心肺复苏进展

心肺复苏苏最新进进展 中国医科大学附属盛京医院心内科 马马淑梅 2008-5-25，沈阳 Case One 病例 1 一个26岁健康的男运动员 参加2005 北京国际马 拉松。在中途突然摔倒 到跑道上并且失去反应。 他晕倒最可能的原因是什么？ 下一步你该做什么？ Case Two 病例 2 一个67岁的男性因髋骨折被送到外科，当天 进行了切开复 位内固定（ORIF）。第二天 早上他主诉气 短和胸痛，然后突然变得无反 应，摸不到脉搏 最可能的原因是什么？ 下一步你能做什么？ Cardiac Arrest 心跳骤停-1 在美国每年有550，000个成年人死于 冠心病 在所有死于冠心病的人中有335，000 人是由于在医院外和急诊发 生的心跳 骤停。 每天大约有900名美国人死于突发的心 跳骤停。 在院外的心跳骤停中有80%发生在家中 95%的心跳骤停受害者在到达医 院之 前就死亡了. Cardiac Arrest 心跳骤停-2 室颤(VF)是引起心跳骤停的最常见的原因 。 在经历 心跳骤停期间，如果没有心肺复 苏，4-6分钟就开始发生脑死亡。 如果不提供心肺复苏 ，在除颤之前，生存 率每分钟下降7%到10%。 生存率与2个间期相关： (1)晕厥到除颤的时间间 隔和(2)晕厥到开始心肺复苏 的间隔 Collapse to start of CPR: 1, 5, 10, 15 (min) 晕厥到开始心肺复苏的间隔时间： 1，5，10，15(分) Collapse to defibrillation interval (min) 晕厥到除颤的时间间 隔（分钟） Probability of survival to hospital discharge 医院出院时 的生存率 1530-风风箱方法 壁炉风炉风 箱第一次被瑞士医医生Paracelsus用于给给肺脏脏充气气。在欧欧洲该该方法的各种种 变异变异 使用了300年 1773-桶方法 桶向后转压迫胸部呼气，向前转释放压力使病人吸气。在1767年以前使用。 可能在滨水区还能见到 1812-马小跑方法 身体与马接触压迫胸部使空气排出肺脏。当弹离马背时，胸部扩张。用 于欧洲内陆水域溺水的病人 History of CPR 心肺复苏的历史-1 1740 : 巴黎科学院官方推荐为溺死受害者口 对口人工呼吸。 1891 : Friedrich Maass博士进行了第一个有 文献记载 的人的胸部压缩 。 1957 : 美国军队 采用口对口人工呼吸使无 反 应的受害者复活。 1960 : 心肺复苏 得到发展。 1966 : 国家科学院的国家研究委员会 召集 心 肺复苏 会议为 心肺复苏 建立标准化的 训练 和行为标准。 History of CPR 心肺复苏的历史-2 1972 : Leonard Cobb博士在西雅图图举举行世界上 第一个个群众众公民参参加的心肺复苏复苏 培训训。 计划计划 的前两两年他训练训练 了超过过100，000人。 1981 : 在King County, Washington. 开开始有提供 电话电话 指导导的心肺复苏复苏 的程序。 *使用AED和进进行心肺复苏复苏 的公民援救者受 免责责法律保护并护并 在全部50个个州的适用. CPR2000国际际指南，经经五年实实践 国际际复苏联苏联 合会和美国心脏协脏协 会 2005在美国达拉斯 依据安全性、有效性、可行性评评价 按照循证证医学的程序修改 推出CPR2005国际际指南 History of CPR 心肺复苏的历史-3 2005-AHA 心肺复苏（CPR）与 心血管急救（ECC） 指南解读 序 言（1） 2005-AHA心肺复苏（CPR）与 心血管急救（ECC）指南由38位 专家讨论 276个专题 ，基于循证医 学方法，通过6天的讨论 争端，最 终达成共识，于2005年12月在 Circulation面世。 新指南含12个美国心脏协 会心肺 复苏和心血管急救流程。 序 言（2） 如何改进进、简简化复苏苏培训训程序和 提高复苏苏成功率是新指南重点关注 的问题问题 ，有效不间间断胸外按压压的重 要意义义被提到前所未有的高度。围围 绕这绕这 一核心，新指南对对2000年指南 的许许多问题问题 作了改进进和更新。 目的 是针对针对 心性猝死和威胁胁生命 的心肺问题进问题进 行治疗疗，以提 高存活率。 本指南与以前版本不同之处处 1 以迄今发表的论文作为证 据基础。 