急性肾功能衰竭课件_17

急性肾功能衰竭 acute renal failure, ARF 急性肾功能衰竭（ARF） nARF是一个临床综合征，不同病因引起肾 小球滤过功能短时间内迅速下降，Ccr低于 正常的50%，血BUN，肌酐迅速升高，出 现急性尿毒症症状，水电解质几酸碱平衡 失调，或在慢性肾功能衰竭的基础上出现 Ccr较基础值急剧下降15%。 n当前ARF死亡率仍高达5070%，早期诊断 ，及时治疗是决定预后的关键。 急性肾功能衰竭 ARF 肾前性（3060%)肾性（2040%)肾后性（110%) 肾小球肾炎间质性肾炎血管疾病肾小管坏死 中毒沉着物 缺血 肾前性ARF病因 血管内血容量减少 低心输出量性心脏疾病 全身血管阻力下降 严重肾血管收缩 肾前性ARF病因 n血管内血容量减少 n出血 n细胞外液消耗 n胃肠道丢失：肠道减压，呕吐，腹泻，肠瘘 引流 n肾脏丢失：利尿剂，渗透性利尿剂，原发性 肾上腺皮质功能不全 n皮肤丢失：烧伤 n细胞外液容量分离：烧伤，挤压伤，腹膜炎， 胰腺炎，麻痹性肠梗阻，低血浆蛋白，严重肝 病致门脉高压 肾前性ARF病因 n低心输出量性心脏疾病 n心功能不全：心梗，缺血，心肌病，高 血压，瓣膜疾病，肺心病，心律失常 n心包填塞 肾前性ARF病因 n全身血管阻力下降 n败血症 n药物：降低后负荷药物，降血压药 n严重肾血管收缩 n药物：NSAIDs，环胞菌素，二性霉素 B n败血症 n肝肾综合征 n应激状态：全麻，手术 肾前性ARF病因 肾后性ARF病因 n肾盂和输尿管 n肾内梗阻 n石头 n血凝块 n乳头肌坏死脱落 n恶性病变 n肾外梗阻 n恶性肿瘤 n后腹膜纤维化 n结扎术 n膀胱 n前列腺增生/肿瘤 n膀胱癌 n结石 n神经性膀胱 n尿道 n狭窄 n包茎 肾性ARF病因 n闭塞性肾血管疾病 n动脉粥样硬化 n栓塞性/血栓性疾病 n壁间动脉瘤 n肾静脉血栓 n肾小球及小血管疾病 n急性肾小球肾炎 nRPGS n溶血性尿毒素综合征 n恶性高血压 n硬皮病 n妊娠肾病 n间质疾病 n急性间质性肾炎 n感染，过敏，药物 n小管疾病 n急性肾小管坏死 n缺血 n肾毒性 n抗菌素，抗肿瘤药物 n环胞菌素，NSAIDs，造 影剂 n色素尿 n肌红蛋白尿，血红蛋白尿 n急性小管内梗阻 n结晶：尿酸，MTX，磺胺 n管型：多发性骨髓瘤 肾毒性急性肾功能衰竭 n高渗透压状态：右旋糖，甘露醇 n肾前状态：利尿剂，白细胞介素，CEIs，抗高血压药 n小管毒性 n直接毒性 n氨基甙类药，顺铂，万古霉素，膦甲酸钠，戊烷 咪，造影剂，二性霉素，重金属 n小管肿胀 n免疫球蛋白，右旋糖，麦芽糖，蔗糖，甘露醇 n内皮细胞损伤：环胞霉素，丝裂霉素，可卡因，雌激素 ，奎尼丁 肾毒性急性肾功能衰竭 n血管反应性改变 n入球小动脉收缩：NSAIDs，造影剂，二性霉素 n出球小动脉扩张：CEIs，血管紧张素II受体阻断剂 n结晶尿：磺胺嘧啶，MTX，氨苯喋啶，乙烯乙二醇，蛋白 酶抑制剂 n肾小球病：金，青霉氨，NSAIDs，其他 n间质性肾炎：多种病因 n色素尿 n肌红蛋白尿：多种病因 n血红蛋白尿：多种病因 导致ATN的内源性肾毒素 横纹肌溶解致肌红蛋白尿 溶血致血红蛋白尿 尿酸产生增加致高尿酸尿症 导致ATN内源性肾毒素 n横纹肌溶解致肌红蛋白尿 n肌肉损伤：创伤，电击，低温，高温 n肌肉过度疲劳：癫痫，极度谵妄，锻炼 n肌肉缺血：长期压迫（如肿瘤），主要血管阻塞（如 血栓，栓塞，分流） n代谢紊乱：低钾，低磷，高或低镁，糖尿病酮中毒， 高渗状态 n感染：流感，军团病，破伤风 n毒素：乙醇，蛇或昆虫咬伤，甲苯 