慢性心力衰竭的社区防治课件幻灯

慢性心力衰竭的社区防治 中国医学科学院 北京协和医学院 心血管病研究所 阜外心血管病医院 张 健 社区心衰防治的工作重点 1. 明确心力衰竭的定义 2. 熟悉心力衰竭诊断的流程和方法 3. 能够对心力衰竭的严重程度作出正确判断 4. 心力衰竭稳定期的患者生活、工作指导 5. 基本掌握常用口服药物治疗原理和药物治 疗的管理 6. 能够确定患者治疗的恰当地点（转诊） 心力衰竭的定义 心力衰竭是由于心肌梗死、心肌炎、心肌病 等病因导致的心室充盈不良或射血能力下降 而引起的一组临床综合征 主要表现为有：(1)运动后的气短、胸闷、咳 嗽；(2)发生夜间睡眠中憋气而醒、干咳和喘 息；(3)水肿：双下肢、胸水、腹水；(4)记 忆力减退，疲乏、食欲不振、腹胀 年龄龄增长长 慢性心衰发发生危险险 2 % 10 % 病 人 多 随着年龄发龄发病增加 危害大 超过过部分癌症 随访时间访时间 （月）随访时间访时间 （月） 累计计生存率 女性男性 乳房癌 心梗 肠肠癌 子宫宫癌 心衰 肺癌 心梗 膀胱癌 前列腺癌 肠肠癌 心衰 肺癌 心力衰竭的常见病因 冠心病 52% 特发性心肌病 13% 瓣膜疾病 10% 酒精性 4% 高血压 4% 心房颤动 3% 其它 7% 不能肯定 10% (292000人群中的统计 (UK) Eur. Heart J 2000) 充血性HF的社区诊断方法：Framingham诊断标准 主要标准： 阵发性夜间呼吸困难或端坐呼吸 颈静脉怒张 肺部啰音 心脏扩大 急性肺水肿 S3期奔马律 静脉压增高0.399KPa(16cmH20) 循环时间25秒 肝颈返流征阳性 次要标准: 踝部水肿 夜间咳嗽 劳力时呼吸困难 肝脏肿大 胸膜腔积液 肺活量减至最大的1/3 心动过速(心率120 次/分) 主要或次要标准: 对治疗的反应，5 天内体重下降4.5kg 用于心力衰竭诊断的 BNP/ NT-proBNP水平 项项目BNP pg/mlNT-proBNP pg/ml 非 HF 400 2000 有怀疑左心室功 能异常的体征 有怀疑心力衰竭 的体征 ECG、X片或 BNP评价 有无基础心脏病 检查结果正常 无HF或LV异常 检查结果异常 UCG/核素/MRI 评价病因、程度、 加剧因素、类型 其他诊断检查 MDCT / CAG 选择治疗 检查结果异常 转诊到医院的诊断程序 ESC-2005 评价心力衰竭的严重程度和处治策略 分层： I 级：有心梗、高血压、糖尿病等基础病， 没有心衰症 状，能够从事日常的活动和工作 II 级：尚能生活自理，容易疲劳，稍重体力活动则诱发 呼吸困难、下肢水肿等心衰症状 处治： 此部分患者由我们社区医疗服务站的全科医师实施 管理，督促患者坚持医院的治疗方案，强化患者的生活 管理，监护患者的病情变化，如果有加重则步入转诊的 处理 分层： III级：只能勉强生活自理，从事比较轻微的活动即出现 呼吸困难等心衰症状 IV级：基本不能生活自理，休息时仍有呼吸困难、下肢 水肿等心衰症状 处治： 如果患者病情加重，通过我们社区医疗服务站的全科 医师的诊断，确认患者病情进入III-IV级，则立即督促患 者转诊到大医院进一步强化治疗，切勿让患者在家里自行 处理，以免耽误病情 评价心力衰竭的严重程度和处治策略 对症状的理解 失代偿性心力衰竭是否都需要有肺部罗音？ 例1、男性、64岁，冠心病、不稳定性AP， LVEF 40%。入院第三天突然出现胸痛、胸闷， ST V1-6 压低，呼吸困难，端坐位，双肺呼吸音清 晰，但变低，没有干湿性罗音。