围手术期处理28318幻灯片

第十章 围手术期处理 Perioperative management 主讲人：宋国红 外科学总论 *济宁医学院外科学总论教研室 术前准备 Preoperative preparation Date济宁医学院外科学总论教研室 手术分类： 1择期手术：充分准备（手术迟早不影响治疗 效果） 2限期手术：一定时间内充分准备（手术迟早 可影响治疗效果） 3急症手术：抓紧时间，重点的进行必要的准 备，如脾破裂。 争分夺秒 Date济宁医学院外科学总论教研室 （一）一般准备 1心理准备： 做病人思想工作，解除负担 ，向家属交代病情，治疗方案 ，可能发生的问题等。 2生理准备 （1）适应术后变化的锻炼： 床上大小便的锻炼； 练咳嗽、咯痰的方法； 术前2周停止吸烟 Date济宁医学院外科学总论教研室 （2）输血补液准备： 血型检定和交叉配 合试验（备血） 纠正水、电解质代 谢、酸碱平衡失调 （3）预防感染 手术前应采取各种 措施预防感染，应用 预防性抗生素 （4）热量、蛋白质和维 生素 Date济宁医学院外科学总论教研室 （5）胃肠道准(gastrointestinal preparation) 术前12h禁食，46h禁水（ 胃肠道手术病人，手术前12 日开始进流食，必要时胃肠减 压）。 手术前日肥皂水洗肠（结肠 手术清洁洗肠、术前三日口服 肠道制菌药）。 （6）其它： 留置尿管：时间长，盆腔手 术。术前投镇静剂：保证睡眠 。突然发热，月经来潮：手术 停 Date济宁医学院外科学总论教研室 （二）特殊准备 1营养不良： (malnutrition)予以纠正 提高耐受力（贫血、低 蛋白） 2脑血管病： (Cerebrovascular disease) Date济宁医学院外科学总论教研室 3心血管病 (cardiovasular disease) 心衰：纠正后34周可 手术 心肌梗塞：在严密监护 下（6个月以上无心绞 痛发作者）可手术。 急性心肌炎：除急症抢 救手术外不做手术。 冠心病：易心博骤停， 需注意。术中监护。 Date济宁医学院外科学总论教研室 注意几点： 心脏病治疗中低盐饮食 及利尿造成水、电解 质平衡失调需纠正。 出现心动过速者可用西 地兰，过缓者用阿托 品。 Date济宁医学院外科学总论教研室 4肺功能障碍： (pulmonary disease) 术前检查肺功，肺功 有三种：最大通气量在 予计值85%以上较好； 60%85%较差； 60%极差。 Date济宁医学院外科学总论教研室 肺功不全尤并感染者不能 手术，对这各病人应 ： 停止吸烟12周，练 深呼吸和咳嗽。 抗菌素应用，可用雾 化吸入。 控制哮喘，可用激素 。 术前（麻前）用药注 意，避免抑制呼吸， 如 吗啡等。 Date济宁医学院外科学总论教研室 5肾疾病(renal disease) 术前肾功检查，尿素氮 测定。 维护好肾血流量和肾小 球滤过率（纠正贫 血、纠正水电平衡、避 免用损害肾脏药物 Date济宁医学院外科学总论教研室 6.糖尿病 (diabetes mellitus) 术前血糖控制在轻度升 高状态。 尿糖+（避免胰岛素 用多发生低血糖或 胰岛素用少发生酸中毒 ）。 术前停用降血糖药及长 效胰岛素，改用胰 岛素，控制血糖、尿糖 。 术前避免禁食时间过长 避免酮生成。 Date济宁医学院外科学总论教研室 7.凝血障碍 凝血酶原时间（prothrombin time,PT)， 活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time,aPTT， 血小板计数 8.下肢深静脉血栓形成(deep venous thrombosis) 预防性使用低分子量肝素，间断气袋加压 下肢和口服华法林 Date济宁医学院外科学总论教研室 术后处理 Postoperative management Date济宁医学院外科学总论教研室 手术后期从病理生理角度看，是由组织分解 期进入组织合成期，由异常代谢转为正常代谢， 由氮负平衡转为正平衡的过程，最后脂肪积存， 体重增加，恢复健康。 Date济宁医学院外科学总论教研室 （一）常规处理 术后医嘱 监测 静脉输液 管道及引流 Date济宁医学院外科学总论教研室 （二）生命体征观察：BP、P、R 1大手术、有出血、窒息可能者：1030分 钟测一次 2中小手术：36h测一次 （三）其它： 1保暖（注意麻醉未醒前易烫伤） 2接好各种管 3口腔护理、排痰、便。 