重症感染诊断要点及抗生素治疗策略舒普深2013★ ppt课件

浙江大学医学院附属第二医院浙江大学医学院附属第二医院感染性疾病科 感染性疾病科 刘刘 进进 重症感染诊断要点及抗生素治疗策略重症感染诊断要点及抗生素治疗策略 一、重症重症感染诊断要点 急、危、重症、多发伤、大手术等与有无合并感染 1. 判断是否为或合并感染：T 、WBC、CRP、PCT、 Crit Care Med 2010; 38:457463 PCT 可作为急诊室发热患者诊断感染的有用指标 PCT 的参考值说值说 明 参考值（参考值（ng/mlng/ml）说说 明明 PCTPCT0.050.05 正常人（基本没有细菌感染） 0.05 PCT 0.05 PCT 0.5 0.5 轻度局部细菌感染或者细菌感染早期阶段，或病 毒感染、自身免疫性疾病、慢性非特异性炎症 0.5PCT 0.5PCT 2 2 很大可能为全身细菌感染，但应排除是否为出生 48小时内的新生儿、严重外伤、烧伤、较大外科 手术、重度心源性休克等临床状态和小细胞肺癌 等疾病；或继发于细菌之上的真菌感染 2 PCT 2 PCT 10 10 全身细菌感染（脓毒症），并且很大可能发展为 严重脓毒症 PCT 10 PCT 10 严重脓毒症或脓毒性休克 不鼓励应用抗生素 建议应用抗生素 强烈建议 应用抗生素 其下降80%时时，建议议停用抗生素，当其下降90%时时，强烈建议议停用抗生素 Lancet 2010;375:463-74 细菌感染时炎症指标的综合考虑 Journal of Infection, 2010: 60, 409-416 MRSA感染的标记标记 物？ nBaclite MRSA 快速诊诊断试剂试剂 nOxoid Brilliance MRSA Agar 2. 判断是何病原菌感染 WBC 总总数正常，N%正常，CRP 正常，高热热 病毒 WBC 总总数正常，N%正常，CRP 较较高，发热发热 非典型 WBC 总总数很高/低，N%较较高，高热热 阳性菌 WBC 总总数不很高，N%很高，发热发热 畏寒 阴性菌 WBC 总总数较较高，发热发热 明显显，ERS 相对对不高 肠肠杆菌 WBC 总总数正常， N%较较高，不发热发热 ，ERS 高 非发发酵菌 CRP 高局部细细菌感染 PCT 高 细细菌感染引起全身反应应 肺炎时判断是何病原菌感染 （美国Cunha BA.) (Med Clin North Am 2001:85 (1):43 临床肺炎 （X线确认） 无肺外表现 肺外表现 典型细菌性肺炎 动物接触史 肺炎链球菌 流感杆菌 卡他莫拉菌 A组链球菌 吸入性肺炎 肺炎支原体 肺炎衣原体 军团菌 鹦鹉热 Q热 土拉菌 相对缓脉 相对缓脉 支原体 肺炎衣原体 军团菌 土拉菌 病（兔 咬热） 鹦鹉热 Q热 （）（） （）（） （） （） 感染部位与类类型是初始经验经验 治疗疗的主要决定因素 不需覆盖铜绿铜绿 假单单胞菌者 皮肤软组织软组织 感染（包括糖尿病足感染） 社区获获得性肺炎社区起病腹腔内感染 社区获获得性细细菌性脑脑膜炎 需覆盖铜绿铜绿 假单单胞菌者 呼吸机相关性肺炎 粒缺发热发热 大部分不能明确病因的危重感染 IDSA 描述的脓脓毒症时时不同部位的潜在感染病原菌 3. 判断是否为耐药菌感染 耐药菌感染主要危险因子 以前 90 天内使用过过抗菌药药物 65岁岁 来院时时在其他医院已住院 5天或已是术术后患者 体内有固定装置：如深静脉导导管、气管插管、机械通气 、导导尿管、各种引流管（胸、腹、脑脑室、腰大池等） 与医院有着“千丝丝万缕缕”关系的复杂杂患者 免疫功能低下（糖尿病、恶恶液质质、长长期使用激素） 4.