n药物：苯丙胺，麦角胺二乙胺，海洛因 n免疫性疾病：多发性肌炎，皮肌炎 n遗传性疾病：缺乏肌磷酸化酶，磷酸果糖激酶等 导致ATN的内源性肾毒素 n溶血致血红蛋白尿 n免疫性：输血反应 n感染和动物毒素：疟疾，蜘蛛或蛇咬伤 n药物和化学毒素：苯胺，三氢化砷，苯 ，甲酚，甘油，肼苯哒嗪，奎尼丁 n遗传性疾病：葡萄糖-6-磷酸酶缺乏，阵 发性睡眠性血红蛋白尿 n机械性疾病：人工瓣膜，体外循环，微 血管溶血性贫血，蒸馏水 导致ATN的内源性肾毒素 n尿酸产生增加致高尿酸尿症 n原发性尿酸产生增加：次黄嘌呤-鸟嘌呤 磷酸核糖转移酶缺乏症 n继发性尿酸产生增加：恶性肿瘤的治疗 （淋巴细胞增生或骨髓增生） n其他：骨髓瘤轻链，草酸盐，肿瘤产生的 除尿酸以外的物质 内源性毒素 n肌红蛋白尿与血浆中-球蛋白疏松结合后 ，因分子量小易被肾小球滤过，每克横纹 肌含肌红蛋白4mg，血浆中肌红蛋白 1.5mg/dl，产生肌红蛋白尿，形成管型堵 塞肾小管并有肾毒性 n血红蛋白 n临床表现 n血红蛋白ATN：溶血，血红蛋白尿，贫血，ARF（多 尿，少尿，高分解型），K，P，UA升高 n肌红蛋白尿ATN n肌肉溶解局部疼痛，红肿或青紫 n肌红蛋白尿，酱油尿，潜血 nARF多为少尿高分解型，K，P，UA升高，部分Ca 下降 n血清肌酶升高 内源性毒素 色素尿 n诊断 n病因 n酱油尿，潜血 nARF，K，P，UA升高 n结合珠蛋白下降，肌红蛋白尿 n治疗 n甘露醇冲击 n碱化尿液，PH7.08.0为宜 n纠正血容量不足及电解质紊乱 nARF治疗 n病因治疗 ARF发病机理 n肾内血流动力学变化 n肾小管细胞损伤 ARF发病机理 n肾内血流动力学变化 n肾血流量减少 n肾内血液重新分布-入球小动脉收缩，肾血管阻力上 升 nRAS系统被激活 n前列腺素拮抗物增加 n内皮素及其他缩血管物质释放增加 n一氧化氮释放受损 nRBC在髓质外微循环被吞噬，RBC淤积 n肾缺血致细胞内钙离子集聚，细胞死亡 n髓质缺血，髓袢升枝粗段损伤，小管液浓度升高，致 密斑近球细胞分泌肾素增加，小球血管收缩，GFR下 降 n肾小管细胞损伤 n肾小管阻塞 n肾小管反漏 ARF发病机理 ARF病理表现 n中毒型 n近曲小管 n坏死多累及细胞本身 n小管基膜完整 n缺血型 n叶间动脉末梢部分最早受累（皮质区小管，髓袢升枝 和远端小管 n病变分布不均匀，严重波及肾小管各段及集合管 n基膜破裂、破溃，间质水肿，细胞不能再生 医源性急性肾功能衰竭 nHospital-acquired ARF n直接造成的原因 n肾前性 n细胞外液容量不足 n血流动力学不稳定 n肾毒性物质 n严重感染 n败血症等 n造成的疾病 n手术 n晚期心血管疾病 n恶性肿瘤 nHIV感染 n多脏器衰竭 n器官移植后 医源性急性肾功能衰竭 HIV感染后ARF的原因 n肾前性 n肾后性 n磺胺或蛋白酶抑制剂结晶 n尿路梗阻 n肾内疾病 n血栓性假血管瘤 nHIV相关性肾病 n间质性肾炎 n急性肾小管损伤 诊断与鉴别诊断 n病史 n肾前性，肾性，肾后性 n低血容量及其原因 n药物史 n发病前近况 n体检 n尿量及常规 n尿指数 n肾活检及其他必要的检查 ARF尿液诊断指数 肾前性肾性 镜检 尿比重 渗透压(mosm/kg.H2O) Na(mmol/L) FE Na(%)UNaPcr/(PNaUcr) 尿cr/血cr 尿BUN/血BUN 血BUN/cr 肾衰指数UNa/(Ucr/Pcr) 透明管型 1.020 500 30 8 20 40 1 1 预防性治疗ARF三步曲 肾缺血肾毒性少尿性氮质血症 中心静脉压 正常 20%甘露醇 无反应 