病理状态下出现异常自律 性 3 触发活动 心房、心室、希氏束-普肯耶纤 维在动作电位后产生除极活动被称为后除 极。见于局部儿茶酚胺浓度增高、心肌缺 血-再灌注、低血钾、高血钙及洋地黄中 毒等。 心律失常发生机制 二 冲动传导异常 1 折返 2 生理性阻滞及干扰 3 病理性阻滞致传导功能障碍 心律失常的病因 1 各种器质性心脏病 2 植物神经功能失调 3 电解质紊乱和酸碱平衡失调 4 内分泌疾患 5 各种全身感染、中毒、缺血、缺氧 6 药物作用 7 胸腔或心脏手术、心导管检查、麻醉和低 温 8 精神紧张、吸烟、饮酒、浓茶、咖啡、过 劳和部分正常人。 心律失常的诊断 一 病史 心律失常的存在及类型 心律失常的诱因 心律失常的发作频繁程度、起止方式 ， 心律失常对患者的影响 心律失常对药物和非药物的反应 心律失常的诊断 二 体格检查 节律和频率的改变 心音改变 颈动脉窦按摩 心律失常的诊断 三 心电图检查 四 长时间心电图记录 五 运动试验 六 食管心电图 诊断 治疗 心律失常的诊断 七 临床电生理检查 诊断性应用 治疗性应用 判断预后 窦房结功能测定 房室与室内传导阻滞 心动过速 不明原因晕厥 心律失常的治疗 一般治疗原则： 是否需要治疗取决于心律 失常的性质和对血液动力学的 影响。 心律失常的治疗 需要治疗： 1 心律失常性质严重，对血液动力学 影响明显，预后较差的应积极治疗。 2 功能性心律失常但症状明显。 不需要治疗： 1 功能性心律失常， 2 器质性心律失常但心室率正常 。 心律失常的治疗 一 病因治疗 二 心理治疗 心律失常的治疗 三 药物治疗抗心律失常药物 类 阻断快钠通道 A类 减慢动作电位0位相上升速度，延长动 作电位时间。奎尼丁 普鲁卡因胺 丙吡胺 B类 不减慢动作电位0位相上升速度，缩短动 作电位时间。美西律 本妥英钠 利多卡因 C类 减慢动作电位0位相上升速度，减慢传导 轻微延长动作电位时间 氟卡尼 普罗帕酮 莫雷 西嗪 心律失常的治疗 类 受体阻滞剂 美托洛尔 比 索 洛尔 阿替洛尔 类 阻断钾通道及延长复极 胺碘 酮 索他洛尔 类 钙通道拮抗剂 维拉帕米 地尔 硫卓 心律失常的治疗 抗心律失常药物的致心律失常作用 抗心律失常药物导致新的心律失常或 使原有心律失常加重。 发生率约5-10%，与复极延长、早期后 除极致尖端扭转室速或减慢心室内传导、 异化折返有关。表现为持续性室速、长QT 间期、尖端扭转性室速。 心律失常的治疗 注意事项 1 首先去除病因和诱因 2 注意抗心律失常药物的适应症 3 注意抗心律失常药物的致心律失常作 用 4 对于缓率性心律失常，应用增加心肌 自 律性、加速传导的药物如拟交感胺 类，对于快速性心律失常则相反。 心律失常的治疗 四 心脏电复律 同步 体外 非同步 体内 心律失常的治疗 五 人工心脏起搏 程控或连续刺激 起搏器发放一定形式的电脉冲，使心 脏激动和收缩，以治疗由于某些心律失常 所致的心脏功能障碍。 六经导管电消融术射频消融术 七手术治疗 窦性心律失常 承德医学院附属医院心内科 王虹 窦性心律：P波在、aVF直立 ，aVR倒置，PR间期0120.20秒。 