当时考虑AP、 HF，给予吗啡、利尿、扩血管等治疗，30分钟后 患者可平卧，当时查胸片：严重肺淤血，次日片 示肺淤血较前明显减轻。 一例严重缺血导致的急性心力衰竭。 平卧、咳嗽、出汗、干罗音、肺淤血 心力衰竭 对NYHA分级的理解 例2、男性，46岁，扩张型心肌病，心脏扩大 ，心律失常，频发室性早搏，心功能IV级。通常患 者能够慢步上五层楼，日常活动不受限，夜间可平 卧，没有阵发性呼吸困难，双下肢不水肿，LV 85mm，LA 50 mm，LVEF 18%。患者仅在感冒，加重 劳力或急性加重后出现失代偿的症状。 NYHA分级 - UCG LVEF 临床表现 I II III IV 心脏移植,辅助装置 多巴酚丁胺,血管扩张剂 利尿剂 地高辛 -受体阻滞剂 ACEI CopernicusCapricorn 按NYHA分级确定的心衰治疗图 （NYHA） 心力衰竭的治疗选择公式 心衰治疗 = 基本治疗 进一步治疗 ACEI+-受体阻滞剂+醛固酮受体抑制剂+利尿剂+地高辛 社区卫生服务站可做的工作 住院治疗 终末期治疗 +多巴酚丁胺+血管扩张剂 + 辅助装置+心脏移植 专业医院的工作 外周血管收缩 外周血管扩张 激肽原 舒血管素 无活性片段 血管紧张素原 血管紧张素 I 肾素 激肽酶 IIACEI 促进醛固酮分泌 激活交感神经 促进血管加压素 促进前列腺素释放 tPA 血管紧张素 II 缓激肽 ACEI在心衰治疗中的应用机制 A.C.E. 临床应用的指征： 1. 确诊慢性心力衰竭的患者，不论有无症状，ACEI 都应作为一线治疗药物 2. 若患者有水钠贮留（双下肢水肿等），则应与利尿剂 合用 3. 心肌梗死合并心力衰竭患者 4. 适用于舒张性心力衰竭（特别是高血压所致者） 5. 药物需要强调长期应用，这样才能使患者长期受益 6. 根据患者的血压能够耐受的情况，应逐渐增加剂量到 目标（靶）剂量 血管紧张素转换酶抑制剂-1 8 副作用： 干咳、首剂低血压反应、高钾血症、肌酐 升高。最严重而罕见的副作用为血管神经性水 肿。 8 使用特别注意： 出现以下情况：低血压反应、高钾血症、 肾功能减退、过敏、明显干咳时，应立即减量 或停药，并转诊患者到大医院进一步观察和调 整治疗方案 血管紧张素转换酶抑制剂-2 常用ACEI的用法和参考剂量 起始剂量 目标剂量 卡托普利: 6.25 mg，3次/天；25-50 mg，3次/天 依那普利： 2.5 mg，3次/天； 10 mg，2次/天 福辛普利： 10 mg，1次/天； 20-40 mg，1次/天 西拉普利： 0.5 mg，1次/天； 1-2.5 mg，1次/天 赖诺普利： 2.5 mg，1次/天； 5-20 mg，1次/天 雷米普利： 1.25 mg，1次/天；2.5-5 mg，1次/天 血管紧张素转换酶抑制剂-3 ARB 在心力衰竭治疗中的应用 血管紧张素II受体拮抗剂（ARB） 用于不能耐受ACEI的心力衰竭患者，ARB可作为 ACEI的替代药物以改善患病率和病死率 ARB似乎与ACEI在心力衰竭患病和病死方面具有 相似的疗效 ACEI 心血管系统: 血管收缩 心肌肥厚 重塑 肾脏: 肾素 水钠潴留 肾上腺素: 醛固酮 儿茶酚胺 脑: 交感兴奋 ADH 血管紧张素原 乳糜酶、 组织蛋白酶 血管紧张素 血管紧张素 AT-1 AT-2 AT-4 血管收缩 PAI-1 EDHF 内皮素 氧应切力 无活性肽 缓激肽 血管舒张 t-PA NO 前列环素 氧应切力 ACE ACEI与ARB的作用环节区别 ARBARB 常用ARB 药物名称 常见商品名 常用剂量（mg），用法 氯 沙 坦 科素亚 50100 qd 缬 沙 