毕业论文--断指再植术后血液循环观察与护理.doc

断指再植术后血液循环观察与护理摘要目的讨论断指再植术后的观察与护理。方法总结11例断指再植术后血液循环观察与护理经验。结果本组除1例小儿全麻，余均在臂丛麻醉显微镜下行断指再植修复手术。术后功能恢复良好7例，2例毁损伤行截指术，2例活动功能受限，经功能锻炼恢复良好。结论术前缓解焦虑状态，解除心理障碍，术后提供优良环境，密切观察患指血液循环等护理，及时处理动静脉危象。关键词断指再植，血液循环，观察，护理断指再植是将完全或不完全离断的指体，在光学放大镜的助视下，将离断的血管重新吻合，彻底清创，作骨、神经、肌腱及皮肤的整复术，加之术后各方面的综合治疗，以恢复其一定功能的精细手术。断指再植术后，虽已接通血管，但也可能发生变化，使循环再度受阻，如未能及时发现血循环障碍血管危象，数小时的拖延即可发生不可逆的改变，使再植失败。因此，术后的细心观察和护理是保证再植成功的重要环节之一。1 局部观察术后1周内应每小时观察一次指甲色泽变化，正常的皮肤指甲色泽红润，指腹丰满。术后3日内每2h一次.。近年来随着显微外科技术水平的提高，断指再植术成功率越来越高。1临床资料本组11例，男9例，女2例，年龄450岁，平均26岁。其中拇指2例，食指2例，中指4例，无名指2例，小指1例，离断伤8例，毁损伤3例，均为急诊手术。2术前护理2.1心理护理患者均为意外伤，突如其来的打击难以承受，大多数患者对再植技术缺乏了解，加之医疗费用高，担心手术能否成功，是否影响正常的功能、外观，担心今后的生活、工作等，从而造成心理压力大而焦虑不安。我们应随时与患者沟通，了解其心态和顾虑，根据不同的心理给予及时的安慰和精神上的支持。为了更好地服务患者，我们平时要多收集临床资料并制成幻灯片，术前让患者观看幻灯片，了解断指再植手术的方方面面，展示成功病例的术前术后照片对比，消除其不良心理，增强治疗信心，积极配合手术。2.2术前准备常规做术前检查、抗生素皮试、tat皮试，备皮，通知患者禁食、水，急诊来院禁食水未达4 h，应及时通知手术室，注意防止发生麻醉反应导致误吸，保护好断指，无菌敷料包扎伤口，正确缚扎止血带，松紧度适宜，扎止血带的时间越短越好，一般不超过1 h，必须延长阻断血流时间，应每隔1 h放松12 min，以恢复局部血流，力争在伤后6 h内进行再植。3术后观察断指再植术后，血管危象多在72h内发生，所以应每1530min观察血液循环1次，如正常可逐渐延长观察时间，每12h观察1次。3.1 定时测量患指皮温并与健侧对照 每小时测量1次并记录，术后初期温度高于健侧12，后期低于健侧12均为正常。如果患指低于健指5以上或接近室温，应立即通知医师紧急处理。3.2 观察患指肿胀情况 一般术后患指有轻度肿胀，如果静脉回流障碍，则肿胀加重，皮纹消失，张力增大，表面光亮，有水疱或皮缘出血。如动脉供血不足，则皮纹增多。如动、静脉同时栓塞，则肿胀程度不发生变化。3.3 观察毛细血管反应 用大头针帽轻按甲板，观察毛细血管充盈变化，正常时间为12s，若延长或无反应则为供血不足或缺血表现。单纯静脉损伤时，毛细血管充盈时间不仅正常，反而会更快。3.4 注意血液循环情况及颜色变化 若色泽鲜润或与健侧皮肤相同，则说明血液循环良好;若肤色苍白，说明有动脉痉挛或栓塞;当静脉栓塞时可表现为皮肤有散在出血点，可由暗红紫红紫黑色，继而组织坏死;当动、静脉同时栓塞时，皮肤则由灰暗色肉红色紫黑色，在观察时要注意排除患者本身的肤色改变及室内光线等干扰因素。3.5 指端切口放血 用手术刀片于指端的任何一侧经消毒后做一深约3mm，长约5mm切口。如果在12s内流出鲜红色血液，说明患指血液循环正常，如果切开后不出血，用力挤压切口处，可挤出少许血性液体，说明动脉供血障碍。若切开后35s内在切口处溢出暗紫色少量血液，表示有返流静脉出血，而指体仍无动脉供血。以提高手术成功率。4术后护理4.1 环境要求 设单人房间，室温2025，湿度50%60%，适当通风，每日空气消毒2次，室内物品及地面应定时用消毒液擦拭，限制入室人次，医护人员进入要求更衣、换鞋、戴口罩、帽子，指导患者戒烟以防其化学成分诱发血管痉挛。4.2指端血液循环的观察及处理通过一看二摸三试验，即看颜色，摸温度及张力，试验毛细血管反应，每3060 min观察一次，指体由红润变为苍白或红润变为浅灰色，或为花斑状，皮温下降3 4 ，毛细血管充盈时间延长至34 s，指腹张力逐渐降低，系动脉危象。处理：应用解痉、止痛药物，观察30 min仍无改善后，应立即行手术探查。若指体由红润转为暗红，继而变为暗紫，皮温逐渐下降1 2 ，毛细血管回充盈时间1 s，指腹张力逐渐增高，严重时出现水疱，系静脉危象。