缺血性脑卒中的抗凝治疗

缺血性脑卒中的抗凝治疗缺血性脑卒中的抗凝治疗 首都医科大学宣武医院神经内科首都医科大学宣武医院神经内科 北京市脑血管病中心北京市脑血管病中心 武 剑 如何处理急性脑卒中和TIA病人？ 抗凝治疗 对房颤脑栓塞一级和二级预防作用 抗凝治疗 血栓的形成 凝血酶是血管损伤、凝血激活和血小板激活的纽带 胶原 组织 因子 凝血酶IIa 血小板 激活 凝血酶原II ADP TXA2 凝血 瀑布 THROMBUS 纤维蛋白原纤维蛋白 血小板 聚集 Thrombin is a critical mediator in coagulation Elicits multiple responses in platelets 新型抗凝药物 TFPI (tifacogin) Fondaparinux Idraparinux Rivaroxaban LY517717 YM150 DU-176b Ximelagatran Dabigatran ORALPARENTERAL DX-9065a Xa IIa TF/VIIa XIX IXa VIIIa Va II FibrinFibrinogen AT APC (drotrecogin alfa) sTM (ART-123) Adapted from Weitz 1542 G/G 、2255C/C 及1173C/C纯合子患者的华法 林周剂量倍增（27mg 47mg） 长期口服抗凝治疗的常见疾病 q 心房颤动 q 二尖瓣狭窄或机械瓣膜置换 q 心室附壁血栓 q 深静脉血栓 q 肺栓塞 q 动脉夹层 q 其他 房颤的发生率 n60岁 人群总发生率为0.5-4% n 70岁 人群总发生率为9% n 75岁 人群总发生率为15%，其中男性 为16.1%，女性为12.2% 房颤缺血性脑卒中发生率 房颤患者缺血性脑卒中的总发生率14.7%(1/3 发生在6个月以内) 30-39岁发生率为6.7%, 80-89岁发生率为 36.2% 非瓣膜病房颤患者缺血性脑卒中的发生率为无 房颤患者的5.69倍 瓣膜病性房颤患者缺血性脑卒中的发生率为瓣 膜病无房颤患者的19倍 脑卒中危险因素的发生率及相对危险 高血压 高脂血症 吸烟 少动 肥胖 房颤 0 10 203040 发生率 (%) RR 35 RR 2 RR 1.5 RR 2.7 RR 2 RR 2 RR 517 Alberts MJ Curr Med Res Opin 2003;19:438441. 颈动脉狭窄 RR=相对危险 房颤与非房颤患者的脑卒中 房颤者非房颤者 死亡率25.0%14.0% 急性期严重神经损害73.3%32.5% 6个月再发卒中47.0%20.0% 一年后严重神经功能障碍30.0%10.9% 死亡率 Framingham Study Benjamin EJ et al, Framigham Heart Study, Circulation 98; 98: 946-952 55 - 74 岁75 94 岁 抗凝治疗是预防栓塞事件有效的治疗策略？ 如何评估每例患者用华法林风险/效益比例？ 预防栓塞性事件的措施 100%-50%50%-100%0 ASP BetterASP Worse AFASAKI (1) SPAF I (3) EAFT (9) ESPS II (14) LASAF (13) UK-TIA (16) All Trials (n=6) Relative Risk Reduction (95% CI) 阿斯匹林与安慰剂比较 AFASAKI (1) SPAF (3) BAATAF(9) CAFA (14) SPINAF (13) EAFT (16) All Trials (n=6) 100%-50%50%-100%0 Warfarin BetterWarfarin Worse Relative Risk Reduction (95% CI) 6 69 9% % 华法林调整剂量与安慰剂比较 Warfarin Comparedwith Aspirin 100%-50%50%-100%0 Warfarin BetterWarfarin Worse AFASAK I (1) AFASAK II (2) EAFT(9) PATAF (15) SPAF II (4) All Trials (n=5) Relative Risk Reduction (95% CI) 所有卒中事件：46% 缺血性卒中：52% 主要出血事件增加1.7倍 华法林与阿斯匹林比较 房颤脑卒中预防试验（SPAF）* INR事件发生率* 低剂量华法林 +阿斯匹林 1.21.3 平均1.3 7.9%/年 调整剂量华法林2.41.9%/年 P7575岁岁 中出血率中出血率 (SPAF-II)(SPAF-II) 年出血率 华法林 (INR2-4.5) 阿斯匹林(325mg/d) 严重出血4.2%1.6% 颅内出血1.6%0.8% 中国RCT研究中的出血事件 Event Rate (% )Event Rate (% ) 严重出血严重 + 轻微出血 P 3.0 0 2.0-2.52.0-2.5 1 2 3 4 5 6 7 8 9 卒中率 严重出血率 7.5 2.0 2.7 9.0 靶标范围 2-3 老年人1.6 - 2.5 % INR ACTIVE研究设计 Documented AF + 1 risk factor: Age 75, Hypertension, Prior stroke/TIA, LVEF1606% - 7% 3. LV功能，心衰6% - 7% 4. 高龄 (75)尤其女性 5. 瓣膜病或人工瓣膜 中危中危 1. 糖尿病8% - 9% 2. 冠心病心功能代偿 3. 65-75 岁 4. 甲亢 低危低危：75岁华法林(INR2.0- 3.0）证据级别1A 华法林（INR 1.6-2.5） *具有任何危险因素之一（卒中/TIA史、心衰、糖尿病、高血压） 抗凝治疗预防卒中患者DVT和PE 荟萃分析提示抗凝能有效地预防DVT（ 级水平） 。 低分子肝素荟萃分析指出，与安慰剂相比 ，低分子