新生儿黄疸的诊断与治疗ppt课件

LOGO 新生儿黄疸的诊断与治疗 广州市儿童医院 关于新生儿黄疸的若干问题 关于新生儿黄疸的若干问题 1.新生儿胆红素代谢特点 衰老的红细胞的 分解代谢80% 无效的 血红素形成 （旁路） 网状内皮系统 肝脏 肝内血红素 组织血红素 胆红素+血浆白蛋白-血液内 胆红素+Y、Z蛋白 结合作用 结合胆红素 毛细胆管 光 面 内 质 网 结合胆红素 重吸收后 90% 肠 肝 循 环 -肝细胞 葡萄糖醛酸90% O-葡萄糖结合物 O-木糖结合物 -肠腔 细菌作用 尿胆原80% 排出 10% 肾脏 门V 尿：尿胆原 （0-4mg/d） 粪：尿胆素（40-280mg/d） 图 正常胆红素代谢 1020% 尿胆原 Conjugated bilirubin Bile duct Intestinal tract Urobilinogen StoolStool 新生儿肝新生儿肝 炎炎 Neonatal Neonatal hepatitishepatitis 先天性胆道闭先天性胆道闭 锁锁CongenitalCongenital atresiaatresia of the of the bile ductsbile ducts 新生儿溶血新生儿溶血 病病Hemolytic Hemolytic disease of disease of newbornnewborn 新生儿败血新生儿败血 症症Neonatal Neonatal septicemiasepticemia Unconjugated Unconjugated bilirubinbilirubin - Glucuronidase Glucuronidase 肝细胞肝细胞 摄取摄取 结合结合 Hb Hb 未结合胆红素未结合胆红素 Unconjugated bilirubinUnconjugated bilirubin BacteriaBacteria 肠肝循环（Enterohepatic circulation） 新生儿胆红素代谢的特点 关于新生儿黄疸的若干问题 2.胆红素对机体的利与弊 有关胆红素对机体的利弊 v胆红素具有神经毒性 v胆红素影响肺表面活性物质的生物活性 v胆红素是一种抗氧化物质，具有清除体内自由基 的生理功能 关于新生儿黄疸的若干问题 3.新生儿黄疸诊断标准和诊断思路 新生儿黄疸诊断标准 黄疸 检测血清胆红素 生理性黄疸 生后23d出现 35d加重 23周消退 总胆红素220.6(256.5)mol/L 每日增加85mol/L 一般状况良好，无其他临床表现 病理性黄疸 生后24h内出现的黄疸 总胆红素220.6(256.5)mol/L 胆红素每日增加85mol/L 血清结合胆红素34mol/L 黄疸持续时间2周(早产儿4周) 或黄疸退而复现 临床观察 动态随访进一步分析黄疸原因 新生儿黄疸诊断思路 黄疸 总胆红素和直接胆红素测定 生理性黄疸病理性黄疸 直接胆红素升高为主间接胆红素升高为主 新生儿败血症 TORCH感染 先天性胆道闭锁 新生儿肝炎 胆汁淤积综合征 胆总管囊肿 半乳糖血症等 血型鉴定、Coombs试验 Coombs阳性Coombs阴性 同族免疫母子血型不合溶血血细胞压积检查 正常或降低升高 红细胞形态、网织红细胞 高血粘滞度综合征 红细胞增多症 异常 正常 酶学检查、血红蛋白电泳等 异常 正常 球形红细胞增多 口形红细胞增多 椭圆形红细胞增多等 G-6-PD缺乏症 丙酮酸激酶缺乏症 地中海贫血等 血管外出血：头颅血肿、皮下出血 肠肝循环增加：幽门狭窄、肠梗阻等 胎粪排出延迟 代谢异常：呆小病、半乳糖血症等 药物或激素：母乳性黄疸等 其他：窒息缺氧、酸中毒、感染等 关于新生儿黄疸的若干问题 4.