正常心率60100次/分 心率=60/R-R 窦性心动过速 病因 1 生理性 2病理性(心内、心外) 3 药物 临床表现 1 症状 心悸、乏力或无症状 2 体征 心率快而规则，快慢呈逐 渐变化。100次/分 窦性心动过速 心电图 1 窦性心律， 2 R- R1秒。3 心 律规则或轻度不齐(不同PP间期的差异大于 0.12秒） 治疗 1 病因治疗 2 无症状者无须治疗 3 有症状者应用阿托品、麻黄素、异丙肾上 腺素、心宝、氨茶碱。 4 必要时安装心脏起搏器。 。 窦性停搏 是指窦房结不能产生冲动，使心房、 心室活动暂时停止的现象 病因 1 生理性 2 病理性(心内、心外) 3 药物 4 电解质紊乱 窦性停搏 临床表现 1 症状 无症状或乏力、头晕、胸 闷、晕厥、阿斯综合征。 2 体征 听诊有长间歇，其前无提 早的心搏。 窦性停搏 心电图 1 窦性心律， 2 在一段较正常P-P间期显著为长的时间内 无P波，且长P-P与正常P-P无倍数关系， 3 后面可有交界区或室性逸搏。 治疗 1 病因治疗，2 无症状者无须治 疗，3 有症状者应用阿托品、麻黄素、异 丙肾上腺素、心宝、氨茶碱。4 必要时安 装心脏起搏器。 病态窦房结综合征 定义 窦房结病变导致功能减退 ，产生多种心律失常的综合征 。 病因 凡能引起窦房结缺血、纤 维化、炎症、退行性变的均可是病 因， 病态窦房结综合征 临床表现 1 症状 器官供血不足表现或心悸。 2 体征 过缓性心律失常， 过速性心律失常， 过缓性心律失常、过速性心律失常 交替出现。 病态窦房结综合征 心电图 主要表现： 1 持续而显著的窦缓并非由药物引起， 2窦性停搏与窦房传导阻滞， 3窦房传导阻滞与房室传导阻滞并存， 4 心动过缓-心动过速综合征。 病态窦房结综合征 其他表现 1 在未用抗心律失常药物的情况下 ，房颤的心室率偏慢，或其发作前 后有窦性心动过缓和/或一度房室 传导阻滞， 2 交界区逸搏心律。 心电生理与其他检查 1 固有心率 118.1-(0.57年龄) 2 心内或食道电生理检查 窦房结恢复时间2000ms 窦房传导时间147ms 3 阿托品试验 病态窦房结综合征 治疗 1 无症状者无需治疗， 2 有症状者应用阿托品、麻黄素、 异丙肾上腺素、心宝、氨茶碱， 3 安装心脏起搏器。 房性期前收缩 期前收缩：异位起搏点发出提早的 冲动引起心脏搏动。按发生部位， 可分为房性、房室交界区性和室性 。 病因 1 功能性 2 器质性 房性期前收缩 临床表现 1 症状 无症状或心悸、心脏停 搏感、咽部阻塞感、乏力、头晕。 2 体征 脉搏脱漏， 提前心搏后有一长间歇。 房性期前收缩 心电图 1 提前出现的P波与窦性P波不同， 2 PR间期0.12秒， 3 P后的QRS波群有三种可能 与窦性P波的QRS相同， 因室内差传而变形， 未下传。 4 多为不完全性代偿间歇（早搏前后两个窦性P 波的间期，长于一个但短于两个窦性PP间期） 。 房性期前收缩 治疗 1 去除病因，一般无需治疗 2 频发、易致心动过速的需治疗， 受体阻滞剂、普罗帕酮、莫雷西 嗪、维拉帕米等。 心房颤动 简称房颤，是一种十分常见的心律失常，60 岁以上的老年人群中发生率1%。 病因 1器质性心脏病，如风心病、冠心病、高心病 、肺心病、甲亢、缩窄性心包炎、心肌病、 感染性心内膜炎。 