腹外疝（课件）

目 录 腹腹 外外 疝疝 蚌埠医学院第一附属医院蚌埠医学院第一附属医院 胃肠外科胃肠外科 王栓虎王栓虎 腹腹 外外 疝疝 目 录 概 念 体内某个脏器或组织离 开其正常解剖部位，通 过先天或后天形成的薄 弱点、缺损或孔隙进入 另一部位，称为疝（ hernia）。 腹腹 外外 疝疝 目 录 斜疝斜疝 直疝直疝 腹腹 外外 疝疝 目 录 常见有：腹股沟疝、股疝、脐疝、切口疝和白 线疝，其中以腹股沟斜疝和腹股沟直疝最多见 腹腹 外外 疝疝 目 录 病 因 腹壁强度降低： 某些组织穿过腹壁的部位， 如腹股沟管、股管、脐环等处； 腹白线发育不全； 手术切口愈合不良、外伤、 感染、老年、久病等。 腹内压力增高： 慢性咳嗽、慢性便秘、排尿困难、 搬运重物、举重、腹水、妊娠、 婴儿经常啼哭等。 腹腹 外外 疝疝 目 录 病理解剖 腹外疝组成： 疝囊、疝内容物和疝外被 盖。 腹外疝类型： 易复性、难复性、嵌顿性 、绞窄性。 腹腹 外外 疝疝 目 录 概 念 以腹股沟疝为例讲解： 腹股沟区是前外下腹壁一个三角形区域，其下界为腹股沟 韧带，内界为腹直肌外侧缘，上界为髂前上棘至腹直肌外 侧缘的一条水平线。发生在这个区域的腹外疝称为腹股沟 疝。 腹腹 外外 疝疝 目 录 内口：精索或子宫圆韧带穿过腹横筋膜而形成的 一个卵圆形裂隙，即腹股沟管深环（内环 或腹环）。 外口：腹外斜肌腱膜纤维在耻骨结节上外方形成 的一个三角形裂隙，即腹股沟管浅环（外 环或皮下环）。 前壁：腹外斜肌腱膜。 后壁：腹横筋膜。 上壁: 腹内斜肌和腹横肌形成的弓状下缘。 下壁：腹股沟韧带和腔隙韧带。 内容物：精索或子宫圆韧带。 腹股沟管解剖 腹腹 外外 疝疝 目 录 直疝三角 直疝三角（Hesselbach 三角， 海氏三角）是由腹壁下动脉、腹 直肌外侧缘、腹股沟韧带三者之 间形成的一个三角区。 该处腹壁缺乏完整的腹肌覆盖， 且腹横筋膜比周围薄，故易发生 疝。 由该处发生的疝称为腹股沟直疝 。 腹腹 外外 疝疝 目 录 腹股沟斜疝：疝囊经过腹股沟管深环（内 环）突出，斜行经过腹股沟管，穿出腹股沟 管浅环（皮下环），并可进入阴囊。 腹股沟直疝：疝囊经直疝三角区直接由后 向前突出，不经过内环，也不进入阴囊。 分 类 双侧腹股沟直疝 腹腹 外外 疝疝 目 录 n由腹壁下动脉外侧的腹股沟管内 环突出，向内、向下、向前斜行 经过腹股沟管，穿出腹股沟管外 环，可进入阴囊。 n由腹壁下动脉内侧的直疝三角区 （Hesselbach三角）直接由后向前 突出，不经过内环、也不进入阴 囊。 斜斜 疝疝 直直 疝疝 腹腹 外外 疝疝 目 录 临床类型 易复性疝（reducible hernia ）：疝内容物很容易回纳入腹 腔的疝，称易复性疝。 腹腹 外外 疝疝 目 录 临床类型 难复性疝 (irreducible hernia): 疝内容物不能回纳或不能完全回纳入 腹腔内，但并不引起严重症状者，称 难复性疝。其中，腹内脏器成为疝囊 壁的一部分者，称滑动性疝。 腹腹 外外 疝疝 目 录 临床类型 嵌顿性疝 (incarcerated hernia): 疝囊颈较小而腹内压 突然增高时，疝内容物可强行 扩张囊颈而进入疝囊，随后因 囊颈的弹性收缩，将内容物卡 住，使其不能回纳，这种情况 称为嵌顿性或箝闭性疝。 腹腹 外外 疝疝 目 录 临床类型 绞窄性疝（strangulated hernia）：嵌顿疝未能及时 解除，肠壁及其系膜受压情 况不断加重，使动脉血流减 少，最后导致完全阻断，即 为绞窄性疝。此时，肠系膜 动脉搏动消失，肠壁失去光 泽、弹性和蠕动能力，变黑 坏死。 