新生儿黄疸诊疗路径 Algorithm for the management of jaundice in the newborn nursery 关于新生儿黄疸的若干问题 5.新生儿黄疸干预标准 新生儿黄疸干预标准 v一般以血清总胆红素205.2(或220.6)mol/L，间 接胆红素增高为主，进行光疗，342.0mol/L为 换血标准。 v近年来发现按总胆红素标准存在过度治疗和治疗 不足的情况。 v2004年美国儿科学会提出小时胆红素值超过第95 百分位即为异常，应给予干预，并列出光疗与换 血的小时胆红素列线图，便于临床使用。 v2000年中华医学会儿科分会新生儿学组制订了早 期新生儿黄疸干预推荐方案。 足月新生儿黄疸干预标准 胆红素mol/L(mg/dl) 时龄考虑光疗光疗光疗失败换血换血 24103 (6)154 (9)205 (12)257 (15) 48154 (9)205 (12)291 (17)342 (20) 72205 (12)257 (15)342 (20)428 (25) 72257 (15)291 (17)376 (22)428 (25) 早产儿黄疸干预标准 胎龄 出生体重 胆红素mol/L(mg/dl) 出生24h48h72h 光疗换血光疗换血光疗换血 28w17868612086120120154120154171 1000g(15)(57)(57)(79)(7)(910) 31w1710386154103154137152154188257 1500g(16)(59)(69)(813)(9)(1115) 34w1710386171103171171257171205257291 2000g(16)(510)(610)(1015)(1012)(1517) 36w1712086188120205205291205239274308 2500g(17)(511)(712)(1217)(1214)(1618) Hour-specific bilirubin nomogram Term and near term well newborns 关于新生儿黄疸诊断、干预标准存在的问题 v适于我国新生儿的黄疸诊断标准？ v胆红素值达到多少作为干预标准？ v怎样杜绝过度治疗和治疗不足？ 关于新生儿黄疸的若干问题 6.经皮胆红素测定 关于经皮胆红素测定技术 v测定局部皮肤的光发射参数反映胆红素的情况 v易受肤色、血色素、皮肤厚薄、检测部位等影响 v受检测时胆红素状态的影响，血中胆红素水平过 低或过高时不准确 关于新生儿黄疸的若干问题 7.核黄疸和胆红素脑病 核黄疸和胆红素脑病 v核黄疸是一个病理学名词，当大脑，主要是脑的 核团和小脑被胆红素浸染，并因胆红素毒性引起 慢性永久性损害，即称为核黄疸。 v胆红素脑病则是胆红素神经毒性引起相应的临床 症状。 v我国教科书将胆红素脑病分为：警告期、痉挛期 、恢复期、后遗症期。 v近年欧美国家多将胆红素脑病分为急性和慢性胆 红素脑病。 核黄疸和胆红素脑病 v急性胆红素脑病分为3期：初期(轻度迟钝、肌张 力低下、运动减少、吸吮欠佳、哭声高尖)；中期 (中度迟钝、易激惹、肌张力增高、角弓反张、吸 吮欠佳、哭声高尖)；极期(极度迟钝至昏迷、肌 张力增高、角弓反张、拒食、哭声高尖)。 v慢性胆红素脑病主要表现为锥体外系运动异常， 常见手足徐动、斜视、凝视、听力障碍，少数有 智力缺陷。 v脑干诱发电位、脑电图、功能磁共振成像有助于 早期诊断。 核黄疸和胆红素脑病 v90年代推荐使用胆红素(B)/白蛋白(A)比值评估胆 红素脑病的危险度。比值越高，胆红素与白蛋白 联结越松，游离胆红素水平越高，越不利于胆红 素转运和代谢，胆红素易于通过血脑屏障而出现 脑病。 