2 心肺疾病患者发生急性缺氧、高碳酸血症、 代谢及血液动力学紊乱 3 正常人在情绪激动、手术、运动或酒精中毒 时 4 孤立性房颤：又称特发性房颤， 心房颤动 临床表现 1 症状无症状心悸、心绞痛、晕厥， 心力衰竭症状栓塞症状 2 体征 第一心音节律不整、强度不等，脉 搏短绌。颈静脉a波消失。 房颤的心室率变得规则有如下可能恢复 窦律转为房速转为房扑发生房室交 界区性心动过速或室性心动过速，完全性 房室传导阻滞（心率30-60次/分） 心房颤动 心电图 1 P波消失，代之以锯齿状f波，频 率为350600次/分， 2 心室率不规则，即R-R间期绝对 不整， 3 QRS形态正常或因室内差传而变 形， 心房颤动 治疗 一 急性房颤 2448小时内 1 减慢心室率，洋地黄、受体阻滞剂、钙 通道拮抗剂或联合用药。 2 未恢复窦律这可行药物或电击复律。 3 如有血液动力学异常可紧急行电复律。 心房颤动 二 慢性房颤 1 阵发性房颤常能自止，处理同急性房颤， 发作频繁时可口服普罗帕酮、胺碘酮。 2 持续性房颤 常不能自发转为窦律，能否 复律与房颤时间、左房大小和年龄有关， 原则是控制心室率，酌情恢复窦律。复律 可用普罗帕酮、氟卡尼、胺碘酮、索他洛 尔等。 心房颤动 3 永久性房颤 原则是控制心室率 ，单用地高辛或与受体阻滞剂、钙 通道拮抗剂合用。 三 预防栓塞并发症 华法林或阿司匹林 心房扑动 病因 1 器质性心脏病，如风心病、冠心病、 高心病、肺心病、甲亢、心包炎、心 肌病。 2 肺栓塞、慢性心衰、二、三尖瓣狭窄 或返流使心房扩大而导致房扑。 3 酒精中毒及无器质性心脏病者。 心房扑动 临床表现 1 症状 无症状，心悸、心 绞痛、晕厥，心力衰竭症状 2 体征 第一心音节律强度和 整齐或不整齐，快慢常呈倍数变化 ， 可见颈静脉快速扑动 心房扑动 心电图 1 P波消失，代之以锯齿状F波，频率为 250300次/分， 2 心室率规则或不规则，取决于房室传 导比率。 3 QRS形态正常或因室内差传而变形， 心房扑动 治疗 1 电复律或超速抑制， 2 受体阻滞剂、钙通道拮抗剂减慢心室 率， 3 洋地黄或联合受体阻滞剂、钙通道拮 抗剂， 4 A和C类药物转复， 5 胺碘酮转复， 6 射频消融术。 房室交界区性 心律失常 承德医学院附属医院心内科 王虹 房室交界区性期前收缩 病因 1 功能性，见于正常人。 2 器质性心脏病患者如冠心病、风心 病。 3 洋地黄中毒、低血钾时。 房室交界区性期前收缩 临床表现 1症状 无症状或心悸、心脏停搏感、咽部 阻塞感、乏力、头晕。 2体征 脉搏脱漏，提前心搏后有一长间歇 。 房室交界区性期前收缩 心电图 1 提前出现的QRS波群形态正常或 因室内差传而变形。 2 逆行P波有三种可能： 在QRS波之前,PR0.12秒, 继发性ST-T改变。 二 分型 A型 胸前导联QRS主波向上，左室或 右室后底部， B型 V1QRS主波向下，V5、V6主波向 上，右室前侧壁。 三室上速 1 正向折返性心动过速 房室结前传，旁路逆传，QRS形态 正常或呈束支阻滞图形。 2 逆向折返性心动过速 房室结逆传，旁路正传，QRS宽大 畸形，频率多在200次/分以上。 四 房颤 1 房室结下传 QRS形态正常或呈束支阻滞图形 2 旁路下传 QRS宽大畸形，易恶化为室颤 3 介于二者之间。 