经股动脉径路行冠状动脉介入诊疗术

经股动脉径路行冠状动脉介入 诊疗术 南京市第一医院心内科 朱中生 股动脉径路的适应症 n所有股动脉通畅的患者均可从股动脉置 管 股动脉径路的禁忌症 n股动脉闭塞、狭窄、极度扭曲 n已知髂动脉、腹主动脉、胸主动脉夹层 和/或动脉瘤者（慎用） n极度肥胖（相对） n心功能差者 股动脉径路的评价 n股动脉径路的优点 n股动脉内径大，5-20F导管均可置入 n冠状动脉插管相对容易 n指引导管可以提供较好的支撑力 n复杂病变的优先选择 n股动脉径路的缺点 n并发症相对较多有时较严重 n卧床时间较长：深静脉血栓、心衰 n病人不适感明显 n病人的接受性没有桡动脉好 股动脉穿刺前病人准备 n术前备皮 n术前触摸、听诊双侧股动脉、足背动脉 n病人平卧双腿伸直稍外展 n消毒皮肤 n铺巾 股动脉的解剖 相关解剖 n髂前上嵴至耻骨结节的连线为腹股沟韧带解 剖位置 n股动脉于腹股沟韧带中点深面延续于髂外动 脉 n在股三角内，由外向内依次排列为：股神经 、股动脉、股静脉 n该部位股动脉前方有皮肤、皮下组织及阔筋 膜覆盖，易触及动脉搏动，宜作动脉穿刺点 相关解剖 n由该点进入股动脉其上方有腹壁下动脉 分支，下方有股深动脉分支 n透视下，97%股动脉通过股骨头内侧 1/3靠近髋关节间隙 n如动脉搏动不明显，可据此为定位依据 n股静脉常位于相邻动脉内侧约0.5-1cm 股动脉穿刺要领 n术前应触摸双侧股动脉的搏动，并听有 无杂音，如搏动很弱或杂音明显应避开 该侧股动脉，到对侧穿刺，术后可行对 侧股动脉造影 股动脉与骨性标志的投影关系 n透视下显示股动脉投影于股 骨头内1/3本图右髂外动脉 明显迂曲 穿刺方法 n进针点：选在动脉搏动最明显处正下方，即腹股沟 皮肤皱折下1-2cm，腹股沟韧带下2-3cm n静脉进针点则位于动脉内侧0.5-1cm n股动脉穿刺时左手触摸腹股沟皮肤皱折下方搏动最 强处，右手持针对准该点斜行刺入 n老年人及儿童：股动脉易滚动，应用左手指将其逼 紧或用中指和示指将其夹在中间，使之相对固定。 股静脉穿刺则在搏动点内侧约0.5-1cm试行，应间 歇性退针并回抽注射器 穿刺成功后的做法 n可见动脉血色鲜红自针尾喷出，静脉血色暗红， 缓慢滴出，此时可送入导丝数厘米 n有时见动脉穿刺喷血不畅，则有可能部分针尖位 于动脉前后壁或侧壁，不应盲目进导丝，应继续 稍微退针并见喷血明显时方可送入导丝，然后插 入导管。若送入导丝有阻力，应在透视下观察导 丝走行，大多数情况下是导丝在穿刺针前方盘曲 或向外上方斜行进入腹壁下动脉，此时应后撤并 旋转导丝试行进入，多可成功进入髂外动脉 n在无效情况下，应拔针稍压迫止血后重新穿刺 n穿刺成功后再给肝素 意外情况 n由于髂外动脉狭窄或闭塞及其它因素如肥胖、低血 压、有时触及不到股动脉搏动，可采用盲目法穿刺 股动脉 n首先触摸有无股动脉索条状改变，如能触及则穿刺 此点 n透视下按前述解剖标志穿刺股动脉多可获得成功 n有条件可采用B超引导下穿刺 n导丝不能进入 n可能穿到股深动脉，股深动脉是从股动脉主 干垂直向外向下发出 n按压3-5min后穿刺点上移再穿刺 n股动脉扭曲 n有时可能要使用超滑导丝 n有时要使用长鞘，才能进导管 n术中穿刺鞘渗血明显 n穿刺鞘进皮角度太大，鞘管折了 n反复穿刺，血管损伤 n鞘管从股深动脉进入，则进入血管角度大， 有时鞘管可打折，有时不一定打折，但都会 有渗血；此种情况不要存侥幸心里，以为加 压包扎就行了，一般都不能止血，该做的就 是当机立断，术后即刻用鱼精蛋白，然后拔 管 n穿刺失败的针数太多，而又没有充分按压止 血，给肝素和或IIb/IIIa后，各个针眼都在 冒血 n病人在服华发令的，应谨慎穿刺，争取 一针见血，此种病人可请熟手穿刺，否 则几针失败后，血肿就发生了，而且不 易按压止血 n术中发现鞘管脱出一些，不要直接送进 去，如果导管在鞘里，则可以，否则应 应用J形导丝和鞘芯一起将鞘管送进去 股动脉径路并发症及处理 