关于胆红素脑病存在的问题 v胆红素脑病是否出现后遗症，后遗症的严重程度 及影响因素？ v胆红素脑病早期诊断的特异敏感方法？ v我国胆红素(B)/白蛋白(A)干预指标？ 关于新生儿黄疸的若干问题 8.母乳性黄疸 关于母乳性黄疸 v早发型母乳性黄疸的主要原因：喂奶延迟、奶量 不足或喂养次数少，肠蠕动慢，肠道正常菌群建 立延迟，胎粪排出延迟，胆红素肠肝循环增加。 出现时间：生后34d；高峰期：生后57d v迟发型母乳性黄疸的主要原因：母乳中葡萄糖醛 酸苷酶含量高、活性强，在肠道水解结合胆红素 成为未结合胆红素，使之回吸收增加 出现时间：生后68d；高峰期：生后数周数月 关于母乳性黄疸 v目前无确诊母乳性黄疸的实验室检测手段 v采用排他性诊断和治疗性诊断(试停母乳，改喂配 方乳35d) v不主张放弃母乳喂养；主张少量多次喂哺，刺激 肠蠕动，增加排便次数 关于新生儿黄疸的若干问题 9.先天性胆道闭锁和新生儿肝炎 先天性胆道闭锁与新生儿肝炎鉴别诊断 先天性胆道闭锁新生儿肝炎 黄疸出现时间生理性黄疸期后持续加深生理性黄疸退而复现 大便颜色生后即陶土色，也可由黄转白先排黄色粪便，后转白色 全身症状无可有 食欲正常较差，可有呕吐、腹胀等 胆红素直胆持续升高，后转双相双相，以直胆升高为主 病程早期肝功能正常异常 -FP多为阴性，可阳性10g/ml阳性，35g/ml 胆道超声显像显示发育不良基本正常 肝胆CT扫描胆道发育不良或缺如肝脏弥漫性病变 qqm锝-IDA显像未见放射性物质出现放射性物质 低密度脂蛋白X阳性,400mg/dl有利于诊断阴性，日龄大者也有阳性 12指肠液连续24h观察无胆汁有胆汁，重症也无胆汁 5-核苷酸酶明显升高， 25IU/L正常或稍高 激素治疗试验无效可能有效 关于新生儿黄疸的若干问题 10. 胆汁淤积综合征 关于胆汁淤积综合征 v多见于早产儿、窒息缺氧时间长、重症感染败 血症及长时期施行TPN的婴儿。 v可能与禁食时间长、营养液配方不合理、摄入 过量氨基酸及葡萄糖、短时间内过快过多输注 脂肪乳、谷氨酰胺和牛磺酸的缺乏以及蛋氨酸 的增多、感染、氧化损伤、胆汁分泌或胆盐形 成障碍等有关。 v胆汁淤积综合征最早期但非特异性指标为谷氨 酰转肽酶(GGT)，结合碱性磷酸酶可提高特异性 ；直接胆红素和转氨酶增高是胆汁淤积综合征 的晚期指征。 关于胆汁淤积综合征 v预防胆汁淤积主要是尽早开始经胃肠道喂养，合 理调节TPN营养液成分，缩短TPN时间；选择小 儿专用的氨基酸溶液；积极预防和治疗肠道感染 ；采用低能量营养，以5055kcal/kg.d为宜。使 用加有牛磺酸、减少甘氨酸含量的TPN有预防胆 汁淤积的作用。 v一旦发生胆汁淤积症，特别是伴有肝功能损害者 ，应减少或停用脂肪乳，适当减少氨基酸输注量 ，加用消炎利胆药物，如茵栀黄、肝泰乐、肌苷 及ATP可分别加入葡萄糖液中静滴；口服消炎利 胆片、熊去氧胆酸、思美泰、鲁米那等。 关于新生儿黄疸的若干问题 11. 新生儿溶血病 新生儿溶血病血清学检查项目与意义 血型母OORh阴性E阴性C阴性 婴ABRh阳性E阳性C阳性 新生 儿血 清学 检查 结果 直接抗人球改良法+改良法+ 间接抗人球抗D+抗E+抗C+ 释放试验释放IgG抗A释放IgG抗B 游离抗体IgG抗A阳性IgG抗B阳性 产妇血清检查有抗D不 完全抗体 有抗E不 完全抗体 有抗C不 完全抗体 临床意义ABO溶血病 (抗A) ABO溶血病 (抗B) Rh溶血病 (抗D) Rh溶血病 (抗E) Rh溶血病 (抗C) 关于新生儿黄疸的若干问题 12. 早产儿黄疸 有关早产儿黄疸 v早产、低出生体重儿出生时血清白蛋白含量常较 低，在较低的胆红素水平即有可能发生胆红素脑 病，宜早干预，并及时补充白蛋白。 