速尿240mg(4mg/kg) 低 低分子右旋糖苷 500ml (30分钟) 无效有效 继续5%甘露醇 维持尿量 有效 继续 输液 无效 速尿480mg 有效无效 按尿量调节剂量 ， 维持尿量 按少尿型ARF处理 ATN临床表现分期 n少尿期 n非少尿型ATN n多尿期 n多尿早期 n多尿后期 n恢复期 ANT分期 n发展期 n此期长短取决于不同的病因 n临床上可出现容量过多，电解质和酸碱平衡紊乱及尿 毒症症状和体征 n维持期 n每日尿量通常在50400ml之间，平均为1014天，其 范围从几小时至几个月不等，也可无少尿 n可有进行性氮质血症 n恢复期 n尿量逐渐恢复正常 ARF的一般危险因素 n肾脏低灌注 n血容量减少 n心输出量减少 n全身血管扩张 n败血症 n高龄 n接触多种肾毒性 物质 n慢性疾病 n心脏疾病 n肾功能衰竭 n肝脏疾病 n高血压 n外周血管疾病 n糖尿病 急性肾小管坏死 预防 肾前性ARF治疗策略 n血管内血容量减少 n治疗目的：逆转造成肾灌注不足的原因 n输血、等渗盐水或其他等渗液 n葡萄糖，适于高血钠者 n第三间隙的丢失 n总体细胞外液钠和水的增加，血管内血容量减少， 需从细胞外液中排除盐和水，但由于血容量减少， 有进一步造成肾前性ARF危险性 n治疗目的：在注意细胞外液至血管内液体移动率相 匹配情况下，达到盐和水的清除，如利尿。 清除过多水分的步骤 肾前性ARF n 有效血容量减少 n心衰造成,需要减少后负荷和增加心输出量 n通过静脉扩张剂(如硝普钠)减少前负荷 n使用利尿剂和超滤清除细胞外液过多水分 n通过减少左室容量和舒张末压改善心功能 n心肌收缩药直接刺激心肌 nACEI和其他血管扩张剂减少前负荷 肾前性ARF n肾脏代偿功能受损 n(肾血流量自身调节受损) n肾血流量自身调节，GFR,通过入球小动脉扩 张和出球小动脉收缩 n代偿性减轻低血容量，增加球内压 nNSAIDs,ACEI,AT1受体拮抗剂使代偿机制受 损 n慎重用药 肾前性ARF n严重血管收缩 n肝肾综合征，败血症，放射性造影剂，高血钙，环胞 菌素A等致肾血管收缩，严重者致缺血性ATN n目前尚无逆转这种血管收缩的药物可应用 n低剂量dopamine(13g/min.kg) 治疗效果不明显 n预防 n治疗原发病 n上述药物应用情况下避免低血容量 n检测调整有关药物剂量 n避免过高血钙 nET-1拮抗剂 ATN预防 n防止低血容量 n应用造影剂前用0.45%盐水1ml/kg.h， 共12h n预防性治疗在高危人群非常重要，特别 是在有CRF，DM和MM 盐水、甘露醇和速尿预防造影剂致急性肾功能 减退 N-Engl-J-Med 1994 nCRF病人 78 nScr 2.10.6mg/dl (1865.3 mol/L) n应用造影剂前后随机接受 n0.45%盐水，1ml/kg.h，12小时 n盐水+甘露醇 n速尿+盐水 n造影后48小时测Scr n结果： n20/78(26%) Scr增加0.5mg/dl n1、盐水组， 3/28 （11%） n2、甘露醇组，7/25（28%）， n3、速尿组， 10/25（40%）， nP1.3组=0.01， p2.3组=0.05 n结论:0.45%盐水优于甘露醇或速尿预防CRF血管造影剂引起急性肾 功能减退 预防药物中毒 n监测药物浓度 n调整给药方式 n无环鸟苷以等渗盐水持续点滴优于一次性高浓 度注射 n氨基糖甙类抗菌素每日给药一次较每日23次 给药肾毒性小 n非离子造影剂适用于有肾损害者应用 ATN确立诊断后 治疗 ATN确立诊断后的治疗 n基本原则 n防止危及生命的并发症 n最大可能恢复肾功能 