绞窄性斜疝：术中见疝内容物为小肠， 肠管色泽变黑、变暗，蠕动减弱，系膜 血管博动消失，肠管已发生血供障碍。 腹腹 外外 疝疝 目 录 斜 疝 直 疝 发病年龄 多见于儿童及青壮年 多见于老年 突出途径 经腹股沟管突出, 可进阴囊 由直疝三角突出,不进阴囊 疝块外形 椭圆 或梨形, 上部呈蒂柄状 半球形，基底较宽 回纳疝块后压住深环 疝块不再突出 疝块仍可突出 精索与疝囊的关系 精索在疝囊后方 精索在疝囊前外方 疝囊颈与腹壁下动脉关系 疝囊颈在腹壁下动脉外侧 疝囊颈在腹壁下动脉内 侧 嵌顿机会 较多 极少 斜疝与直疝的鉴别 腹腹 外外 疝疝 目 录 鉴别诊断 睾丸鞘膜积液 交通性鞘膜积液 精索鞘膜积液 隐睾 急性肠梗阻 腹腹 外外 疝疝 目 录 治疗 （一）非手术治疗 1 岁以下婴幼儿，可用棉线束带或绷带压住腹股沟管深环，防止 疝块突出。 年老体弱或伴有其它严重疾病而禁忌手术者，可用医用疝带一端 的软压垫对着疝环顶住，阻止疝块突出。 腹腹 外外 疝疝 目 录 手术治疗 （二）传统的疝修补术 1. 疝囊高位结扎术：显露疝囊颈，予以高位结扎，切去疝囊。 2. 加强或修补腹股沟管前壁的方法 (Ferguson法)：在精索前方 将腹内斜肌下缘和联合腱缝至腹股沟韧带上 。 腹腹 外外 疝疝 目 录 3. 3. 加强或修补腹股沟管后壁的方法：加强或修补腹股沟管后壁的方法： BassiniBassini法：法：提起精索，在其后方将腹内斜肌下缘和联合肌腱缝至腹股沟韧带提起精索，在其后方将腹内斜肌下缘和联合肌腱缝至腹股沟韧带 上，置精索于腹内斜肌与腹外斜肌腱膜之间。临床应用最广泛。 上，置精索于腹内斜肌与腹外斜肌腱膜之间。临床应用最广泛。 HalstedHalsted法：法：提起精索，在其后方将腹内斜肌下缘和联合肌腱缝至腹股沟韧带提起精索，在其后方将腹内斜肌下缘和联合肌腱缝至腹股沟韧带 上，并将腹外斜肌腱膜也在精索后方缝合。 上，并将腹外斜肌腱膜也在精索后方缝合。 McVayMcVay法：法：在精索后方把腹内斜肌下缘和联合腱缝至耻骨梳韧带上。在精索后方把腹内斜肌下缘和联合腱缝至耻骨梳韧带上。 ShouldiceShouldice法：法：将腹横筋膜自耻骨结节处向上切开，直至内环，然后将切开的将腹横筋膜自耻骨结节处向上切开，直至内环，然后将切开的 两叶予以重叠缝合，先将外下叶缝于内上叶的深面，再将内上叶 两叶予以重叠缝合，先将外下叶缝于内上叶的深面，再将内上叶 的边缘缝于髂耻束上，以再造合适的内环，发挥其括约肌作用， 的边缘缝于髂耻束上，以再造合适的内环，发挥其括约肌作用， 然后按 然后按BassiniBassini 法将腹内斜肌下缘和联合腱缝于腹股沟韧带深面。法将腹内斜肌下缘和联合腱缝于腹股沟韧带深面。 腹腹 外外 疝疝 目 录 腹腹 外外 疝疝 目 录 手术治疗 （三）无张力疝修补术 1. 平片无张力疝修补术（Lichtenstein手术） 2. 疝环充填式无张力疝修补术（Rutkow手术） 3. 巨大补片加强内脏囊手术（Stoppa手术） 腹腹 外外 疝疝 目 录 手术治疗 （四）经腹腔镜疝修补术 1. 经腹膜前法（TAPP) 2. 完全经腹膜外法（TEA） 3. 经腹腔内法（IPOM） 4. 单纯疝环缝合法 腹腹 外外 疝疝 目 录 嵌顿性和绞窄性疝的处理原则 1. 手法复位： (1) 嵌顿时间在34小时以内，局部压痛不明显，也无腹部压痛 或腹肌紧张等腹膜刺激征者。 (2) 年老体弱或伴有其它较严重疾病而估计肠袢尚未绞窄坏死者 。 