下肢骨关节损伤课件_5

第六第六 十五章十五章 下肢骨、关节损伤下肢骨、关节损伤 Fractures and dislocations of the Fractures and dislocations of the lower extremitylower extremity 姚树源 天津市第一中心医院 骨科 第一节第一节 髋关节脱位髋关节脱位 Dislocation of Hip Joint 骨性结构稳定（杵臼）骨性结构稳定（杵臼） 髋关节囊及韧带髋关节囊及韧带 l髋关节骨性结构稳定，周边韧带和肌群 强壮有力。 l髋关节脱位是高速度、高能量暴力的结 果，如车祸、高空坠落等。 分分 类类 l前脱位 头在Nelaton 线前 l后脱位 头在Nelaton 线后 l中心脱位 头穿破臼底 一、一、髋关节后脱位髋关节后脱位（85% 85% 90%90%） 脱位机制 l在髋关节处于屈曲（90）内收位时，股骨有 轻度内旋，当膝部遭受暴力，沿股骨轴向上 传，股骨头即冲破关节囊后下的薄弱处，脱 位在后侧。 分类（ Epstein 五型） l I型 单纯后脱位，或合并小片骨折 l型 合并髋臼后缘一大块骨折 l型 合并髋臼后缘粉碎性骨折 l型 合并髋臼后缘和后壁骨折(顶部) l型 合并股骨头骨折（Pipkin分型） Epstein Epstein 分类分类 Pipkin分型 lI型：合并股骨头凹下方骨折 l型 合并股骨头凹上方骨折 l型：I型或合并股骨颈骨折 l型：I、或型合并髋臼骨折 Pipkin Pipkin 分型分型 临床表现与诊断 l1.严重外伤史 l2.患肢短缩，髋关节屈曲、内收、内旋畸形 l3.臀部可触脱出的股骨头，大粗隆移在 Nelaton线 上 l4.可合并坐骨神经损伤，多为挫伤，2 3个月 后自行恢复。 l5.X线片检查 治疗 l I型手法复位，切忌暴力，严防股骨颈骨折 l2448小时内复位 l全麻或椎管内麻醉 lAllis 法：仰卧，助手 固定骨盆，患肢轻度内收 位，屈髋屈膝90，术者双手持小腿上端牵引， 略作外旋 ，股骨头即被还纳，可感到弹响，放 松患肢，畸形消失，活动正常。 l皮牵引3周，4周后双拐下地轻负重，3个月后完 全负重。 AllisAllis法法 l型行切 开复位内固定 术 二、髋关节前脱位二、髋关节前脱位 脱位机制 l在髋关节处于屈曲（90）外展位时，膝部遭 受暴力，沿股骨轴向上传，股骨头即冲破关 节囊前方内下薄弱处，脱位在前侧。 l高空失落，股骨在外展外旋位被障碍物阻挡 分类 l闭孔下脱位 l髂骨下脱位 l耻骨下脱位 临床表现与诊断 l1.严重外伤史 l2.患肢短缩，髋关节屈曲、外展、外旋 畸形 l3.腹股沟处可触脱出的股骨头 l4.X线片检查 X X 线线 片片 治疗 l2448小时内复位 l全麻或椎管内麻醉 l手法复位Allis 法：仰卧，助手 固定骨盆， 患肢轻度外展，屈髋屈膝90，术者用双手持 小腿上端牵引，略作内收内旋 ；另一助手在 大腿内侧上端向外施压，股骨头即被还纳， 可感到弹响，放松患肢，畸形消失，活动正 常。 l皮牵引3周，4周后双拐下地轻负重，3个月后 完全负重。 三、髋关节中心脱位三、髋关节中心脱位 脱位机制 l侧方暴力打击在股骨粗隆区，使股骨头 穿过髋臼内壁，进入骨盆腔，臼底粉碎 性骨折。 l屈曲内收，髋臼后壁骨折。 l外展外旋，髋臼粉碎性骨折。 分类 l I型 合并髋臼内壁 (耻骨部分) 骨折 l型 合并髋臼后壁 (坐骨部分) 骨折 l型 合并髋臼顶部 (髂骨部分) 骨折 l型 爆裂性骨折，髋臼全部受累 临床表现与诊断 l1.