判断病情的严重程度 脏器与全身 病种重：血行感染、骨髓炎、心内膜炎、中枢感染等 程度重：呼吸道、肠道、泌尿道、皮肤软组织等的重度感染 病种重 + 程度重 极危重 临床常用评估肺炎患者病情的评分标准 评分标准PSICURBCURB-65 年代199719962003 主要内容 20个临床及实验室指标分为 5个风险等级 分为轻度，中度，重症 4项临床易于观察的评价 指标,包括意识，尿素，呼 吸频率，血压 在CUBR基础上添加 “年龄65岁作为第5项评 价标准” 优点 可很好的区分患者应接受门 诊治疗还是住院治疗 易于执行 简单易行 联合使用PSI与CUBR-65评价标准的优势 社区医院或门急诊医生可采用CUBR-65评价标准快速评估CAP患者病情 有条件的情况下，可参考PSI评价标准评估患者疾病严重情况及时采取有效的处理措施 器官功能障碍指标（1） 低血压压状态态： BP 40mmHg；心排指数（CI）3mmol/L； 急性少尿： 尿量0.5 mlkg-1h-1，持续续2小时时以上 血肌酐酐增加： 44.2 mol/L（0.5mg/dl） 器官功能障碍指标（2） 高胆红红素血症： 总总胆红红素 70mol/L（4mg/dl） 血小板减少和凝血普： 60秒或国际标际标 准化比值值（INR） 1.5 腹胀胀： 肠鸣肠鸣 音减少，持续时间续时间 24h 意识识状态态之格拉斯哥评评分（GCS） ： 14分 PCT 水平与 CAP 患者严严重程度正相关 PCT 与 CURB-65 评评分相关性高，随评评分升高而增加 Schuetz P et al. Virulence. 2010 Mar-Apr;1(2):88-92. Crit Care Med 2008; 36Suppl.:S17S27 BNP与NT-proBNP可用于感染严严重度的评评估 心率、神智、尿量、血压 Clin Infect Dis 2007;44(suppl):S27-72 2011年急诊成人社区获得性肺炎诊治专家共识 满足一条主要标准或满足三条次要标准 符合重症肺炎诊断标准，建议患者ICU治疗 重症社区获得性肺炎（SCAP） 诊断标准 重症医院获得性肺炎（SHAP） 缺少前瞻性研究，参考SCAP；所有VAP都是SHAP Current Infectious Disease Reports2009，11（5）：349-356 老年患者 神智不清 手术后 免疫功能低下 恶液质 肺炎 重症肺炎 重症肺炎：重点是立足于肺部感染对器官和全身功能的影响 ； 危重症患者肺炎：重点强调基础疾病及其功能状态情况下肺 炎的影响； 多重耐药菌肺炎：重点在于从治疗角度审视药物选择和效果 ， 如果选择不当其病死率往往较高。 都是重症感染需要全面考虑的重要侧面 肺炎严严重度的遗传遗传 易感性 一半左右死于肺炎球菌肺炎的病人是18-65岁岁没有伴发发病 的病人；同样样的感染（如细细菌性肺炎球菌肺炎）在不同有 人却有许许多不同的临临床表现现 与感染不良预预后相关宿主反应应的特殊变变异分为为4类类：抗原 识别识别 、前炎症反应应、抗炎症反应应和效应应物机制 在抗原识别识别 、前炎症和抗炎症途径上的遗传遗传 差异造成对对 特殊病原体临临床表现现不同。此研究可能会导导致大量的新的 预预防和治疗疗手段出现现 还还需要大量的临临床和实验实验 室研究，鉴鉴定多态现态现 象的功能 意义义，寻寻找真正与临临床相关的多态现态现 象 Waterer GW Clin Chest Med 2005;26:29 免疫易感性在重症感染进进程中起重要作用 局部炎症 全身炎症(SEPSIS) 适度反应免疫反应紊乱 MODS、MSOF 痊愈 感染 严重脓毒症、DIC、脓毒性休克 凝血紊乱 特异性免疫功能非减损 非特异性免疫系统激活和失控 5.抗生素的选择 对病原体耐药性、敏感性对病原体耐药性、敏感性 靶部位的药物有效浓度靶部位的药物有效浓度 大剂量下重要脏器的损害程度大剂量下重要脏器的损害程度 最好选用强效杀菌剂最好选用强效杀菌剂 一般可根据有 关指南来选择 争分夺秒抢时间争分夺秒抢时间 依据依据PK/PDPK/PD和患者具体情况确定合理的给药方法和患者具体情况确定合理的给药方法 疗效评估疗效评估 尽可能降价治疗尽可能降价治疗 尽可能缩短疗程尽可能缩短疗程 治疗无反应时的考虑治疗无反应时的考虑 二、重症感染抗生素治疗策略 1.