孕期非产科手术的麻醉-半小时版ppt课件

1 L/O/G/O 黄绍强 孕期非产科手术的麻醉管理 世界首例中孕期腹腔镜 保留子宫宫颈广泛切除术 2013-3-21 我院世界首 例中孕期腹腔镜保留子 宫宫颈广泛切除术 (7h) 术后四次化疗 2013-7-14 孕34周产一 健康女婴（1750g） 复旦大学附属妇产科医院 孕期非产科手术 0.75%2%的孕妇于妊娠期接受非产科手 术 与妊娠直接相关：宫颈环扎 与妊娠间接相关：卵巢囊肿剥除 与妊娠不相关：阑尾切除 复旦大学附属妇产科医院 手术时机 妊娠早期：流产、致畸风险 妊娠中期：最佳手术时机 妊娠晚期：早产风险 当孕妇病情危重时 首要问题：保护孕妇的生命 次要问题：考虑因麻醉和手术给胎儿带来的风险 复旦大学附属妇产科医院 孕妇方面： 孕期生理改变对麻醉 的影响 胎儿方面： 药物致畸作用？ 如何避免宫内窘迫？ 预防早产？ 麻醉需考虑的内容 复旦大学附属妇产科医院 孕期生理改变 机制： 孕激素水平明显升高 妊娠子宫增大后的机械效应 新陈代谢需求增加 复旦大学附属妇产科医院 血液系统 血浆容量增加4050 超过红细胞的增加，导致相对稀释性贫血 生理性低白蛋白血症，游离药物增多，药效和毒性 白细胞增多 白细胞计数不能作为感染的可靠指标 凝血因子增加（纤维蛋白原、凝血因子、 ） 栓塞的风险增高 复旦大学附属妇产科医院 消化系统 孕妇反流误吸的风险高于非妊娠妇女 食道下段括约肌松弛 胃酸分泌增多 增大的子宫造成胃内压增加 孕1620w后必须注意预防胃内容物误吸 复旦大学附属妇产科医院 药物致畸作用 没有麻醉药被确证能使人类胎儿致畸 不同时期器官的敏感性和易损性也不相同 器官形成期（约为受孕后1570天）应尽可能避免药物暴 露 围术期其他因素可能本身就能致畸或加强其他药 物的致畸作用 缺氧，高碳酸血症，应激，电离辐射 复旦大学附属妇产科医院 已知致畸的药物 酒精 可卡因 雄激素 己烯雌酚 抗甲状腺药物 ACEI 反应停 化疗药物 华法林 链霉素 四环素 锂盐 苯妥英钠 卡马西平 三甲双酮 丙戊酸 Br J Anaesth 2011, 107 (S1): i72i78 复旦大学附属妇产科医院 妊娠用药分级（FDA） A：对胎儿无任何危险 已得到完整的人体研究证实 B：无明显证据显示有危险 已证明对动物有危险但对人类无 或对动物无不良影响，但人体实验数据 不足 C：不排除有潜在危险 人体实验数据不足，动物实验发现有不 良影响或未确定 D：有证据 显示其危险 性 已证明对人类有 潜在风险 X：严禁使 用 对动物与人类都 有致命影响 复旦大学附属妇产科医院 围术期常用药物妊娠用药分级（FDA） 药名分级药名分级 七氟烷B右美托咪定C 丙泊酚B曲马多C 氟哌利多C恩丹西酮B 新斯的明C雷莫斯琼C 阿托品C格拉斯琼C 羟乙基淀粉C艾司洛尔C 琥珀胆碱C拉贝洛尔A 罗库溴胺C苯二氮卓类D 顺式阿曲库胺B尼卡地平C 瑞芬太尼A硝酸甘油C 舒芬太尼C甲强龙C 布托菲诺C氢化可的松D 对乙酰氨基酚A地塞米松D 不确定 复旦大学附属妇产科医院 氧化亚氮 对啮齿类动物有致畸作用 高浓度长时间使用：浓度50%、时间24h 抑制蛋氨酸合酶，影响DNA合成 人类流行病学研究并不支持其致畸风险增加 临床应用建议 并不禁用于妊娠期，但使用浓度12Cardiac arrest 复旦大学附属妇产科医院 使用镁剂注意事项 镁抑制钙离子内流 扩张血管，引起剂量依赖性血压和心率降低 应注意调整全麻药剂量以维持循环稳定 减少神经肌肉接头前膜乙酰胆碱释放，增强和延 长非去极化肌松药作用 苏醒时应充分判断肌松恢复情况 复旦大学附属妇产科医院 镁的使用剂量 术中： 负荷剂量：2.5g稀释至20ml，20分钟输注完 维持剂量：1-2g / h。手术结束前半小时停药 术后两天： 每天：15g / 5GS 1000 ml 滴速：1-2g / h 复旦大学附属妇产科医院 右美托咪定 动物实验显示孕期使用无致畸性、对神经行为学 无影响 减轻缺血缺氧性脑损伤 对于发育中大脑可以减轻麻醉药神经毒性 Basic Clin Pharmacol Toxicol, 2008,103:180-5 Anesthesiology 2002; 96:13441 Anesthesiology 2010; 112:373 83 Anesthesiology 2009; 110:107785 复旦大学附属妇产科医院 减轻异氟醚神经毒性 Fig. Dex inhibits isoflurane- induced neuroapoptosis in vivo. P7 rats were exposed to air or isoflurane (0.75%) for 6 h with intraperitoneal injections of saline or Dex given three times at 0, 2, and 4 h. (D) the number of caspase-3 positive cortical neurons against intervention. (E) the number of caspase-3 positive hippocampal neurons (F) the number of caspase-3 positive thalamic neurons Iso+Dex25ug/kg+Atipamezole 500ug/kg (Iso/Dex25/Atp); Anesthesiology 2009; 110:107785 复旦大学附属妇产科医院 改善异氟醚所致认知功能损害 Fig. Cognitive function assessed by trace fear conditioning. P7 rats were exposed with air or 0.75% Iso in O2 with or without saline or Dex treatment for 6 h. They were allowed to live up to 40 days and then tested for hippocampal-dependent memory and learning function. (A) The plot of the mean percentage of freezing time of acquisition against six test trials of trace fear conditioning (day 1). (B) The mean of the percentage of freezing time (context results) obtained from trace fear conditioning (day 2). Anesthesiology 2009; 1