n治疗原发病 n纠正血容量，必要可用血管活性药物 n选择肾毒性最小、肾外并发症最少药物，注意调 整剂量 n避免和推迟引起肾损伤的诊断和治疗措施 n每日监测血容量、营养代谢状态 n防止其他并发症 针对病因的治疗 n缺血常见原因是血液循环衰竭，改善肾脏循环衰 竭是治疗的主要问题 n正确扩容和使用血管扩张剂可以纠正循环衰竭 n多巴胺肾剂量（13g/kg/min) n已建立指南0.52.0mg 输注6小时 n多巴胺副作用为心输出量减少，心悸，血管收缩，肠 缺血 n多巴胺1g/kg/min速尿40g/h（在上述规定时 间内） 钙通道阻断剂 n阻断肾脏内皮素、AII、去甲肾上腺素、精 氨酸加压素缩血管作用 n刺激肾脏排尿排钾 n阻断小管上皮在缺氧损伤后的钙离子内流 ，保护上皮细胞 n动脉注射异博定，可改善肾功能 n供肾者预防性用硫氮唑酮可减少肾移植后 ARF发生 n应用血管造影剂前预防性应用，对肾脏有 保护作用 钙通道阻断剂 心房利钠肽（ANP） n选择性减少入球小动脉阻力，增加出球小 动脉阻力，球内压增高，GFR增加 n动物实验，可预防缺血性肾损伤 n近来报告，人类应用ANP可改善GFR， 减少透析需求 心房利钠肽（ANP） n540例严重ATN n输入Anarritide(0.2 g/kg/min)，24小时 或安慰剂 n治疗后21天生存率分别为43%和47%，P=0.35 n120例少尿ARF患者 n同前治疗方案 n生存率：27% （Anarritide）和8%安慰剂, p=0.008 n可使少尿型ARF变为非少尿型 速尿 n动物试验证实可明显改善ARF时的GFR n用量： n200400mgNS 100ml，静点，310 mOsm/kg.H2O, 渗透间隙50 mOsm/kg.H2O n渗透间隙=测出的渗透压计算出的渗透压，正常值010。 n计算的渗透压=2（Na+)+BUN+血糖 n血甘露醇浓度(mg/dl)=渗透间隙1820.1 n甘露醇浓度1000mg/dl，血管收缩 已经建立的缺血性ATN治疗 n根据ATN病理生理选择药物治疗，近10年来有较 密集的研究，但仍有很多的争议，ATN成功治疗 是适当时机选择几种药物合并治疗，而不是单一 治疗 n针对恢复肾血流动力学的治疗 n针对恢复肾小管完整性及功能 针对恢复肾血流动力学的治疗 n肾剂量多巴胺和钙拮抗剂 n内皮素受体拮抗剂 n减少入球小动脉阻力的增加 nATN病人血管内皮素水平增加 n用CyA或放射性造影剂后，ET-1受体拮抗剂的肾保 护作用已证明，临床上正在进行前瞻、双盲研究， 结果尚未出 nANP nATP-Mg 可改善血流动力学。实验证实ATP-Mg对肾缺 血不良的治疗作用，可改善血流动力学和细胞能量， 以往报告输入ATP-Mg 4050 mol/kg（肾损伤后24 小时），尚未见临床研究 n袢利尿剂 nICAM-1抗体 nATN有多型核白细胞在实质的浸润。体外 实验证实细胞粘附分子（ICAM-1）抗体通 过抑制白细胞对血管内皮的粘附减少实验 性缺血ATN 的发展 针对恢复肾小管完整性及功能 n正常肾小管上皮细胞可表达11， 22， 31， 61整合素，肾小管上皮细胞通过1整合素与基底膜 连接，缺血性损伤时 1 整合素重新分布，在细胞腔面 及基底膜侧的分布发生变化，削弱肾小管上皮细胞与 基质的相互作用，使细胞从基底膜上损伤脱落，脱落 的细胞可通过在腔面表达的整合素相互粘附聚团或与 未脱落细胞粘附而造成肾小管阻塞。 