争分夺夺秒抢时间抢时间 起始充分的治疗（Initial Adequate Therapy） 对患者可能病原菌的广覆盖 起始的及时性 起始适当治疗的延误 未能覆盖致病责任菌 不充分治疗 Inadequate Therapy 使用最少数目的抗生素来 经验性治疗（覆盖）最有可能的致病菌 More is better Less is more 正确的给药给药 途径：静脉 正确的剂剂量 足量：前负负荷剂剂量 适量：维维持剂剂量 正确的给药间给药间 隔 正确的停药时间药时间 2. 正确的给药方法 Cmax 峰浓浓度 Cmin 谷浓浓度 t1/2 半衰期 V (or VD) 分布容积积 AUC 曲线线下面积积 Cl 清除率 蛋白结结合 与抗生素相关的重要药代动力学参数 正常人群 分布容积积增加 心输输出量增加 肝、肾肾血流增加 血清蛋白水平降低 清除增加 ICUs特有的肾脏肾脏 替代治疗疗 重症患者 ICU 患者脓脓毒症时时不同 -内酰酰胺抗生素 Vd 的变变化 Joao Goncalves-Pereira ,et al.Critical Care 2011, 15:R206 空心圈：健康自愿者 的Vd；实心方块：57 项研究的Vd平均值； 实线：57项研究Vd的 平均值分布范围 在重要器官感染的开始阶阶段期间间，重要器官的低灌注使抗生 素的释释放减少，目标标位点出现现抗生素的亚亚治疗浓疗浓 度 在器官功能未衰竭的情况下，肾动肾动 脉扩张扩张 ，肾肾血流量增加， 水溶性抗生素的分泌和排除明显显增加，脂溶性抗生素中等量 分泌和排除增加，药药物的 T1/2 明显显减少 在脓脓毒症的开始阶阶段，Vd 和CL 通常增加，抗生素剂剂量必 须须 调调整 通过对过对 危重患者，包括 MODS 的b lactam抗生素的治疗监疗监 控（TDM）发现发现 ：在治疗疗的开始阶阶段，70% 的患者没有达 到适当的抗生素治疗浓疗浓 度， 50.4% 的患者需要增加剂剂量， 23.7% 需要减少 Roberts JA ,et al. Int J Antimicrob Agents . 2010 ; 36: 332 - 339 重症感染抗生素的最初负负荷剂剂量 最初 24h 首次剂剂量-负负荷剂剂量（LD）单单独依赖赖于药药物的 Vd ， LD = VdCt（目标药标药 物浓浓度），与肝、肾肾功能无关，应该应该 高于常规规的标标准剂剂量； 出现现稀释释效应应或第三间间隙现现象：毛细细血管渗漏和液体复苏苏 ，使细细胞外液容积扩积扩 大，扩扩大了抗生素的 Vd 和 CL，出现现 稀释释效应应或第三间间隙现现象，当使用标标准抗生素 LD 时时，Ct可 能被减少； 对对水溶性抗生素有较较大的影响：-lactams、glycopeptides、 aminoglycosides Tulien Textoris,et al.Eur J Anaesthesiol 2011;28:318- 324 重症患者抗菌治疗的主要误区重症患者抗菌治疗的主要误区 Thiago Lisboa et al.Rev Bras Ter Intensiva.2011;23(2):120-124 10大误区 仅根据体外活性选择抗菌药物 处方时忽视药物PK/PD特性 处方高蛋白结合率抗菌药物时未考虑血清白蛋白水平 分布容积改变者，未调整剂量 急性败血症患者处方抗菌药物，低估了肌酐清除率 忽视肾脏替代疗法对抗菌药物剂量的影响 在重症患者中使用标准剂量和治疗方案，可能存在 剂量不足的情况 忽视当地耐药现状 未根据临床反应终点确定抗菌治疗疗程 不必要地延长抗菌治疗时间 MODS 时时特殊抗生素 LD 和 MD 的剂剂量推荐 Tulien Textoris,et al.Eui J Anaesthesiol 2011;28:318- 324 时间时间 依赖赖性抗生素的最新用法 -两步点滴法 时间时间 依赖赖性抗生素在 RICU 重症感染患者的使用方法： 每 6-8 小时时用药药一次； 每次用药时药时 首先将一半的剂剂量在半小时时内以输输液泵泵泵泵 入；随后的一 半剂剂量则则在2.5小时时内以输输液泵泵匀速泵泵入。 两步法的优点 更有可能达成%TMIC 、Cmax和缩缩短Tmax MIC=2 、4、8g/ml时时，有较较高的最初杀杀菌率，优优化杀杀菌潜能； 不增加抗生素单单次使用剂剂量，经济经济 。 