2 对潜在的利益冲突的处理过程建立 了新的架构，并使之透明化。 3 使指南易学易记，便于操作。 序 言（3） 六个专题组专题组 基本生命支持（BLS） 高级生命支持（ALS） 急性冠脉综合征（ACS） 儿童生命支持（PLS） 新生儿生命支持（NLS） 其他（相互重复的问题 ，如教育） 最有争议问题争议问题 VF时时，按压与电击压与电击 何者优优先 1 标准的做法是VF一律首先电击电击 。 2 提出挑战战的理由是：病人倒地到急救 人员到现场时间 45分钟或更长， 在此期间进 行CPR可能改善预后。 推荐： 如心搏停止45分钟，在电击 前 先做3分钟CPR。 首次VF几分钟内 给予通气不重要 。 但对窒息性心跳停止通气很重要（ 儿童溺水系非心原性）。 共识 允许救助者将先做CPR只作为一 个选项 ，特别是当心搏停止发生 在院外、EMS反应时间 45分钟 时，因此最终决 定：当EMS反应 时间 的确超过45分钟，可考虑 对院外的VF或无脉VT在电击 前先 做1.5至3分钟CPR。 存在问题问题 未有足够证够证 据 1 是否本推荐可以用于住院患者心 脏停搏。 2 电除颤前做多长时间 的CPR较为 理想。 3 VF持续多长后救助者就必须由先 除颤改为先CPR。 按压压通气气比例-1 尚无以人为对 象的数据可以 定出适用于任何年龄患者的最 适按压通气比。 动物实验 表明：频繁的中断 或延长中断按压时间 有害。 按压压通气气比例-2 实践证实践证 明：非专业 人员做2次吹气需 要 1416秒，在此期间需停止胸部按压 。 动动物模型：大于15:2的按压通气比 可以获得良好的效果。 一项项院外心脏脏停止研研究：从呼叫到达 现场间 隔时间 4分钟以内，仅用按压 即可获得好的结果。 按压压通气气比例-3 一项医务 人员救治心脏停搏者的 院内研内研 究表明：在有高级气 道心 脏停搏者中，行CPR时有通气过 度 现象。 动动物实验实验 表明：过度通气与 胸内 压增加、及脑血管灌注压降低、存 活率降低有关。 按压压通气气比例-4 最明显显的挑战战：是如何将对 增加 胸部按压的需要转变 成一种既简 单、又适用于窒息性或VF的方案 推荐。 同意连续 胸部按压适用于VF的头 几分钟。但通气对 窒息性心搏停止 及各种类 型心搏停止时间 延长者 更为重要。 按压压通气气比例-5 一致认为针对 不同类型心搏停止 施行不同步骤的CPR时很困难。为 了简化操作和教学 ，一致同意将 按压通气比定为 30:2。适用于 从小儿（新生儿除外）到成人的 单人CPR。 双人救助儿童行CPR时，则推荐 15:2的按压通气比。 共 识 按压压通气气比例-6 输氧 及通气对新生儿至关重要。 由于没有支持对新生儿要用更高的 按压通气比的数据，因此新生 儿 CPR时仍保留3:1。 一次电击与电击与 三次电击电击 -1 2000年指南对VFVT推荐连续 3次 电击 ，期间不做胸部按压。 2005年会议议提出异议议 理由 用双相波除颤颤器除颤颤效果好（在除 颤后5秒VF可停止），而3次电击 延长时间 ，中断胸部按压，似无 必要。 一次电击与电击与 三次电击电击 -2 截至目前为止，仍未有在人和 动物模型中，将3次电击与 1次 电击对 比的研究。但一致认为 应将中断胸部按压时间 降至最 少。因此，推荐： 一次电击后应立即 CPR 一次电击与电击与 三次电击电击 -3 在每次电击 后即刻恢复胸部按压 是一种新方案，并无证据可依。 推荐的理由是考虑到在复苏过 程 中中断胸部按压过频 繁。即使在 除颤时 中断胸部按压时间较 短， 也会使ROSC急剧下降。 除颤能量-1 * 使用双相截指数波形时，以 150200J为宜； * 使用直线双 相波形时， 以120J的能量为宜。 除颤能量-2 在院外心搏停止的研究中，第 一次360J效果并不比200J好。 且反复用较高能量除颤易于发发 生房室传导传导 阻滞滞。但未有证据 证明远期有害。 在使用单相波除颤器时，初 始和再次的能量均为360J。 抢抢救复苏药苏药 物（1） 给药给药 途径：IV/IO（静脉或骨髓内途径） 给药给药 仍为为首选选。可选择选择 气管内给药给药 。 应应用时时机：复苏药苏药 物应应在脉搏检查检查 后、 除颤颤器充电时电时 或除颤颤后尽早给给予，给药给药 时时不应应中断CPR. 抢抢救复苏药苏药 物（2） 血管加压压素的应应用：在新指南中，血管 加压压素一般可在第一或第二次除颤颤后通 过过IV/IO途径给药给药 一次。 