严重外伤史 l2.腹膜后出血量大，可合并出血性休克 l3.髋部肿痛，活动障碍 l4.合并腹部内脏损伤 l5.X线片检查， l6.CT检查可视三维图像 治疗 l抢救休克（输血），怀疑内脏损伤，及时手 术探查。 lI 型用骨牵引，必要时，在大转子下拧入大螺 钉至头内，附加侧方牵引。牵引46周，3个 月后负重。 l 型行切开复位内固定，后期发生创伤性 骨关节炎，行人工髋关节置换术。 第二节第二节 股骨颈骨折股骨颈骨折 fracture of the femoral neckfracture of the femoral neck 解剖概要解剖概要 l颈干角110140， 平均127，前倾角 1215。 l小于110为髋内翻 l大于140为髋外翻 股骨头血供 l主要是股深动脉 旋股内侧动脉 l旋股内侧动脉骺外 (4/5)、干骺上、干骺下 动脉。 病因与分类 l老年人骨质疏松，轻微暴力致折；青壮年 人强大暴力，儿童少见。 分类 l1. 骨折部位 l2. 骨折线走行 l3. 骨折程度 骨折部位 l1. 头下骨折 血运中断，不愈合、头坏死率高。 l2. 经颈骨折 斜形折线，同上。 l3. 基底骨折 折线在转子间线处，有旋股内、外侧 动脉吻合支血供，愈合率高。 骨折线走行 l内收型 Pauwells角大于50，不稳定。 l外展型 Pauwells角大于30，稳定。 临床表现与诊断临床表现与诊断 l外伤史 l患髋疼痛，不能站立，或勉强行走，数 日后，痛重难立（稳定骨折）。 l患肢短缩，外旋畸形，或无外旋（嵌入 骨折），大转子扣痛。 lX线检查，必要时做CI或MRI。 典型体位 治 疗 非手术疗法 l无移位骨折、外展型嵌入骨折。 l高龄、全身情况差者放弃治疗。 方法 l下肢皮牵引3个月，双拐下地，轻负重。 l6个月如达临床愈合，弃柺行走。 l预防下肢深静脉血栓形成、褥疮、肺炎、 泌尿系感染。 手术疗法 l内收型骨折和移位骨折复位失败 l65岁以上头下骨折 l青少年骨折要求解剖复位 l陈旧性骨折、股骨头坏死、髋关节骨关 节炎 方法 l闭合复位内固定 加压螺钉。 l切开复位内固定，带旋髂深血管髂骨植骨 ，130角钢板，加压螺钉与角钢板结合。 l人工关节置换术 术后处理 l6周扶双拐下地，轻负重。临床愈合后弃柺 行走。 l关节置换术后1周后，扶双拐行走。 动力髋螺钉 (DHS) 人工全髋置换术人工全髋置换术 第三节第三节 股骨转子间骨折股骨转子间骨折 fracture of the femoral intertrochanterfracture of the femoral intertrochanter 概概 述述 l是指股骨颈基底至小转子之间的骨折，包 括大、小转子骨折和转子间骨折，后者最 为常见。 l与股骨颈骨折相同，多发于老年人。 l转子间血运丰富，极少不愈合、头坏死。 l易发生骨折畸形愈合（髋内翻、短缩）。 解剖概要解剖概要 l股骨大、小转子和转子间均为松质骨，是 颈、干的交接处，承受剪式应力最大的部 位。 l股骨距在颈、干连接的内后方，形成致密 的纵形骨板，“真正的股骨颈”。 l骨折后，股骨距的完整或保持正常对位， 认为是稳定性骨折。 股骨距股骨距 femoral calcarfemoral calcar 病因与分类病因与分类 病因 l直接暴力 侧方跌倒，大转子着地。 l间接暴力 在过度外展或内收位，身体发 生扭转跌倒。 l病理性 骨囊肿好发部位 分类 l稳定性 股骨距完整或无移位。 