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文档简介
失血性休克 定义: n大量失血引起的休克称失血性休克 n如妇产科领域中失血性休克以产科 原因最为多见, 失血性休克的病理生理变化 n失血性休克的主要病理生理改变是有效循环血 容量急剧减少导致组织低灌注、无氧代谢增加 、乳酸性酸中毒、再灌注损伤及内毒素易位、 细胞损伤,最终导致MODS 根据血液的丧失量可将休克分为三个 阶段 n代偿期(轻度) n可逆的代偿期(中度) n不可逆的代偿期(重度) 代偿期:(轻度) 失血量少于全血量的20% 交感神经兴奋和肾上腺素兴奋 心输出量增加、周围血管阻力增加、保证心 脏和脑的血液供应 肾素、血管紧张素醛固酮紧张素系统增加、 肾脏的重吸收增加 防止了体内液体的丢失 在出血的初期、如出血量少于全血量的 20%通过交感肾上腺素系统的强烈兴奋 增加心跳和血管阻力、可使心输出量增 加得以代偿由于这种血管阻力的增是有 相对器官选择的,是全身血液获得重新 分配,有助于保证心脏和脑等重要器官 的血液供应,另外肾素、血管紧张素、 醛固酮系统活动增加,使外周血管收缩 ,与垂体抗利尿激素均肾脏对钠离子和 水的重吸收增加,以防止体内液体的丧 失 可逆的代偿期:(中度) 失血量20%-40% 心输出失代偿减少、组织缺血、 缺氧趋于严重 血压下降、少尿 乳酸等酸性代谢物积聚血中 酸中毒 血液流变学研究表明:血液成分的变化在休克期 微循环淤血的发生发展起着非常重要的作用,休 克期血液浓缩血浆粘度增加,血细胞比容增大, 红细胞及血小板的粘附聚集,都可导致微循环血 液变化,血液瘀滞甚至血流停止,同时白细胞在 粘附分子作用下其变形能力明显下降,可滚动贴 壁、粘附于内皮细胞上,加大了毛细血管的后阻 力,使微循环更易受阻,微循环障碍更加严重 不可逆的代偿期(重度) 失血量达到或超过全身血量40% 心脏回心血量下降 心脏管灌注量受影响 酸中毒急剧加重 全身反应增加、扩血管物质产生 生命重要器官发生不可逆损害 顽固性低血可致多脏器功能衰竭 失血性休克的临床表现: 程度 神志 血压脉 搏 尿 量 估计 失血量 相应临 床表现 轻度神志清楚 精神惆怅 表情痛苦 收缩压正 常舒张压 增高 100 次/分 、有 力 正 常 20%以下 (800ml) 以下 冷汗、面色开始 苍白口渴,恶心 呕吐四肢远端湿 冷 中毒神志尚清 反应迟 钝表情淡 漠 收缩压 70- 90mmHg 100- 200 次/分 细速 小于 25ml/ H 20%- 40%(800- 1600ml) 面色苍白,很口 渴,口唇、四肢 发绀 、四肢厥冷 、呼吸浅表急促 重度意识模糊 嗜睡神志 昏迷 收缩压在 70mmHg 以下甚至 测不到 细弱 或摸 不到 少尿 或无 尿 40%以上 (1600ml 以上) 面色晦暗、口唇、肢端 青紫、四肢厥冷、呼吸 急促或呈潮式呼吸,表 现代偿性酸中毒、DIC 及多器官功能障碍受 损表现 辅助检查: 血常规及生化检测 休克指数 尿量监测 中心静脉压(CVP)测定 肺毛细血管楔压 动脉血气分析 凝血功能监测 动态观察红细胞计数,血红蛋白(HB)及红细 胞比量(HCT)的数值变化 判定失血量、休克程度 反映肾灌注情况的指标,可判断休 克的程度 可鉴别休克的类型,能反映血容量,并指 导补液量 可反映肺静脉、左心房和左心室的功 能状态 鉴别体液酸碱紊乱性质、及时纠正酸 碱平衡 检查血小板计数,血浆钱圩蛋白原, 凝血酶原时间3p试验、PT、APTT、D 二聚体等 治疗: n补充血容量 n紧急止血 n血液活性药物 n强心剂 n纠正酸中毒 n糖皮质激素 n抗生素的应用 n治疗凝血的功能障碍 n积极防治肾衰竭 一、补充血容量: n1.及早发现及早补充、 n2.必要时建立静脉通道 n3.应首选快速补充晶体液及人工胶体液 n4.如失血过多在补液的情况下给予输血 n5.初步的液体量根据估计的失血量进行 计算,应为损失量的3-4倍 n6.补液充足是否,主要根据临床表现和 中心静脉压判断 中心静脉压和补液的关系: 中心静 脉压 血压 原因 处理原则 低 低 血容量严重不足 补充液体 低 正 常血容量不足适当补液 高 低 心功能不全或血容 量相对过 多 强心药物、纠 正酸中毒舒张血 管 高 正 常 容量血管过度收 缩 舒张血管 正常 低 心功能不全或血 容量不足 液体试验 二、紧急止血: n在补充血容量上位同时应尽快止血 n对危重病人要先采取简单快速有效的措施,如 :压迫、宫腔纱条填塞等 n对休克的初步纠正或血容量达到一定的补充后 再采取彻底的止血措施 n对必须要手术止血的应在迅速补液输血纠正休 克的同时立即手术 三、血管活性药物: 注: 适用于失血性休克血容量已补足、活动性出血已控制,而血 压过低(收缩压小于85mmHg,不能维持脑、心、肺、肾的供血者 1.血管收缩剂:多巴胺、去甲肾上腺素、阿拉明等 2.血管扩张剂:适用于补充血容量而血压仍未见好转, 而且出现交感神经兴奋体无尿,心力衰竭、高压等(酚 妥拉明、东莨菪碱、山莨菪碱) 四、强心剂: 严重休克并发心衰或补液已足而动脉压仍不升高时, 可考虑使用强心剂,常用:西地兰,心率过快大于或等 于150次/分则不宜使用 五、纠正酸中毒: 代谢性酸中毒发生时后可影响血管的张力及血管对升 压药物的反应,使休克加重而难以逆转、应积极纠正酸中 毒,轻度酸中毒输平衡盐即可,不另补碱,严重休克应根 据检验结果及时输入碱性液体 六、糖皮质激素 休克时使用糖皮质激素可保护、改善机体的反应性、改善微 循环的灌流量,稳定溶酶体膜,促进细胞能对氧及营养物质的摄取 、转化 糖皮质激素应用于重度休克经一般治疗处理无改善或伴肺气 肿、肾衰竭、DIC等情况 七、抗生素的应用 出血灶是细菌的良好培养基,应使用抗生素预防感染 ,选用1-3中特意性强的抗生素联合应用,但对于肾功能不 全,肾衰竭等患者应慎用,肾毒性抗生素应慎
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