n股动脉并发症的危险因素 n临床因素：急诊操作，AMI伴休克 n病人因素：体表面积小，瘦小和肥胖，女 性，伴有肾脏疾病 n医疗因素：近期在同一部位反复穿刺；鞘 管留置大于15h； IABP；强化抗血小板 抗凝治疗 n解剖因素：外周动脉病变 n术者因素：穿刺点位置不当，反复、透壁 穿刺 n穿刺处血肿：有时较隐蔽，渗到皮下， 直到整个大腿增粗很明显才发现，这种 情况可能会导致失血性休克，有时要输 血；要勤观察，并善于观察，及时发现 病情，及时拔鞘 n腹膜后血肿 n若穿刺点在腹股沟韧带以上，穿刺位置过高 越过股骨头上缘，尤其动脉前、后壁穿透或 损伤时，出血或血肿则可上延至腹膜后引起 腹膜后血肿，并且不能有效压迫止血 nPCI术后发生腹膜后血肿是令临床医生非常 困惑的难题之一，由于PCI术后常需充分的 抗凝治疗，由此带来腹膜后血肿的程度及危 险性进一步加大，而低血压状态及对腹膜后 血肿的治疗又可能导致支架内急性血栓形成 n周玉杰回顾分析4079名进行PCI的，经超 声检查有31例发生了腹膜后血肿。结果： 腹膜后血肿的发生率为0.76%. 腹膜后血肿 的临床特征包括：腹痛 (45%)、 腹股沟痛 （46%）、背痛 (20%)、出汗 (53%)、 心率缓慢 (30%)和低血压 (93%). 平均动 脉收缩压为76mm Hg。腹膜后血肿患者的 红细胞压积比基线水平下降了11.55.1 n腹膜后血肿的独立预测因子包括以下因素 ：女性 、低体表面积(BSA 90/60mmHg），以心率减慢为主，可 给阿托品0.51mg静脉推注；若有血压降低（90/ 60mmHg），则可先给多巴胺510mg静注，12分 钟内可重复使用，并给予静脉内输注维持直至血压升至 90/60mmHg时并平稳恢复到导管检查前水平，再逐渐 减量，直到血压正常为止；同时给予快速补液如0.9%盐 水或5的糖盐水（非5的葡萄糖）35ml/min，并 抬高双下肢增加回心血量；必要时需多巴胺510ug/ kg/min维持较长时间（常大于24小时）静滴 n血管迷走反射一般为良性过程，但在严重瓣膜病和冠心病 患者，若因处理不积极而引起血压过低可能会出现不可逆 的严重后果，甚至死亡 n预防主要是针对病因 n导管检查前消除患者的紧张和焦虑，并给予镇静剂 如安定10mg肌注 n穿刺血管应充分局麻，无疼痛刺激 n拔管前应充分扩容，充分局麻无痛，同时行心电、 血压监测；拔管后12小时内特别是10分钟内应密 切观察心率、血压、面色、汗出与否等变化，以及 时发现和处理血管迷走反射 n动脉血栓、闭塞和穿刺动脉远端栓塞 n穿刺部位过度压迫止血所致血栓形成和闭塞，文献 报道而股动脉发生率约0.05%0.1 n穿刺血管部位动脉粥样硬化病变粥样硬化物质脱落 导致远端动脉栓塞。常发生在股动脉途径股动脉细 小（外周血管病变，糖尿病和女性患者），又插入 大的鞘管和导管留置时间较长（如插入IABP）时 ，容易产生血栓或栓塞的并发症 n下肢深静脉血栓形成 n加压包扎不当，压住了股静脉导致下肢深静 脉血栓形成 n卧床时间过长 n后果：肺栓塞 股动脉穿刺鞘管的拔除 n拔鞘前准备 n拔鞘前明确病人进食和补液情况，如果空腹 过久、容量不足时拔管则易发生迷走发射 n拔管包、心电血压监护 n抢救药品准备：阿托品、多巴胺 n应明确穿刺鞘进入血管点的位置，然后按压， 不要压偏了，这样会导致出血 n压迫15-20min左右，然后放松，看有无出血 ，并垫一块纱布用听诊器听有无杂音，皆无， 则可加压包杂；弹力绷带或纱布捆绑均可，根 据术者习惯而定 n包扎应注意不要压迫股静脉，否则术后发生下 肢深静脉血栓甚至发生肺动脉栓塞 n这样可减少假性动脉瘤的发生率；并及时发现 动静脉瘘 n紧急拔鞘 n血肿或出血明显 n静脉应用鱼精蛋白然后拔除鞘管 n拔管时可能会遇到的情况 n迷走反射 n表现：心率、血压下降，出汗、胸闷 n预防：拔管前评价容量状况；压迫力量不宜过 大 n处理：静脉推注阿托品、多巴胺，加快补液速度 n出血 n血肿