医学课件月经失调病人的护理

第十四章 月经失调病人的护理 吉林大学第二医院妇产科 第二节 闭经 闭经是妇科疾病中的一个常见症状。 原发性闭经 是指年龄已满18岁但尚无月 经 来潮者。 继发性闭经 是以往曾建立正常月经，但 以后因某种病理原因而导致月 经停止6个月以上者。 生理性闭经 是指在青春期前、妊娠期、 哺乳期及绝经期后无月经来 潮，属生理现象。 病理性闭经 是指因疾病导致的月经停止 6个月以上者。 病因及分类 一 子宫性闭经 占继发性闭经的5%。 由于子宫内膜功能障碍或受到破坏， 对卵巢分泌的激素不能产生正常反应 ， 从而引起闭经。 1 Asherman综合征 流产或产后出血刮宫过度损伤子宫内膜 ，尤其当伴有子宫内膜炎时，更易导致宫 腔粘连或闭锁。 是子宫性闭经最常见的原因。 2 子宫内膜炎 结核性子宫内膜炎时，由于子宫内膜遭受 破坏容易引起闭经。 流产或产后感染所致的子宫内膜炎严重时 也可造成闭经。 3 手术切除子宫或放疗后破坏子宫内 膜 而闭经。 二 卵巢性闭经 占继发性闭经的20% 卵巢功能障碍或受到破坏使卵巢分泌的性 激素低下，影响对子宫内膜的效应，使子 宫内膜不能发生周期性变化而闭经。 1 卵巢早衰-40岁以前绝经 2 卵巢切除或组织破坏 3 卵巢功能性肿瘤 4 多囊卵巢综合征 是由于LH/FSH比率高与正常，雄激素产生过多。 表现闭经、不孕、多毛、肥胖、双侧卵巢增大持续无排 卵 三 垂体性闭经 占继发性闭经的20% 垂体中的腺垂体发生器质性病变或功能失调 可影响促性腺激素的分泌，继而影响卵巢功 能引起闭经。 1 垂体 梗死 Sheehan综合征 由于产后大出血休克，使垂体缺血、坏死，尤 以腺垂体为敏感，促性腺激素分泌细胞发生坏 死也可累及促甲状腺皮质激素分泌细胞。 出现闭经、无乳、性欲减退、毛发脱落等症状 ，第二行征衰退，生殖器官萎缩，还可出现畏 寒、嗜睡、低血压及基础代谢率降低等。 2 垂体肿瘤 由于肿瘤压迫腺垂体的分泌细胞使促性腺 激素分泌减少导致闭经。 常见的催乳激素细胞肿瘤可引起闭经泌乳 综合征。 3 空蝶鞍综 合征 蝶鞍内出现空隙，脑脊液流向蝶鞍的垂体 窝，垂体受压缩小，而蝶鞍扩大。 因垂体受压发生高催乳激素血征，常见症 状为闭经、泌乳。 四 下丘脑性闭 经 是最常见的一类闭经，占继发性闭经的 55% 任何因素通过中枢神经系统影响下丘脑 垂体卵巢轴的功能都可导致闭经，因此 。病因也最复杂。 1 精神因 素 精神创伤、环境变化、盼子心切等因素可 使 机体处于紧张应急状态，扰乱中枢神经系 统 与下丘脑的联系，从而影响性腺轴的功能 引 起闭经。 2 体重下降或营养缺乏 单纯性的体重下降。 神经性厌食均可导致闭经。 3 剧烈运 动 剧烈运动可使肌肉与脂肪比例增加或总体 脂肪减少易导致闭经。 运动剧增后促性腺激素释放激素的释放受 到抑制导致闭经。 4 闭经泌乳综合征 除垂体腺瘤可引起闭经泌乳综合征外 长期应用某些药物（奋乃静、氯丙嗪利血平 及甾体类避孕药），也可出现闭经和异常泌 乳。但停药3到6个月后，月经可自然恢复。 5 其它内分泌功能异 常 如甲状腺功能亢进、甲状腺功能低下。 肾上腺皮质功能亢进及肿瘤可引起闭经。 如何评估 闭经 闭经虽然是一个症状，但病因复杂，诊治 前必须给予正确的评估， 首先，寻找闭经的原因、部位，然后确定 由何种疾病引起以及闭经部位的功能情况 通过询问病史和体格检查排除原发性闭经 原发性闭经往往由于遗传学原因或先天发 育缺陷引起。 二 通过询问病史了解与闭经有关因 素 1 详细询问月经史和生育史，已婚妇女应 注意产后并发症。 2 详细询问闭经期限以及伴随症状。 3 发病前有无导致闭经的诱因， 如精神因素、环境改变、体重增减、有 无剧烈运动及疾病和药物影响。 