坦 代 文 80160 qd 依贝沙坦 安博维 150-300 qd 替咪沙坦 美卡素 80-160 qd 受体阻滞剂 推荐在标准治疗的基础上，用于所有稳定的、轻中 重度（NYHA II-IV） 、缺血性或非缺血性心力衰 竭患者 可以减少住院率，改善心功能，延缓心力衰竭恶化 ，在不同年龄、性别、心功能分级、LVEF、缺血 或非缺血病因的患者均有效 需要长期应用受体阻滞剂治疗，可以降低病死率 ，减少再住院率，提高患者生活质量 - 阻滞剂抗心力衰竭机制 改善左室结构和功能，缩小LV容量，增加EF 降低心率延长舒张期充盈和冠脉舒张期灌注时 间 降低心肌耗氧量 抑制儿茶酚胺介导的脂肪组织游离脂肪酸释放 改善心肌能量代谢 上调受体密度和亲和力 减少氧化应激 有一定的抗心律失常的作用 倍他受体阻滞剂的常用剂量 起始剂剂量 用法目标剂标剂 量用法 比索洛尔1.25mg1次/天10-20mg1次/天 美托洛尔12.5mg1次/天200mg1次/天 卡维维地洛3.125mg2次/天25-50mg2次/天 奈比洛尔 （nebivolol） 2.5mg1次/天10mg 1次/天 醛固酮受体拮抗剂 用于（纽约分级II-IV）的心力衰竭患者，他们同时 接受ACEI、阻滞剂和利尿剂治疗 在心肌梗死后合并心力衰竭、或糖尿病患者，推荐 在ACEI和阻滞剂治疗的基础上长期使用醛固酮受 体拮抗剂 安体舒通-受体复合物有明确的拮抗醛固酮的作用， 能够对抗心肌纤维化，改善心衰患者的预后。 安体舒通（螺内酯） 用量：20 mg/天。 心衰时醛固酮的不利作用 钠潴留 钾、镁缺失 心肌胶原增生 心室肥厚、心肌纤维化 心肌去甲肾上腺素释放 内皮功能异常 HDL-C下降 安体舒通（螺内酯）能够通过抑制醛固酮受 体，对抗醛固酮的不良作用，实现治疗心衰的作 用。 醛固酮受体拮抗剂在心衰中的应用 适应症和注意事项 用于现在或曾经有液体潴留（呼吸困难、 水肿）的心力衰竭患者，能有效和迅速地 缓解症状 应与ACEI和阻滞剂合用，既不应利尿 不足，也要防治利尿过度 症状缓解、病情平稳后应根据病情调整剂 量，维持治疗以预防再次发生水潴留 利尿剂治疗 药物类别：襻利尿剂(又称：强效利尿剂、Na+ -K+-2Cl- 转运抑制剂) 药物名称：呋喃苯胺酸(速尿)、丁苯氧酸(布 美他尼、丁尿胺)、托拉噻咪 作用机制：作用于亨利氏襻升支厚段的上皮 细胞面对管腔的细胞膜，能可逆性的抑制Na+- K+-2Cl-转运，引起水和Na+、Cl- 的排出明显 增加(20%-25%)，间接引起Ca2+和Mg2+的排出增 加 常用口服利尿剂 1.药物类别：噻嗪类利尿剂(Na+-Cl-转运抑制剂) 2.药物名称：双氢克脲噻（氢氯噻嗪） 3.作用机制： 噻嗪类利尿剂的作用部位为远曲小管的Na+-Cl- 转运器，通过阻断远曲小管中溶质的摄取而利尿。 能增加肾单位远端Ca2+重吸收，偶尔会引起血清Ca2+ 浓度的轻微增加。Mg2+重吸收减少，使用时间较长 可发生低镁血症。NaCl和液体输送到集合管增加， 直接加强这一段肾单位分泌K+和H+，从而可能导致 临床上出现明显的低钾血症 常用口服利尿剂 常用口服利尿剂用法和用量 起始剂剂量 用法较较大剂剂量 用法 呋噻呋噻 咪20mg1次/天10-80mg1次/天 布美他尼1mg1次/天1-3mg1次/天 拖拉噻噻咪20mg1次/天20-40mg1次/天 氢氯噻嗪25-50mg1次/天25-100mg 1次/天 注意：1、利尿剂的剂量主要根据患者的尿量确定，呋噻咪剂量的安全范围更大 2、氢氯噻嗪每日用量不超过100mg，不适用于严重病人和肾功能不全者 注意保持水电解质平衡 在服用利尿剂期间 1. 