Jeurissen and Rutsaert Critical Care 2010;14:446 肝肾肾功能受损时损时 重度脓脓毒症和脓脓毒症休克抗生素的最佳维维持剂剂量 必须须根据药药物的清除状况和肝、肾肾功能状态进态进 行调调整和指 导导 时间时间 依赖赖型抗生素：减剂剂量，不减次数 浓浓度依赖赖型抗生素：减次数，不减剂剂量 Marta Ulldemolins et al. CHEST 2011; 139: 1210 1220 3.3.疗效评估疗效评估 治疗疗 72h 疗疗效评评价 患者一般状况、生化检查检查 、胸片等 临临床与病原学检查结检查结 果的分析 培养出的细细菌是否致病菌 报报告耐药药，临临床是否耐药药 治疗疗无反应应的分析 诊诊断是否正确？ 致病菌及耐药药性评评估是否正确？ 抗感染治疗疗方案是否合理？ 抗菌药药物剂剂量、疗疗程是否合适？ . 临床事实 最重要！ 4. 4. 尽可能降价治疗尽可能降价治疗 升阶阶梯与病死率 降阶梯 (n=88) 升阶梯 (n=61) 不变 (n=245) 30 50 10 20 40 病死率病死率 % % Kollef MH. Chest 2006; 129: 1210-1218 5. 抗生素治疗疗程 ATS/IDSA指南 常规的抗生素治疗时间为7天 铜绿假单胞菌治疗时间为14-21天； VAP患者在接受正确的抗生素治疗的6天内会出现明显的临床效果。 亚洲HAP学组的共识 初始经验治疗时间为714天； 如果证实存在 MDR 病原体，治疗时间可延长至14天； 治疗期间，需要经常评估患者的反应，根据患者情况酌情减量。 6.6.治疗无反应时的考虑治疗无反应时的考虑 社区呼吸道感染诊治过程中的评价和鉴别 肺炎经验治疗+ 有效 无效 诊诊断正确 诊诊断不正确 考虑： 肺水肿 肿 宿主因素 药药物因素 致病原因素 肺不张 张 气道阻塞 药药物选择选择 不当 耐药药菌 肺肿 肿瘤 无力咳嗽 剂剂量、用法不当 分枝杆菌 针对针对 性 非感染性肺 免疫低下 依从性 真菌 治疗疗 间质间质 性疾病 混合感染 不良药药物反应应 病毒 肺栓塞 脓脓胸 或相互作用 其它病原菌 肺嗜酸性粒 迁徙性病灶 痰菌（） 深 细细胞浸润润症 部痰培养，改用与原 全身性疾病 抗菌药药无明显显交叉耐 肺部表现现 药药或不同抗菌谱谱的抗菌药 药 病原学结果 无反应肺炎 诊断错误 药物不能覆盖 产生并发症 免疫功能损害 三、多重耐药菌感染抗生素的选择 尽早经验性覆盖及时目标性治疗 重视个体化方案关注群体化耐药 依据临床转归判别实验室意义 “准确”就是最好的“重拳” 我国我国 MRSA MRSA 感染治感染治疗疗疗疗策略策略专专专专家共家共识识识识 药物种类药物特点 万古霉素万古霉素 MRSA、MRSE、PRSA 主要适用于MRSA和其他耐药革兰阳性球菌所致严重感染，肾功能减退者应调整剂量 替考拉宁替考拉宁 本品对多数金葡菌的抗菌作用与万古霉素相仿，但凝固酶阴性葡萄球菌中部分溶血葡萄球 菌耐药 临床用于严重感染（如菌血症、心内膜炎、脑膜炎等）的临床资料极少 利奈唑胺利奈唑胺 主要作用于革兰阳性球菌包括金葡菌及MRSA，本品对VISA、VRSA、万古霉素耐药肠球 菌（VRE）和部分厌氧菌亦具抗菌活性 主要适用于耐药革兰阳性球菌所致严重感染，包括MRSA复杂性SSTI、社区获得性肺炎、 医院获得性肺炎 组织穿透性好，尤其在肺泡衬液内药物浓度高。对革兰阳性球菌包括MRSA感染的疗效和 安全性良好 替加环素替加环素 本品为抑菌剂，抗菌谱广 单用本品治疗复杂性SSTI、复杂性腹腔感染、社区获得性肺炎及MRSAVRE所致感染 1. 1. MRSMRS 中华医学会甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌感染治疗策略专家组.