通过妊娠试验、 血催乳激素测定、 促甲状腺素 蝶鞍的各种检查 排除妊娠及垂体肿瘤 等器质性病变。 四 再按图所示步骤查找引起闭经的部 位 1）孕激素试验 服用孕激素（黄体酮或安 宫黄体酮）5日停药3 7天后看有无撤药性出血 。 如有出血，提示子宫内膜 已受一定水平雌激素的 影响，但无排卵。 如不出血，提示体内雌激 素水平低下，对孕激素 无反应，应进一步做雌 孕激素序贯试验。 2）雌孕激素序贯试验 嘱患者每晚睡前服用雌 激素（乙烯雌酚1毫克或 妊马雌酮1.25毫克）连 续20天，最后5天加用 孕激素甲羟孕酮10毫克 ，一起停药37日后看 有无撤药性出血。 有出血为阳性反应- 提示子宫内膜功能正常 病变 原因在卵巢以上部位。 不出血为阴性反应- 再重复一次仍为阴性反 应可 诊断子宫性闭经。 2 检查促性腺激素水平（FSH， LH） 了解闭经原因是在卵巢， 还是在垂体、下丘脑 如卵泡刺激素大于40U/L- 提示卵巢功能衰退 如黄体生成素大于25U/L- 应高度怀疑多囊卵巢。 如卵泡雌激素和黄体生成 素均小于5U/L或正常 闭经原因则在垂体或下丘 脑 3 垂体兴奋试 验 了解垂体功能减退起因与垂体还是下丘脑。 如有反应下丘脑性闭经 如无反应垂体性闭经 五 确定闭经部位之后再了解引 起闭经部位的功能 子宫功能检查 1）诊断性刮宫 2）子宫输卵管造影 3）宫腔镜检查 4）药物撤退试验 2 卵巢功能检 查 1）基础体温测定 2）B超检查 3）宫颈粘液结晶检查 4）阴道脱落细胞学检查 5）甾体激素水平测定 6）卵巢兴奋试验 3 垂体功能检查 1）垂体兴奋试验 2）垂体X摄片、CT 、 MRI检 查 4 其他功能检 查 T3 T4 TSH 尿17酮、17-羟类固醇或血皮质醇测定 治疗及护理原则 1 全身体质治疗和心理治疗在闭经中占重要位置， 应纠正失常的生理及心理状态。 2 病因治疗 针对不同疾病治疗 如结核引起的子宫内膜炎应抗结核治疗 垂体肿瘤进行手术治疗 3 药物治 疗 1）性激素替代疗法，常用雌孕激素序贯疗法和雌 孕 激素合并疗法 2）诱发排卵 下丘脑-垂体功能失调可选用克罗米酚 下丘脑-垂体功能衰竭可选用HMG-HCG方案 3）甲状腺素功能低下可用甲状腺粉 溴隐停适用于高催乳激素血症伴正常垂体或垂体微腺 瘤 第三节 痛 经 痛经指在行经前后或月经期出现下腹疼痛 、坠胀、腰酸或其它不适，影响生活和工 作质量者 原发性痛经是指生殖器官无器质性病变的 痛经。 继发性痛经是指由于盆腔器质性疾病引起 的痛经。 病因及发病机制 与月经时子宫内膜释放前列腺素有关 已被证实痛经患者子宫内膜和月经血中前列腺 素含量高，且内膜中前列腺素越高，痛经越严 重。 前列腺素有诱发子宫平滑肌收缩的功能，产生 下腹部痉挛性绞痛。 子宫平滑肌过度收缩和异常收缩造成子宫供血 不足，缺血缺氧，导致厌氧代谢物积储刺激疼 痛神经元发生痛经 。 二 与内分泌因素有关 前列腺素急剧大量的产生必须子宫内膜 先接受雌激素然后再接受孕酮的刺激， 无排卵性子宫内膜因无孕酮刺激所含前 列腺素浓度葚低，一般不发生痛经。 三 精神、神经因素 内在或外来的应急可使痛阈降低 焦虑、恐惧以及生化代谢产物均可通过 中 枢神经系统刺激盆腔疼痛纤维使疼痛加 重 四 与遗传因素有关 五 与子宫发育、位置异常有关 原发性通经的临床表现特点 原发性痛经多发生在青少年期。 疼痛最早发生于经前12小时，行经第1 日最重，持续23日缓解。 疼痛程度不一，重者呈痉挛性，部位在 耻骨上、下腹部，可放射到腰骶部、 外阴，少数可放射到大腿内侧。 有时痛经伴恶心、呕吐、腹泻、头晕、 乏力等症状，严重时有面色苍白、出 冷汗。 