治疗 无症状者不必治疗 1 正向折返性心动过速，治疗同室 上速。 2 逆向折返性心动过速，应用C 和类抗心律失常药物（同时延长房 室结和旁道不应期）。 3 预激伴房扑和房颤有心律失常 和晕厥，首选电复律。治疗药物有普 鲁卡因胺、普罗帕酮、胺碘酮。 4 洋地黄缩短旁道不应期使心室率 加快，故不单用于曾经发作房扑和房 颤患者。利多卡因、维拉帕米加速预 激伴房扑和房颤心室率，会诱发室颤 。 5 射频消融术是治疗预激伴室上速 的首选。适应症：室上速发作频繁， 房扑和房颤经旁道快速传导，心室率 极快，旁道前向传导不应期短于250 毫秒，药物治疗未能显著减慢心动过 速时的心室率。 6 预防复发可选普罗帕酮、胺碘 酮，受体阻滞剂和维拉帕米。 室性心律失常 承德医学院附属医院心内科 王虹 室性期前收缩 病因 1 功能性：正常人、植物神经功能失调、精 神刺激、烟、酒、咖啡。 2 器质性心脏病，如风心病、冠心病、高心 病、肺心病、心肌病、二尖瓣脱垂。 3 药物性 洋地黄、奎尼丁、三环抗抑郁药 。 4 其他：电解质紊乱、缺血、缺氧、麻醉、 手术、左室假腱索。 临床表现 1 症状 无症状或心悸、心脏停搏 感、咽部阻塞感、落空感、乏力、头 晕、心绞痛、晕厥。 2 体征 脉搏脱漏，提前心搏后有 一长间歇，早搏的第二心音减弱。 心电图 1 提前发生的宽大畸形的QRS波群， 时限0.12秒，其前无相关P波，T 波方向与主波方向相反。 2 联律（配对）间期固定。 3 多为完全性代偿间歇。 4 期前收缩类型：二联律、三联律、成 对室早、间位性室早、单形性、多形 性室早。 5 室性并行心律 配对间期不固定 长短之间有倍数关系 产生室性融合波 治疗 一 无器质性心脏病 一般不需治疗，仅需去除病因和诱因 。 症状明显，首选受体阻滞剂、次选 美西律、普罗帕酮 、莫雷西嗪。 二尖瓣脱垂患者，首选受体阻滞剂 ，无效选用类。 二 急性心肌缺血 不主张预防用药。 AMI发生窦速与室早，早期应用受 体阻滞剂。 急性肺水肿或严重心衰并发室早，首 先改善血液动力学障碍。 三 慢性心肌病变 避免应用类抗心律失常药物 应用胺碘酮、受体阻滞剂. 室性心动过速 病因 1 常见于器质性心脏病，如冠心病、心 肌病、心衰、二尖瓣脱垂、心瓣膜病 。 2 代谢障碍、电解质紊乱、药物中毒、 长QT综合征等。 3 偶见正常人。 临床表现 1 症状 阵发性室速（30秒）常伴有血液动 力学障碍和心肌缺血，引起心排血量 不足症状：乏力、低血压、少尿、头 晕、心绞痛、晕厥。时间越长、室率 越快、心脏情况越差，对血液动力学 影响越大。 2 体征 心律轻度不规则，心率100-250 次/分。 S1轻度不齐。 如心房与心室同时收缩，颈静脉 出现巨大a波。 心电图 3个以上的室性期前收缩连续出现。 QRS波群宽大畸形，时限0.12秒，ST-T方向与 主波方向相反。 心率100250次/分，心律规则或轻度不规则。 心房活动与QRS波群无固定关系，形成房室分离 ，偶逆传夺获心房。 通常发作突然开始。 心室夺获与室性融合波。 分为单形性室速、多形性室速、双向性室速。 支持室上速伴差传： 每次心动过速均由提前发生的P波 开始。 P波与QRS波群相关，通