中国感染与化疗杂志.2011;11(6):401-414 2011年CHINET 15家医院 24829 株肠肠杆菌科细细菌耐药药率（%） 抗菌药物耐药敏感 亚胺培南4.892.3 美罗培南4.194.5 厄他培南6.185.0 阿米卡星8.389.0 磷霉素8.689.3 头孢哌酮/舒巴坦10.373.1 头孢他啶30.763.8 头孢吡肟22.769.8 庆大霉素38.759.3 2. ESBLs阳性肠肠杆菌科 2011 年 CHINET 15 家医院 6981 株克雷伯菌属耐药药率（%） 碳青霉烯类耐药 肠杆菌科（CRE） 浙江省肺炎克雷伯菌对对碳青霉烯类烯类 耐药药率 20012010 56 耐药菌株总菌株数 3142302 比例：13.64% 88 49 15 28 19 14 1313 11 57 2012 年我院肺炎克雷伯菌耐药药情况 CRE 碳青霉烯烯与肠肠杆菌：幸运和不幸 最后的防线 幸运的是：大部分菌株仍保 持对碳青霉烯很高的敏感性 不幸的是：碳青霉烯耐药紧 随碳青霉烯使用就像夜晚紧 随白天 目前是夕阳西下? Clin Microbiol Infect. 2011. 1469-0691. 策略性保护护性使用碳青霉烯烯 类类 2011年CHINET 15家医院 24829 株肠肠杆菌科细细菌耐药药率（% ） 抗菌药物耐药敏感 亚胺培南4.892.3 美罗培南4.194.5 厄他培南6.185.0 阿米卡星8.389.0 磷霉素8.689.3 头孢哌酮/舒巴坦12.472.9 头孢他啶30.763.8 头孢吡肟22.769.8 庆大霉素38.759.3 重症患者的首选 改变头孢哌酮/舒巴坦对ESBLs的用药策略 部分替代碳青霉烯类 碳青霉烯有效后的替换 减少 CRAB、CRE、 CRPA 筛选压 提高用药频率 合适充足剂量，获得更高临床疗效 3.0 q86h 头孢哌酮-舒巴坦不同给药间隔下疗效比较 TMIC90(%) 3gQ81.5 Q126gQ121.5gQ83gQ63gQ12 舒普深推荐剂量3g Q8h，细菌清除率 在中介时也可保证疗效 舒普深推荐剂量3g Q6h，细菌 清除率在耐药时也可取得疗效 3.碳青霉烯类耐药肠杆菌科（CRE） Souha S. Kanj, Mayo Clin Proc. March 2011;86(3):250-259 对对 XDR、PDR-肺克/大肠肠抗生素的选择选择 头孢头孢 他啶啶或头孢头孢 吡肟肟 1.0，iv，q6h 安灭灭菌 1.2，iv，q6h 磷霉素 4.0，ivgtt，q8h 替加环环素庆庆大/环环丙 替加环环素磷霉素 替加环环素亚亚胺培南/美洛培南 粘菌素庆庆大/环环丙 粘菌素亚亚胺培南/美洛培南 粘菌素替加环环素 50% 80% 30% 50% 50% 70% 70% 全国 2010 年细菌耐药监测结果 14533 株铜绿假单胞菌对常见抗菌药物的耐药率 耐药药率(%) Mohnarin 2010年度全国细菌耐药监测 4. 铜绿假单胞菌 铜绿假单胞菌可选抗生素 抗假单胞菌青霉素类 哌拉西林/他唑巴坦、哌拉西林、替卡西林/克拉维酸 抗假单胞菌头孢菌素类 头孢哌酮/舒巴坦、头孢他啶、头孢吡肟、头孢哌酮、氨曲南 碳青霉烯类 美罗培南、亚胺培南、比阿培南（只要敏感仍可选用，多要联合） 氨基糖苷类 阿米卡星、妥布霉素、庆大霉素 氟喹诺酮类 环丙沙星、左氧氟沙星 - 其他抗生素：多粘菌素BE、磷霉素 多为联合或上述 药过敏而选用 对 M/PDR 铜绿假单胞菌治疗的考虑 考虑联合用药 考虑应用多粘菌素 考虑 “耐药 无效”，采用高剂量、延长给药时 间的给药方法（舒普深 3.0 q6h） 提高宿主抗感染免疫力和 “去定植疗法” -内酰胺药物+氨基糖苷类： 协同，后者不良反应大 -内酰胺药物+环丙沙星： 无协同，后者组织浓度高 +大环内脂：抗 biofilm 全国 2010 年细菌耐药监测结果 18359 株鲍曼不动杆菌对常见抗菌药物的耐药率 耐药药率(%) Mohnarin 2010年度全国细菌耐药监测 5.鲍曼不动杆菌 药物选择方案与推荐剂量 药 物 方 案 剂量（菌株及严重程度） 舒巴坦 单用/联合4g/d，可增至68g，分34次（国外） 头胞哌酮/舒巴坦 单用/联合3g（2:1）q8h或q6h 碳青霉烯类 单用/联合IMP或EMP