肾肾上腺素可每3-5分钟给药钟给药 。 血管加压压素或许许可替代第一或第二剂剂 肾肾上腺素。 VF/无脉性VT时时抗心律失常药药物的使用 ：胺碘酮酮，无胺碘酮时酮时 ，可使用利多 卡因。 抢抢救复苏药苏药 物（3） 阿托品（1mgIV/IO，可给药给药 3次）也可用于心 脏脏停搏和缓缓慢的PEA， 缓缓慢性心律失常的治疗疗：高度房室传导传导 阻滞立 即准备备行经经静脉临时临时 起搏，准备备期间间可考虑虑 给给予阿托品（0.5mgIV/IO），阿托品可重复给给 予直至总总量达3mg。若无效给给予临时临时 起搏。 准备临时备临时 起搏期间间或临时临时 起搏无效，可考虑虑 肾肾上腺素( 2-10ug/min)或多巴胺(2-10ug/kg min)静脉滴注，积积极处处理原发发病。 复苏苏后支持治疗疗 心功能支持：常需应应用血管活性药药物。 严严格控制血糖 控制性低温 新指南做出如下建议议：对对院前由室颤颤引起的心跳骤骤 停，复苏苏后仍昏迷但血流动动力学稳稳定者，应应将其体温 降至3234，并维维持1224h（IIa级级推荐）。院外 、院内非室颤颤引起的心跳骤骤停患者，采取类类似低体温 疗疗法可能有益（级别级别 IIb）。 预预后判断 强烈提示预预后不良临临床征象如下 如果缺血、缺氧昏迷72h以上，体温正常，大 脑脑皮层对层对 双侧侧正中神经经感觉诱发电觉诱发电 位无反应应 ； 24h仍无皮层层反射 24h仍无瞳孔反射 24h对对疼痛刺激仍无退缩缩反应应 72h仍无运动动反射 新的重要变化-1 * 删除了非医务 人员在开始胸外按 压前评估循环体征的过程，对无 呼吸无反应者吹2口气之后立即开 始胸部按压。 * 简化急救呼吸的指导。所有呼吸 （口对口、口对面罩气 囊、气囊 对气 道）均应吹气超过1秒钟，有 足够的通气使胸部隆起。 新的重要变化-2 单人急救时，对各个年龄段（除新 生儿）胸部按压与 吹气比 30:2。简化了教学 ，为不间断 胸部按 压提供了较长时间 。 强调胸部按压的重要性。要教施救 者用力快速按压（100次/min），胸部 要完全复位，减少中断胸部按压时间 。 新的重要变化-3 * EMS人员在未有目击者时，除颤 前应先做5个周期的CPR（大约2分 钟），特别当从 呼叫到EMS人员 到发生地是45分钟时 。 * 在电击 后不应立即检查 心律或脉 搏，而应即刻CPR心外按压。 在5个周期CPR后，检查 心律。 新的重要变化-4 * 所有急救措施，包括插建高级气 道 （气管插管、气管食道联合管、 喉罩）、药物治疗、重新评估患 者，尽量减少中断胸部按压，检 查脉搏仅限于无脉停搏时。 新的重要变化-5 * 治疗VF无脉VT仅一次电击 立即 做CPR（胸外按压）取代了3次连 续电击 。这种变 化是基于使用新 的除颤仪 第一次电击 成功率高。 * 如果第一次电击 失败，胸部按压 可以提高氧和基质酶作用物转到心 肌，使再次除颤易于成功。 新的重要变化-6 * 新生婴儿复苏 时，强调了通气弱 化了高浓度氧的重要性。 * 再次确认对 适合入选标 准的急性 缺血中风患者静脉溶栓治疗（tpA） 。溶栓治疗应 按照固定的方案。了 解中风知识的队伍，有中风监护 的 病房。医生群固定的方案进行。 * 推荐了初级救治。 何时停止CPR（院前） 恢复有效自主循环及通气 病人转移到其他医护人员或医院 环境安全危及到施救者 判定死亡无救（心电图、致死性伤 害、疾病终末期、死亡已久） 原则上院前不停止CPR 何时停止CPR（院内） 经高级生命支持后仍无循环、呼吸 致死性损伤或疾病、经各种救治措施 无效 终末性疾病：癌症晚期、重要器官慢 性功能衰竭、高龄生命终结 有不做CPR医嘱、家庭成员同意 “生存链链”是提高CPR成功率的唯一有效途径 CPR2005指南构成完整“生存链链” 早起动动 早CPR 早除颤颤 早ACLS 时间时间 就是生命早起动动 早评估病情、早呼救、早到达 心搏骤停的严重后果以秒计算 10秒意识丧 失、突然倒地 30秒“阿斯综合征”发作 60秒自主呼吸逐渐停止 3分钟开始出现脑 水肿 6分钟开始出现脑细 胸死亡 8分钟“脑死亡” 心肺复苏的“黄金8分钟” 时间 就是生命早CPR 心肺复苏成功率与开始CPR的时间 密切相关 ，每延误一分钟抢 救成功率降低10% 心搏骤停1分钟内实施CPR成功率90% 心搏骤停4分钟内实施CPR成功率约60% 心搏骤停6分钟内实施CPR成