失血性休克课件_11

失血性休克 定义： n大量失血引起的休克称失血性休克 n如妇产科领域中失血性休克以产科 原因最为多见， 失血性休克的病理生理变化 n失血性休克的主要病理生理改变是有效循环血 容量急剧减少导致组织低灌注、无氧代谢增加 、乳酸性酸中毒、再灌注损伤及内毒素易位、 细胞损伤，最终导致MODS 根据血液的丧失量可将休克分为三个 阶段 n代偿期（轻度） n可逆的代偿期（中度） n不可逆的代偿期（重度） 代偿期：（轻度） 失血量少于全血量的20% 交感神经兴奋和肾上腺素兴奋 心输出量增加、周围血管阻力增加、保证心 脏和脑的血液供应 肾素、血管紧张素醛固酮紧张素系统增加、 肾脏的重吸收增加 防止了体内液体的丢失 在出血的初期、如出血量少于全血量的 20%通过交感肾上腺素系统的强烈兴奋 增加心跳和血管阻力、可使心输出量增 加得以代偿由于这种血管阻力的增是有 相对器官选择的，是全身血液获得重新 分配，有助于保证心脏和脑等重要器官 的血液供应，另外肾素、血管紧张素、 醛固酮系统活动增加，使外周血管收缩 ，与垂体抗利尿激素均肾脏对钠离子和 水的重吸收增加，以防止体内液体的丧 失 可逆的代偿期：（中度） 失血量20%-40% 心输出失代偿减少、组织缺血、 缺氧趋于严重 血压下降、少尿 乳酸等酸性代谢物积聚血中 酸中毒 血液流变学研究表明：血液成分的变化在休克期 微循环淤血的发生发展起着非常重要的作用，休 克期血液浓缩血浆粘度增加，血细胞比容增大， 红细胞及血小板的粘附聚集，都可导致微循环血 液变化，血液瘀滞甚至血流停止，同时白细胞在 粘附分子作用下其变形能力明显下降，可滚动贴 壁、粘附于内皮细胞上，加大了毛细血管的后阻 力，使微循环更易受阻，微循环障碍更加严重 不可逆的代偿期（重度） 失血量达到或超过全身血量40% 心脏回心血量下降 心脏管灌注量受影响 酸中毒急剧加重 全身反应增加、扩血管物质产生 生命重要器官发生不可逆损害 顽固性低血可致多脏器功能衰竭 失血性休克的临床表现： 程度 神志 血压脉 搏 尿 量 估计 失血量 相应临 床表现 轻度神志清楚 精神惆怅 表情痛苦 收缩压正 常舒张压 增高 100 次/分 、有 力 正 常 20%以下 （800ml) 以下 冷汗、面色开始 苍白口渴，恶心 呕吐四肢远端湿 冷 中毒神志尚清 反应迟 钝表情淡 漠 收缩压 70- 90mmHg 100- 200 次/分 细速 小于 25ml/ H 20%- 40%(800- 1600ml) 面色苍白，很口 渴，口唇、四肢 发绀 、四肢厥冷 、呼吸浅表急促 重度意识模糊 嗜睡神志 昏迷 收缩压在 70mmHg 以下甚至 测不到 细弱 或摸 不到 少尿 或无 尿 40%以上 （1600ml 以上） 面色晦暗、口唇、肢端 青紫、四肢厥冷、呼吸 急促或呈潮式呼吸，表 现代偿性酸中毒、DIC 及多器官功能障碍受 损表现 辅助检查： 血常规及生化检测 休克指数 尿量监测 中心静脉压（CVP）测定 肺毛细血管楔压 动脉血气分析 凝血功能监测 动态观察红细胞计数，血红蛋白（HB）及红细 胞比量（HCT）的数值变化 判定失血量、休克程度 反映肾灌注情况的指标，可判断休 克的程度 可鉴别休克的类型，能反映血容量，并指 导补液量 可反映肺静脉、左心房和左心室的功 能状态 鉴别体液酸碱紊乱性质、及时纠正酸 碱平衡 检查血小板计数，血浆钱圩蛋白原， 凝血酶原时间3p试验、PT、APTT、D 二聚体等 治疗： n补充血容量 n紧急止血 n血液活性药物 n强心剂 n纠正酸中毒 n糖皮质激素 n抗生素的应用 n治疗凝血的功能障碍 n积极防治肾衰竭 一、补充血容量： n1.及早发现及早补充、 n2.必要时建立静脉通道 n3.应首选快速补充晶体液及人工胶体液 n4.如失血过多在补液的情况下给予输血 n5.初步的液体量根据估计的失血量进行 计算，应为损失量的3-4倍 n6.补液充足是否，主要根据临床表现和 中心静脉压判断 中心静脉压和补液的关系： 中心静 脉压 血压 原因 处理原则 低 低 血容量严重不足 补充液体 低 正 常血容量不足适当补液 高 低 心功能不全或血容 量相对过 多 强心药物、纠 正酸中毒舒张血 管 高 正 常 容量血管过度收 缩 舒张血管 正常 低 心功能不全或血 容量不足 液体试验 二、紧急止血： n在补充血容量上位同时应尽快止血 n对危重病人要先采取简单快速有效的措施，如 ：压迫、宫腔纱条填塞等 n对休克的初步纠正或血容量达到一定的补充后 再采取彻底的止血措施 n对必须要手术止血的应在迅速补液输血纠正休 克的同时立即手术 三、血管活性药物： 注： 适用于失血性休克血容量已补足、活动性出血已控制，而血 压过低（收缩压小于85mmHg，不能维持脑、心、肺、肾的供血者 1.血管收缩剂：多巴胺、去甲肾上腺素、阿拉明等 2.血管扩张剂：适用于补充血容量而血压仍未见好转， 而且出现交感神经兴奋体无尿，心力衰竭、高压等（酚 妥拉明、东莨菪碱、山莨菪碱） 四、强心剂： 严重休克并发心衰或补液已足而动脉压仍不升高时， 可考虑使用强心剂，常用：西地兰，心率过快大于或等 于150次/分则不宜使用 五、纠正酸中毒： 代谢性酸中毒发生时后可影响血管的张力及血管对升 压药物的反应，使休克加重而难以逆转、应积极纠正酸中 毒，轻度酸中毒输平衡盐即可，不另补碱，严重休克应根 据检验结果及时输入碱性液体 六、糖皮质激素 休克时使用糖皮质激素可保护、改善机体的反应性、改善微 循环的灌流量，稳定溶酶体膜，促进细胞能对氧及营养物质的摄取 、转化 糖皮质激素应用于重度休克经一般治疗处理无改善或伴肺气 肿、肾衰竭、DIC等情况 七、抗生素的应用 出血灶是细菌的良好培养基，应使用抗生素预防感染 ，选用1-3中特意性强的抗生素联合应用，但对于肾功能不 全，肾衰竭等患者应慎用，肾毒性抗生素应慎