l不稳定性 股骨距骨折并移位。 EvansEvans分类分类 l（65%） 骨折线由外上斜向内下，无移位。 l（7%） 型移位，合并小转子骨折，股骨距完 整。 l（14%） 型骨折累及股骨距，不稳定。 l （6%） 合并大、小转子粉碎骨折，颈与大转子 可冠状面暴裂骨折。 l（8%） 骨折线由内上斜向外下，“反转子间骨 折”，合并小转子骨折，股骨距破坏。 Evans Evans 分类分类 Evans Evans 分类分类 临床表现和分类临床表现和分类 l外伤史 l多发生在骨质疏松患者。 l髋部肿痛，瘀斑，活动受限。 l患肢短缩，外旋畸形 lX线检查 治治 疗疗 非手术治疗 l稳定性骨折（、型），外展位骨牵 引68周，临床愈合12周。 手术治疗 l不稳定性骨折（ 、 、 型）。早 期下地，避免并发症。解剖对位，避免 髋内翻。 l鹅头钉、髁钢板、动力髁螺钉（DCS） 。 动力髋螺钉动力髋螺钉DHSDHS（鹅头钉）（鹅头钉） 髁钢板动力髁螺钉 DCS 第四节第四节 股骨干骨折股骨干骨折 fracturefracture of the shaft of the femourof the shaft of the femour 解剖概要解剖概要 l自转子下至髁上为股骨干，是全身最粗 大的骨干，外形向前外轻度弯曲。 l抗弯强度与铸铁相近，弹性优于铸铁。 l非强大暴力不致折断。 l股骨嵴是解剖对位的标志。 l股部肌肉是膝关节屈伸的动力。 病因与分类 病因 l直接暴力 车祸，重物压伤 l间接暴力 机器绞伤 分类 l上 1/3骨折 l中 1/3骨折 l下 1/3骨折 临床表现与诊断 l严重外伤史 l大腿肿胀，皮下瘀斑，压痛 l短缩、成角、旋转畸形 lX线检查 l下1/3骨折注意神经血管损伤 l休克 治 疗 非手术疗法 l3岁以下小儿 l软组织条件差者 方法 l小儿用垂直悬吊皮牵引46周，重叠2cm以下。 l成人骨牵引（股骨髁上或胫骨结节），用 Thomas架或Brown架牵引810周，夹板固定。 垂直悬吊皮牵引 Thomas Thomas 牵引架牵引架 Brown 牵引架 手术疗法 l非手术治疗失败 l多发性骨折 l合并神经血管损伤 l不宜长期卧床者 l陈旧性骨折 l开放性骨折 方法 l切开复位加压钢板螺钉固定 l切开复位带锁髓内钉固定 第六节 髌骨骨折 fracture of the patella 解剖概要 l人体最大的籽骨，上连股四头肌腱，两 侧为髌旁腱膜，下接髌韧带。 l与股骨髌面构成髌股关节，形成伸膝装 置。 病因与分类 病因 l直接暴力 打击、撞击伤。 l间接暴力 跌倒时，股四头肌突然收缩。 分类 l髌骨上极 l髌骨中份 l髌骨下极 髌骨骨折分类 临床表现与诊断 l外伤史 l膝部肿痛，瘀斑，屈伸受限。 l可触分离的骨折间隙 lX线检查 治 疗 l无移位骨折可非手术治疗，早期冰敷止血， 伸膝位石膏托或支架固定46周。6周后去托 ，练习膝屈伸活动。 l移位骨折切开复位，张力带钢丝或捆扎固定 ，粉碎性骨折钢丝环扎固定。 l如骨折块太小，切除后，钢丝缝合在髌韧带 上。 l术后伸膝位石膏托或支架固定46周。 l严重粉碎者，切除后修补韧带及关节囊，3-4 周练习活动？ 第十节 胫腓骨干骨折 fracture of the shaft of the tibia and fibula 病因与分类 病因 l直接暴力 车祸，重物碾轧，开放性粉 碎骨折，合并软组织撕裂伤。 l间接暴力 机器绞伤，滑冰扭伤。 分类 l胫腓干双骨折 l胫骨干骨折 l