v早产儿易发生缺氧酸中毒。白蛋白与胆红素联结 力受血pH值影响，当pH为7.4时1g白蛋白约可联 结15mg胆红素；若pH下降至7.0，白蛋白与胆红 素联结力可降为0。对早产儿要注意供氧、纠酸。 v应用脂肪乳时，血中游离脂肪酸增高，可与胆红 素竞争联结白蛋白的位点，造成高UCB血症。黄 疸患儿，慎用脂肪乳，但非绝对禁忌。 v胎粪排出延迟可导致早产儿黄疸加重。 关于新生儿黄疸的若干问题 13.新生儿黄疸光疗法 光疗原理和方法 v原理：胆红素分子在波长425475nm蓝光成分和 波长510530nm绿光照射下发生光氧化及异构， 产生胆绿素和无毒水溶性双吡咯，经胆汁、尿液 和粪便排出。 v方法：连续照射；间歇照射 v方式：蓝光箱；蓝光床；蓝光毯；绿光箱； 冷光源；阳光；日光灯 光疗指征和禁忌证 光疗指征 v总胆红素达204255mol/L(1215mg/dl)者 v早产儿总胆红素达171mol/L(10mg/dl)即可光疗 v黄疸出现过早并迅速进展，应尽早光疗 v产前已确诊Rh溶血，生后出现黄疸即可光疗 v换血前做准备工作时及换血后需光疗 光疗禁忌证 v结合胆红素超过68.4mol/L(4mg/dl) v有出血倾向 影响光疗效果的因素 v光源的波谱 蓝光、绿光、冷光源 v光照强度 640watts/cm2/nm (通常采用710) 随灯管与暴露皮肤间距离增加而光照强度减弱 蓝光灯管使用300h后能量减少20%(2000h-45%) v皮肤暴露的面积 光疗的副作用 v发热：荧光灯产热 v腹泻：光疗代谢产物经肠道排出时刺激肠壁 v皮疹：原因不明 v核黄素缺乏与溶血：核黄素吸收高峰在450nm， 蓝光治疗时与胆红素同时分解，光疗超过24h可造 成体内核黄素缺乏。而核黄素缺乏影响黄素腺嘌 呤二核苷酸的合成，使红细胞谷胱甘肽还原酶活 性降低，导致溶血加重 v青铜症：胆汁郁积，光疗阻止胆管对胆红素光氧 化物的排泄 光疗的副作用 v低血钙：可能由于光源中所含紫外线通过皮肤产 生大量维生素D，使钙沉着于骨而致血清钙降低 v贫血：母婴血型不合溶血症光疗时因抗体的存在 而有继续溶血的现象。G-6-PD缺陷患儿光疗时贫 血加重，与核黄素被氧化有关，红细胞内核黄素 减少，抑制辅酶的产生，使G-6-PD与谷胱甘肽 还原酶活性降低而加重溶血 v 视网膜受损 关于新生儿黄疸的若干问题 14.换血疗法 换血疗法的指征 v产前已明确诊断，出生时脐血Hb120g/L伴水 肿、肝脾肿大和心衰者 v血清胆红素超过以下指标均可换血 生后12h内胆红素升高超过每小时12mol/L 生后6h102mol/L(6mg/dl) 生后24h204mol/L或1周内342mol/L 生后1周以上即使胆红素204mol/L，如无胆 红素脑病表现，可先行光疗或其他治疗 v有早期胆红素脑病症状 v早产儿或上一胎溶血严重者，尤其伴缺氧酸中 毒、败血症等时。指征应放宽 血液的选择 vRh血型不合时用Rh系统与母同型，ABO系统与 新生儿同型或O型血。在Rh(D)溶血病无Rh阴性 血时，不得已可用无抗D(IgG)的Rh阳性血。 vABO溶血病用O型红细胞与AB型血浆混悬液(或 O型血其抗A抗B效价1:32)。也可选用O型或与 患儿同型血。 v如Coombs试验阴性的高胆红素血症、败血症等 用Rh及ABO血型均与婴儿相同全血。 换血量 vv新生儿血容量的新生儿血容量的2 2倍，以倍，以150180ml/kg150180ml/kg计算计算 vv换血过程中每次更换血量为换血过程中每次更换血量为1020ml1020ml vv红细胞和血浆可按不同比例红细胞和血浆可按不同比例(1:1,0.75:1,0.