腹腹 外外 疝疝 目 录 嵌顿性和绞窄性疝的处理原则 2. 手术治疗： (1) (1) 不具有手法复位指征者。不具有手法复位指征者。 (2) (2) 嵌顿性疝原则上需要紧急手术治疗，以防止疝内容物坏死嵌顿性疝原则上需要紧急手术治疗，以防止疝内容物坏死 并解除伴发的肠梗阻。并解除伴发的肠梗阻。 (3) (3) 绞窄性疝的内容物已坏死，更需手术。绞窄性疝的内容物已坏死，更需手术。 (4) (4) 手术的关键在于正确判断疝内容物的活力，然后根据病情手术的关键在于正确判断疝内容物的活力，然后根据病情 确定处理方法。确定处理方法。 腹腹 外外 疝疝 目 录 嵌顿性和绞窄性疝的处理原则 3. 手术注意事项： (1) 如嵌顿的肠袢较多，应特别警惕逆行性嵌顿的可能。 (2) 切勿把活力可疑的肠管送回腹腔。 (3) 必须仔细探查肠管，以免遗漏坏死肠袢于腹腔内。 (4) 凡施行肠切除吻合术的病人，在高位结扎疝囊后，一 般 不宜作疝修补术，以免因感染而致修补失败。 腹腹 外外 疝疝 目 录 真性复发疝 遗留疝 新发疝 在疝手术的部位再次 发生的疝 初次疝手术时，除手 术处理的疝外，还有 另外的疝。 手术后再发生的疝， 疝的类型与初次手术 时相同或不同，但解 剖部位不同。 复发疝复发疝 腹腹 外外 疝疝 目 录 三、股三、股 疝疝 腹腹 外外 疝疝 目 录 概 念 疝囊通过股环、经股 管向卵圆窝突出的疝 ，称为股疝 (femoral hernia)。 腹腹 外外 疝疝 目 录 股管解剖 股管有两口： 上口为股环， 下口为卵圆窝 。 股管有四缘： 前缘为腹股沟韧带， 后缘为耻骨梳韧带， 内缘为腔隙韧带， 外缘为股静脉。 腹腹 外外 疝疝 目 录 临床表现 常在腹股沟韧带下方卵 圆窝处出现一半圆形隆 起，疝块往往不大。 股疝容易嵌顿，一旦嵌 顿可迅速发展为绞窄性 。 腹腹 外外 疝疝 目 录 鉴别诊断 腹股沟斜疝 脂肪瘤 肿大的淋巴结 大隐静脉曲张结节样膨大 髂腰部结核性脓肿 腹腹 外外 疝疝 目 录 手术治疗 最常用的手术是McVay修补法 腹腹 外外 疝疝 目 录 四、切口疝四、切口疝 腹腹 外外 疝疝 目 录 概 念 切口疝 （incisional hernia）是发生于 腹壁手术切口处的疝。临床上比较常见 ，占腹外疝的第三位。 主要病因是腹壁切口感染、缝合技术、 缝合材料、腹内压增高和全身性因素。 最常发生于腹直肌切口，并以下腹部切 口多见；其次为正中切口和旁正中切口 。 腹腹 外外 疝疝 目 录 临床表现 腹壁切口处膨隆，有肿块出现。 较大的切口疝有腹部牵拉感。 多数切口疝无完整疝囊，疝内容物常可 与腹膜外腹壁组织粘连而成为难复性疝 。 切口疝的疝环一般比较宽大，很少发生 嵌顿。 腹腹 外外 疝疝 目 录 治 疗 治疗原则是手术修补，手术要点是切除疤痕、 显露疝环、回纳疝内容物、缝合修补。 对于较大的切口疝，可用人工高分子修补材料 或自体筋膜组织进行修补。 腹腹 外外 疝疝 目 录 四、脐四、脐 疝疝 腹腹 外外 疝疝 目 录 概念：疝囊通过脐环突出的疝称脐疝（umbilical hernia）。 病因：小儿脐疝的病因是脐环闭锁不全或脐部瘢痕组织不够坚 强，在腹内压增加的情况下发生。成人脐疝为后天性疝，较为 少见。 临床表现：小儿脐疝多属易复性，表现为啼哭时脐疝脱出，安 静时肿块消失，疝囊颈一般不大，但极少发生嵌顿和绞窄。成 人脐疝由于疝环狭小，发生嵌顿或绞窄者较多。 治疗：非手术治疗：适于2岁之前的小儿，原则是在回纳疝块后 ，用一大于脐环的、外包纱布的硬币或小木片抵住脐环，用胶 布或绷带加以固定。手术治