多器官功能不全综合征课件_21

多器官功能不全综合症 (Multiple organ dysfunction syndrome ,MODS) 泸州医学院病理生理学教研室 讲授内容 概述 发病形式与分类 发病机制 系统器官衰竭与机能代谢变化 防治原则 一、概念 严重创伤、烧伤、休克、大手术、感染等过 程中，同时或相继出现2个以上器官或系统损 害以至衰竭，称为多器官功能不全综合症（ MODS）。 多在休克复苏后发生 病情由轻到重的全过程 发病前器官功能健全 治愈后功能可完全恢复 MODS： multiple organ dysfunction syndrome 多器官功能不全综合症 MOF： multiple organ failure多器官衰竭 MOSF: multiple organ system failure多器 官系统衰竭 MSOF是当今医学研究重大课题，为什么？ 553例MSOF衰竭器官的数目与死亡率的关系 衰竭器官数目 急症外科 脾创伤 拟杆菌属脓毒症 腹内脓肿 2个 60% 41% 67% 63% 3个 85% 59% 80% 79% 4个 100% 100% 100% 100% 二、发病概况 特征：急、快、重、高 死亡率：30%100%，平均70% 目前，MODS是临床急诊、危重病、外科 、创伤等死亡的重要原因。 三、历史概况 1975 Baue 多发、进行性或序贯性系统或器官衰竭 年 代 作 者 命 名 1973 Tilney等 序贯性系统衰竭 1976 Eiseman等 多器官衰竭（MOF） 1976 Border等 多系统器官衰竭 （MSOF） 1986 Schieppati等 多器官系统不全综合征 1988 Demling等 创伤后多系统器官衰竭 1991 ACCP/SCCM 多器官功能障碍综合征 （MODS） 1995 全国危重病学术会议 多器官功能失常综合征 讲授内容 概述 发病形式与分类 发病机制 系统器官衰竭与机能代谢变化 防治原则 一、病因 主要有感染性因素和非感染性因素。 1、感染性因素 严重感染和败血症。占 70% 腹腔感染：30%50%，死亡率80% 大肠杆菌、绿浓杆菌 肺部感染：老年人，原发灶50%在肺部 败血症： 非菌血症性临床败血症：某些MODS病人找不到感染灶或血 细菌培养阴性，有些MODS出现在感染病原菌消灭以后 2、非感染性因素 严重创伤：多发伤、多部位伤、多器官伤等 有或无感染均可发生，损伤、坏死组织炎症全身炎症 反应综合症（SIRS） 大面积烧伤： 大手术：50% 严重休克：出血性、低血容量性，80% 出血坏死性胰腺炎 复合因素 发病形式与分类 1. 单相速发型（原发性）：明确的损伤直接引起。 创伤、休克 MSOF 迅速 2. 双相迟发型（继发性）： 并非损伤直接引起， 主要是机体异常反应的结果。 创伤、休克 缓解期 SIRS CARS MSOF 原发性原发性 继发性继发性 MODSMODS 原发损伤原发损伤 应激反应应激反应 SIRSSIRS CARS CARS MOF MOF 死亡死亡 康复康复 二、分型 讲授内容 概述 发病形式与分类 发病机制 系统器官衰竭与机能代谢变化 防治原则 MODS时器官损伤（衰竭）特点： 受损器官勿需直接损伤； 原始病因作用到远隔器官衰竭需要数 天或数周； 部分病人血中细菌培养阴性； 部分病人找不到原发感染灶； 抗感染治疗并未明显提高存活率。 感染 非感染 （内毒素等） （组织损伤、坏死、 缺血再灌注损伤等） 机体代偿性 防御机制 炎症反应 全身性炎症反应 综合症（SIRS） 代偿性抗炎反应 综合症（CARS） （失控） （动员） 正常机体，促炎介质与抗炎介质处在平衡状态正常机体，促炎介质与抗炎介质处在平衡状态 ，任何原因导致该平衡失调，都可能引致失控性，任何原因导致该平衡失调，都可能引致失控性 炎症反应发生。炎症反应发生。 一、全身炎症反应综合症（ systemic inflammatory response syndrome，SIRS) 因感染或非感染因素作用于机体而引起的一种机体 失控的、自我放大的和自我破坏的全身性炎症反应临 床综合症。 表现为：播散性炎细胞活化、炎症介质泛滥到血浆 并在远隔部位引起全身性炎症反应。 感染、创伤、休克 内毒素、激活补体 中性、单核、巨噬C激活 炎症介质大量释放 器官组织细胞广泛损伤 SIRS的主要病理生理变化： 高代谢状态、高动力循环、炎症 介质释放多器官系统功能不全 PMN C3a C5a 内毒素 内皮细胞 靶细胞 单核吞噬细胞 TNF IL-1 氧自由基 溶酶体酶 PAF LTS PGS PMNPMN及单核吞噬细胞激活并释放炎症介质示意图及单核吞噬细胞激活并释放炎症介质示意图 参与SIRS的主要促炎介质及其作用 组织器官损伤： 炎细胞活化炎症介质释放级联放 大泛滥入血炎症失控第二次打 击休克、多器官功能障碍 二、代偿性抗炎反应综合症（compensatory anti-inflammatory response syndrome, CARS) 指感染或创伤时机体产生可引起免疫功能降低 和对感染易感性增加的内源性抗炎反应。 