nRGD 精氨酸-甘氨酸-天冬氨酸 n是1 整合素的基质受体 n外源性RGD肽可使实验动物1 整合素受体饱和， 防止脱落细胞相互粘附，尿液中聚团细胞减少，减 少肾小管梗阻，降低肾小管压力 针对恢复肾小管完整性及功能 nNO产物的抑制剂 n近来实验证实，上皮细胞损伤时在缺氧或氧 化作用下，NO产物生成增加 nNO合成酶选择性抑制剂（L-精氨酸）的临床 实验正在进行 n甲状腺素 n以往观察发现甲状腺素有利尿作用 n甲状腺素改善肾血流动力学，促有丝分裂和 改善细胞代谢 n治疗ATN时，是否会导致甲亢应小心 肾小管上皮细胞损伤修复机理 n肾小管上皮细胞表型转化 n存活细胞要从成熟表型转化为不成熟表型才能进入细胞周期 n细胞增殖 n生长因子（EGF，IGF-1，HGF）通过加速细胞周期进行，促进细胞 增殖，加速ATN恢复 n细胞转化 n生长因子（HGF，EGF，TGF-）在细胞外基质存在条件下可以促 进细胞在空间上的正确分布及解剖形态上正常肾小管的形成 n生长因子作用 n肾脏是HGF、IGF-1合成部位，缺血损伤后生长因子水平下降 生长因子IGF-1 n1997年，54例肾动脉手术患者， n预防应用IGF-1，22%患者术后GFR下降 n未用IGF-1患者，30%术后GFR下降 nIGF-1可使术后GFR的下降率减少 ARF非透析疗法 n饮食 n热量：3035kCal/kg.d n蛋白质：高生物效价，0.6g/kg.d n维持水平衡 n少尿期严格控制入水量 n24小时补液量显性失水不显性失水内生水 n不显性失水：每日呼吸400500m 皮肤：300400ml n内生水：食物氧化，蛋白0.43ml/g，脂肪1.07ml/g，糖0.55ml/g n临床判断 n体重增加5克/天） n营养不良、透析病人 n蛋白质：1.01.2g/kg.d n严重分解代谢，热量需50kcal/kg.d n胃肠外营养 n氨基酸：1.01.2g/kg.d(EAA+NEAA) n可加用支链氨基酸 ARF替代治疗 n何时开始 n早期开始，可改善ARF预后 n透析方式的选择 n个体化 n医生经验 n透析剂量 何时开始 nBUN21.428.6 mmol/L(6080mg/dl), Scr442mol/L(5mg/dl) n急性肺水肿 n高血钾，6.5mmol/L n高分解代谢状态 nScr1.5mg/d, BUN25mg/d, K1mmol/d, UA1.5mg/d n无尿2天或少尿4天以上 nCO2CP13mmol/L 透析剂量 n两组对比，不同剂量透析达到的清除指标 n一般认为： nBUN80100mg/dl nScr810mg/dl 59% 65% 53%91002组 24% 出血率 47% 感染率 40% 生存率 5 Scr mg/dl 60 BUN mg/dl 1组 急性间歇性血液透析 透析间低血压 n危害 n减少溶质清除，减少透析效果， n进一步影响肾灌注，促进ATN n原因 n透析中超滤过多 n原有低血容量 n体液清除与再充盈（间质及细胞内进入静脉）不匹配 n病人代偿机制受损（微血管病，血管扩张剂） 急性间歇性血液透析 透析间低血压 n促成因素 nATN同时存在严重感染败血症 n低蛋白血症 n营养不良 n大量第三间隙容量丢失 n处理 n停止透析 n改变体位 n输入盐水250500ml 无肝素透析 n肝素溶液预冲（3000u/L) n血流速250300ml/min n1530分钟盐水冲洗透析器 nLMWH n不能用观察PT，APTT n预防出血困难 改良抗凝方法 n局部肝素化，静脉回路注入鱼精蛋白 n局部枸橼酸抗凝 n持续前列腺素输入 n水蛭素 间断血液透析 n膜的选择： 33天11天透析后肾功能恢复时间 37%62%肾功能恢复 37% CUP 57% PMM （聚甲基丙烯酸甲酯 ） 生存率 l共72例ARF病人