要注意及时补充氯化钾，以备防止发生低钾 血症，导致心律失常等的发生。通常使用： 缓释氯化钾片1.0克/次，每日2-3次，希望保 持血钾浓度在4.0-4.5毫克当量/分升 2. 要注意有适当的食盐摄入量，以免发生低钠 血症，希望保持血钾浓度在140-145毫克当 量/分升 3. 适当补充多种维生素和微量元素 稳定期的生活和治疗管理 饮食：清淡饮食，不饱餐，七成饱便可 控制水摄入：控制饮水（包括饮料、粥、奶等液体质），重 病人在稳定期也需要严格控制，每日进液量1200-1500ml， 尿量要等于或略大于入量 食盐的摄入：不用利尿剂者，则每日摄入量不大于6克。如 果使用利尿剂则不宜过度控制，应定期查血钠，明显降低时 可适当食用酱豆腐、咸菜等补充钠离子 合理锻炼：以散步等为主，活动量到患者不感到劳累为度（ 如：能走500米，则走到400米就休息，留有余量） 药物治疗：坚持长期药物治疗，病情稳定则每3个月去一次 大医院调整和修正治疗方案。病情若有加重，则及时转诊 预防感染：感染是病情加重的主要诱因，应高度重视，要注 意预防感冒等，如果发生感染，则应加强治疗或转诊 社区医师面对严重心力衰竭时的处理 当您所管理的患者出现急性情况时，如 ：发作呼吸困难、不能平卧，咳嗽咳痰、甚 或有血痰，出汗、紧张，心率增快、肺部有 湿罗音时，可能是发生了急性心力衰竭或急 性失代偿性心力衰竭，我们要立即电话召集 急救车，将患者尽快的转诊到相关的大医院 转入医院后的进一步加强治疗示意图 药药物机制适应应症剂剂量备备注 速尿尿钠钠排泄 （降低前 负负荷） 伴随左右 心室充盈 压压增高的 容量超负负 荷 静脉注射（剂剂量是患者在家常 规剂规剂 量的2倍）；根据尿量调调 整剂剂量；添加噻嗪类噻嗪类 利尿剂剂 （静脉应应用氯噻嗪氯噻嗪 250-500mg 每日1-2次）；或速尿持续续静脉 滴注（5-0mg/h）；或利尿剂剂 抵抗的重症患者两者联联用 伴有充血 症状的急 性失代偿偿 性心力衰 竭患者的 治疗疗基石 超滤滤静脉-静脉 滤过滤过 去除 多余水分 选择选择 袢利 尿剂剂治疗疗 容量超负负 荷 超滤滤或血液滤过滤过 系统统，根据 临临床评评估，血压压，体循环环容量 调调整超滤滤速度 硝酸 甘油 扩张扩张 静脉 （降低前 负负荷） 扩张扩张 冠状 动动脉（抗 缺血） 不伴有低 血压压的容 量超负负荷 ，心肌缺 血 初始每3-5分钟钟舍下给给予硝酸 甘油1-2喷喷（0.3-0.8mg）； 改变为变为 持续续静脉滴注（局部贴贴 膜）：初始静脉应应用10- 20ug/min，只要血压压允许许，每 3-5分钟钟增加5-20ug/min 在无低血 压压的急性 失代偿偿性 心力衰竭 的患者中 应应用不足 正压压 通气 胸内正压压 通气（降 低前负负荷 ） 伴或不伴呼吸 困难难或低氧的 容量超负负荷 持续续气道正压压通气 5-20cmH2O（有或 无双水平气道正压压 ） 急性失代偿偿性心力 衰竭的急性呼吸困 难难患者短期应应用（ 数小时时） 吗吗啡扩张扩张 静脉 （降低前 负负荷） 应应用硝酸甘油 后的、不伴有 低血压压的容量 超负负荷， 静脉注射2-4mg无有效性证证据；二 线线用药药 奈西 利肽肽 扩张扩张 静脉 （降低前 负负荷） 不伴有低血压压 的容量超负负荷 静脉注射2ug/kg， 然后滴注 .01ug/min/kg，调调 整剂剂量到 0.03ug/min/kg 目前加拿大无药药 硝普 钠钠 扩张动扩张动 脉 （降低后 负负荷） 伴有重度高血 压压的或血压压不 低的二尖瓣返 流的急性心力 衰竭 初