妇科检查多无异常。 治疗及护理 健康教育 重视精神、心理护理。讲明月经 期生理卫生知识。 如轻度腰酸、腹痛可腹部热敷， 进 食热的饮料。 疼痛不能忍受时适当应用镇痛、 镇 静、解痉药 。 药物治疗 应用前列腺素合成酶抑制剂 如布洛芬、氟芬那酸、甲芬那酸 。 口服避孕药适用于要求避孕的妇 女 第四节 经前期紧张综合征 是指妇女在月经前期出现生理、精神以及 行为方面改变，严重者影响工作和学习， 月经来潮后自然消失。 病 因 目前病因不清楚 可能与雌、孕激素比例失调 前列腺素过多 醛固酮分泌增多 维生素B6缺乏 精神因素有关 临床 表现 为周期性发生的系列异常征象， 多见于3040岁妇女， 症状于月经前12周发生， 月经来潮后迅速明显减轻。表现为 躯体症状；头痛、乳房胀痛、腹部胀满肢体浮 肿，体重增加、运动协调功能减退。 精神症状；激怒 、焦虑、抑郁、情绪不稳定、疲 乏以及饮食、睡眠、性欲改变。 行为改变； 思想不集中、工作效率低，意外事故 倾向，易有犯罪行为或自杀意图。 治疗与护理： 1 精神治疗 首先给予心理安慰与疏导， 使 精神松弛。重新控制生活。 指导生活 限制盐粉、糖分、咖啡因、酒 精的摄入，适当摄取富含维生 素B6的食物，（如猪肉、牛 奶）。 加强有氧运动，注意劳逸结合 。 3 指导使用 药物 口服利尿剂。 激素治疗可使用孕激素做替代治疗。 维生素B6调节自主神经系统与下丘脑垂 体卵巢轴的关系，还可抑制催乳激素的 合成而改善症状。 溴隐停可解除乳房胀痛，伴高催乳激素血 症患者的症状。 4 健康教 育 向病人和家属讲解疾病知识，帮助病人获得 家人支持，指导病人纪录月经周期，增加女 性自我控制的能力。 第五节 更年期综合征 更年期是指妇女从性成熟期逐渐进入老年 期的过渡时期。 包括绝经前期、绝经期、绝经后期。 绝经是指月经完全停止1年以上。 我国城市妇女平均绝经年龄为49.5岁，农 村妇女为47.5岁。 绝经是每一妇女生命过程中必然发生的生 理过程，它提示卵巢功能衰退，生殖能力 终止。 一般1/3妇女能通过神经内分泌自我调节 达到新的平衡而无自觉症状。 2/3妇女则出现一系列性激素减少所致的 症状，影响人际关系和正常生活称更年期 综合征。 病 因 卵巢功能衰退是引起更年期代谢变化和临 床症状的主要原因。 个体体质、健康状况、社会环境、精神神 经因素与更年期症状也有密切关系。 临床表现 1月经不规则 绝经前半数以上的妇女出现月 经紊乱，多为周期不规则、持续时间及月 经量不一。 生育能力低下，但有意外妊娠可能。更年期 及绝经后妇女出现异常子宫出血要警惕子 宫内膜癌的发生，尚需考虑宫颈癌、子宫 息肉或肌瘤的可能。 2 自主神经功能紊乱症 血管功能不稳定 为典型症状，表现面部、颈 胸部皮肤阵阵潮红、发热、 继之出汗，持续时间数秒或 数分钟，每日几次或十几次 夜间及应急状态容易促发。 精神、神经症状 更年期妇女 往往易怒、激动、 抑郁、多疑、烦躁，不能自我 控制。影响睡眠、记忆、认知 功能，导致生活、工作效率降 低。 3 泌尿、生殖道 改变 盆底松弛、乳房萎缩下垂，尿道短缩、粘 膜变薄常有尿失禁、反复发作的膀胱炎、 阴道炎。 4 心血管 疾病 雌激素下降使血胆固醇升高、各种脂蛋白 增加，导致动脉粥样硬化、心梗、高血压 、脑卒中 。 5 骨质 疏松 雌激素减少使甲状腺分泌降钙素减少、甲 状旁腺素增加，导致骨质吸收大于生成速 度使骨质疏松、骨骼压缩体积变小，甚至 骨折。 6、 心电、血脂、内分泌检查的改变。 治疗及护理要 点 心理护理：向病人及家属讲明更年期生理 过程，使其亲人、同志给予理 解、劝慰。 创造良好的家庭、社会环境，减 少精神因素造成的症状加重，使 其顺利度过这一时期