Date济宁医学院外科学总论教研室 （二）卧位 (positioning) 全麻未醒：侧卧45度 。头侧位，去枕。 蛛网膜下腔麻（腰麻 ）：去枕平卧一日。 Date济宁医学院外科学总论教研室 颅脑手术：1530度 ，低斜坡卧位。 腹部手术：低坡卧位 。 休克：头5度，足20度 。 Date济宁医学院外科学总论教研室 （三）各种不适的处理 1.疼痛： 小手术口服止痛片 中、大手术杜冷丁， 46h间隔，12 次/日。 2.恶心呕吐 Date济宁医学院外科学总论教研室 3.腹胀：吞咽空气，积存过 多。 1术后胃肠功能恢复 不良：肠管蠕动剂、洗肠 2术后粘连梗阻：按 肠梗阻处理 Date济宁医学院外科学总论教研室 4.呃逆： 神经中枢或膈神经受刺激 暂时、轻压眶上缘，镇静剂。 顽固性注意膈下感染，吻合口残端瘘， 如无明显原因，膈神经封闭。 Date济宁医学院外科学总论教研室 5.尿潴留： 会阴手术刺激 全麻、腰麻后排尿反射抑 制 切口疼痛：膀胱及后尿道 括约肌痉挛 不习惯床上排尿 安静病人情绪，增进信 心，诱导排尿，可改换体 位，对症治疗，热敷，必 要时导尿。 Date济宁医学院外科学总论教研室 （四）活动 (movement) 原则： 早期离床，减少合并症 （肺、血栓、尿潴留、腹 胀），但根据病人手术大 小，耐受程度，病情轻重 而异。 Date济宁医学院外科学总论教研室 （五）饮食 (diet) 非腹部手术： 因手术大小，麻醉方法，病人反应而定。 小手术：不引起很少引起全身反应者术后 即 进食 腰麻及硬膜外36h可进食 大手术：2 3日后可进食 Date济宁医学院外科学总论教研室 腹部手术： 一般禁食23日 ，胃肠功能恢复后 由少量流质开始渐 进食，79天恢复 正常饮食。 Date济宁医学院外科学总论教研室 （六）缝线拆除 （一）拆除缝线时间： 1头、面、颈：45 天 2下腹、会阴：67 天 3胸、背、上腹、臀 ：79天 4四肢：1012天 5减张缝线：14天 年老、营养不良者可延 迟折线时间。 Date济宁医学院外科学总论教研室 切口分类： 清洁切口“”： 甲状腺 可能污染切口 “”：胃 污染切口“”： 阑尾穿孔、肠坏死 Date济宁医学院外科学总论教研室 愈合分级： 甲级愈合“甲” 乙级愈合“乙” 丙级愈合“丙” Date济宁医学院外科学总论教研室 术后并发症的防治 prevention of postoperative complications Date济宁医学院外科学总论教研室 （一）术后出血(hemorrhage) （二）术后发热与低体温 1.发热(fever) 非感染性发热：手术时 间长，广泛组织损伤，术 中输血，药物过敏，麻醉 剂引起的肝中毒 感染性发热：伤口及深 部组织感染，肺膨胀不全 ，肺炎，尿路感染，静脉 炎 2.低体温（hypothermia) Date济宁医学院外科学总论教研室 （三）术后感染(infection) 1.伤口感染：(wound infection) 临床表现： 1发生于术后34天 2切口疼痛加重，红、肿、硬 结。 3体温升高 病史： 1细菌污染 2异物、血肿 3局部及全身抵抗力抵下 Date济宁医学院外科学总论教研室 预防：1严格无菌操作 2操作精细，彻底止血，消灭死腔。 3提高病人抵抗力，及时纠正贫血、 低蛋白。 4感染及污染创口彻底冲洗放置引流 5一般不用预防性抗菌素 治疗：1早期理疗、封闭 2脓肿拆线、彻底引流 Date济宁医学院外科学总论教研室 2.肺不张、肺炎(pneumonia) 多发于老年人，胸腹部大手术后尤有吸烟史 或既往有慢性咳嗽（呼吸道感染）病史者，术后 肺泡、气管的分泌物堆积+咳痰不利肺不张、 肺感染。 Date济宁医学院外科学总论教研室 临床表现 术后早期发热 呼吸、心率变快 限局性湿罗音，管状呼吸 音等，或呼吸音减弱。 WBC 胸透 Date济宁医学院外科学总论教研室 预 防：1术前深呼吸锻炼 2术前12周停止吸烟 3协助咳痰 4防止术后呕吐物吸入 治 疗：1协助咳痰 2蒸气吸入稀释痰 3必要时气管切开 Date济宁医学院外科学总论教研室 3.腹腔脓肿和腹膜炎 (abdominal abscess) 发热、腹痛、腹部触痛 及白细胞增加，B超或 CT 4.尿路感染 尿频、尿急、尿痛、排 尿困难，尿液检查，尿 培养 5.真菌感染 Date济