内源性抗炎介质 抗炎性内分泌激素 促炎介质抗炎介质 SIRS 炎症失控 泛滥入血 抑制免疫 感染易感性 控制炎症CARS 参与CARS的主要抗炎介质及其作用 抗炎性内分泌激素： 糖皮质激素：抑制免役功能；抑制TNF 、IL-1等释放 儿茶酚胺：抑制内毒素诱导的炎症介质 释放 三、SIRS与CARS的平衡 混合性拮抗反应综合症（mixed antagonisis response syndrome, MARS） 当SIRS和CARS同时并存又相互加强，则产生对机体更严重的损伤， 导致炎症和免疫的更严重障碍，称为。 SIRS、CARS和MARS均是引起MODS和MSOF的发病基础。 SIRS CARS 混合性拮抗反应综合症（MARS） 四、肠屏障功能损伤及肠道细菌移位 MODS病人可无明显的感染病灶，但血培养可 见肠道细菌；血培养阴性可能与内毒素有关肠 源性感染 肠道细菌透过肠粘膜屏障入血，经血液循环（ 门或体循环）抵达远隔器官的过程细菌移位（ bacterial translocation ) 细菌移位的条件： （1）菌群失调，G-过度生长 （2）机体防御和免疫机制受损 （3）肠粘膜屏障结构或功能损伤 休克等多种病因肠壁缺血缺氧、（复苏 ）再灌注损伤肠粘膜屏障结构、功能受 损细菌、内毒素入血全身感染和内毒 素血症多器官功能损害 五、细胞代谢障碍 器官功能不全和衰竭根本是细胞氧代谢障碍 1、高代谢状态 全身耗氧量增高（静息）高代谢状态 创伤、感染、大手术等经休克复苏后，循环相对稳 定，但伤后23天出现高代谢，持续23周。 标志：全身氧耗量和能量消耗增加 表现为：高分解代谢和高循环动力 蛋白分解增加，负氮平衡，糖、脂、氨基酸利用 增加，O2消耗增加，CO2产生增加； 心输出量增加，外周阻力下降。 创伤后高代谢状态机制： （1）应激激素增多：分解代谢，细胞氧耗 （2）创面热量丧失：加强产热 （3）细胞因子的作用 TNF IL-1、IL-6、IL-8 PAF、INF 细胞因子 的网络效应 组织器官结构 与功能损害 发热 高代谢 2、能量代谢障碍 缺血缺氧 再灌损伤 内毒素等 线粒体结构 和功能受损 生物氧化 障碍 NAD+ NADH 三羧酸循 环受阻ATP产生 3、组织氧债增大 氧债：机体所需的氧耗量与实测氧耗量之差。 氧债越大，组织缺氧越重； 器官衰竭程度与氧债有关； MOF病人存活与否与氧债有关。 氧代谢障碍： 当氧供的代偿不能继续维持氧耗量正常，氧摄取能力也不能 增加时，氧耗量随氧供而下降，氧债增大，血乳酸增加。 心输出量 局部组织灌流 组织摄氧能力 血氧含量 线粒体氧利用能力 氧供应氧利用 氧耗量 机体 需氧量 氧 债 讲授内容 概述 发病形式与分类 发病机制 系统器官衰竭与机能代谢变化 防治原则 一、肺的功能代谢变化 特征： 出现最早，多在创伤和感染后2472小时出现； 发生率高，MOF病人83%100%发生呼衰 轻者急性肺损伤；重者ARDS 病理改变： 肺充血、肺淤血、肺出血、肺水肿、肺不张、肺泡透明膜 形成“休克肺” 白细胞：淤积、阻塞、粘附、释放 内皮细胞：肿胀、脱落、 毛细血管：基底膜暴露、血管通透性、血栓 型上皮细胞：排列紊乱、分泌 病理生理（机制） 有害物质阻留（过滤器） 炎症介质释放肺组织损伤 后果：紫绀、低氧血症呼吸衰竭 二、肝的功能代谢变化 特征：表现为黄疸和肝功能不全 黄疸：创伤后5天出现，一周后达高峰； 肝功能不全：血转氨酶（95%），血白蛋白，凝血酶原时 间延长 病理生理 肝血流，肝细胞、枯否细胞代谢障碍 枯否细胞吞噬组织和红细胞碎片，单核-吞噬细胞系统功能封 闭，感染易感性 枯否细胞被激活，产生TNF、IL-1等炎症介质 后果 感染性休克伴严重肝损伤死亡率100% 特征： 发病率40%55%，仅次于肺和肝。 表现为急性肾功能衰竭：少尿、无尿，蛋白尿、血尿，氮质血症， 水、电解质、酸碱平衡紊乱 病理改变急性肾小管坏死 肾小管周围毛细血管内皮细胞肿胀、肾小管细胞管型 病理生理 肾小球滤过率（初期）急性肾小管坏死 后果： 与MODS的转归有关，伴急性肾功能衰竭者预后差。 三、肾的功能代谢变化 发生率10%23% 表现为心功能不全，血压（60mmHg），心指数（2L/minm2） 感染性休克时有高排低阻型 发生机制与TNF有关 四、心血管的功能代谢变化 表现：胃肠粘膜损害、应激性溃疡、胃肠出血 病理生理机制：粘膜缺血缺氧、缺血/再灌注损伤 后果： 肠屏障功能障碍肠道细菌移位全身感染（菌血症、内毒素血 症、败血症）缺血的肠为MOSF的发源地 五、胃肠道的功能代谢变化 MODS和 MOSF的判断标准 1、肺衰竭 进行性呼吸困难、紫绀； PaO22mg/dl，ALT、AST、LDH、AKP在正常上限2倍 以上 有或无肝性脑病 3、肾衰竭 尿量减少（也可不少） 血肌酐2mg/dl，尿素氮50mg/dl，严重时需要人工肾维持生命 4、心功能衰竭 突然发生的低血压 心指数600ml/24h，内窥镜检查） 6、凝血系统 血小板2倍以上) 7、免疫防御系统衰竭 菌血症或败血症 8、中枢神经系统衰竭 反应迟钝、意识混乱、定向力