处理：立即更换伤口周围敷料，清除伤口积血，拆除12针切口缝合线，缓解静脉压力，如静脉危象无缓解，可行拔甲或远端侧方小切口放血处理。4.3心理护理 患者心理状态和情绪对其血管收缩有很强的影响。根据患者情况向其讲解预防的相关知识，使其积极配合治疗。通过播放音乐、看电视转移患者注意力，消除紧张情绪。4.4体位 术后患者应绝对卧床休息12周，抬高患指高于心脏水平510cm2，切勿侧卧或坐起，以防患指血管受压和吻合血管的扭曲而影响血液循环。4.5保暖 再植局部给予60w烤灯持续照射710天，灯距3040cm，用无菌巾遮盖灯罩于患指上，使之保暖。注意烤灯距患指勿太近，以免烫伤。有条件的病房可用空调调节室温。4.6饮食护理 给予高热量、高蛋白、高维生素易消化饮食，有利于骨折愈合和患指功能的恢复禁烟，禁饮含咖啡因液体，如咖啡、茶水、可乐等，忌食辛辣刺激性食物，鼓励患者进高能量、高蛋白、高维生素饮食，促进伤口愈合，以防止血管痉挛的发生。4.7疼痛的护理 疼痛是术后常见的不适反应，可诱发血管痉挛、影响血供。术后疼痛应给予预防性用药，而不是待疼痛难以忍受时再给药3。本组11例预防疼痛采用术后48 h内以镇痛泵维持镇痛，1例小儿给予安定6 mg q8h肌注，以稳定情绪、提高痛阈，尊重患儿不强行注射，允许选择合适的注射部位。患儿由一开始的哭闹、踢打转为安静，逐渐配合治疗。1例因经济原因只在疼痛时口服散粒痛12粒，需要时强痛定100 mg肌注，患者表示疼痛可以忍受。静脉输液采用套管针，避免频繁穿刺以减少患者的痛苦。实践表明疼痛亦与心理活动有关，所以指导患者应用分心法、放松训练法、呼吸训练法以缓解疼痛带来的不适、恐惧等负面情绪得到缓解，痛阈得到进一步提高。疼痛、精神紧张是引起血管痉挛导致血管危象的重要因素，耐心细致地向患者解释疼痛对再植指的危害，让患者在疼痛时就要告诉医生，采取止痛措施，术后3天常规使用止痛药，为避免疼痛引起血管痉挛，可选用度冷丁50mg肌肉注射。执行各种治疗、护理操作时要轻柔，以减轻或避免疼痛疼痛护理。4.8解痉药物的应用 罂粟碱30mg每6h肌注1次，可解除血管平滑肌的痉挛。妥拉苏林25mg每6h肌注1次，可阻滞肾上腺素对血管的作用，使血管扩张。根据再植指的血液循环情况，逐渐减量或延长用药时间，一般用药710天。4.9抗凝药物的应用 一般用低分子右旋糖酐500ml静脉滴注，每日2次，共1周左右，可降低红细胞的凝聚和毛细血管壁的附着作用，并增加血容量，降低血液黏度，最后一瓶最好在夜间维持，因夜间睡眠血流减慢，易发生血管栓塞，必要时可用0.9%氯化钠注射液500ml加肝素6250u静滴。用抗凝药的过程中应注意如有出血倾向，应立即通知医生停药。4.10预防切口感染严格执行消毒隔离制度和无菌操作技术，防止感染。伤口渗出物应常规作细菌培养及药敏试验，以选用有效的抗生素。断指再植术后常规输入足量的液体，可增加血容量，降低血液的粘稠度，增加血液的流速，以保持正常血循环。当局部软组织挫伤明显，吻合不够理想时遵医嘱静脉点滴低分子右旋糖酐5001000ml/日，连续46日，必要时0.9%氯化钠500ml+654-2 40mg静滴。用药期间定期化验血小板计数，观察鼻黏膜变化。4.11康复指导 术后患指功能的恢复程度与有效锻炼密切相关且过程漫长，应针对不同时期制定不同的康复方案。初期以再植指体理疗和被动锻炼为主；中期以主动锻炼为主，适当给予被动锻炼及理疗；后期坚持主动锻炼，逐渐加强力量训练。具体方法如下：术后2周拆线开始被动活动各指关节；术后第3周肌腱愈合但不牢固，神经修复后暂无感觉可行腕关节保护性的被动锻炼，2次/min，持续10 min，术后第4周行被动屈曲活动，每天3次，3次/min，持续20 min，再行主动屈曲活动，方法同前、轻度用力。满4周后除去外固定做被动屈伸活动，每次30 min，4次/min；再做主动屈伸活动，方法同上，中等用力，每日3次。术后第6周开始指导患者行主动锻炼，每日不少于3次，每次30 min。可采用抓握橡皮圈、拉橡皮筋、夹弹珠等方法锻炼患肢肌力，以扣纽扣、捡豆子、写字等方法锻炼手指灵敏度；此后逐渐增加活动次数和活动时间并加大用力。整个过程应循序渐进，活动后加强患肢向心性按摩和抬高，以减轻肿胀，严格掌握力度，保证进度。4.12 理疗 理疗对再植术后早期有消除肿胀、解除血管痉挛、防止感染的作用，并有改善指体血液循环、防止关节强直及减少瘢痕、防止粘连的作用，为此，可选用超声波、红外线等。在理疗的同时，要加强患指的按摩及主被动功能活动，以促使患指早日恢复功能。5出院指导定期复诊，了解功能恢复进程是否正常，鼓励患者树立战胜疾病的信心，认真锻炼。6小结断指再植术后，加强对指端血液循环的观察，及时正确处理血管危象，注意无菌操作，预防感染，增强饮食营养，做好健康教育，取得患者配合，是断指再植成功的重要保证。参考文献1王凤