围手术期治疗 -林小燕_ppt课件

胃癌围手术期 综合治疗和合理用药 胃癌AJCC分期（六版 vs 七版） 胃癌术后生存状况（六版 vs 七版） Daniele Marrelli et al. Ann Surg 2012;255:486491 第六版分期 第七版分期 局部晚期胃癌治疗概况 手术是胃癌唯一的治愈手段 超过一半术后发生复发转移 如何降低术后复发率？ 改善手术方式：D0,1D2 加强围手术期治疗：术前术后放化疗 胃癌术式的选择对预后的影响 D2切除需要手术者接受过相当程度的训练并拥有相应的专业技能 东亚国家的标准手术 西方国家推荐术式 D2基础上联合脾切除或D3式手术不优于D2式手术 Lancet Oncol. 2010 May;11(5):439-49. D1：将受累的近端胃、远端胃 或全胃切除（远端或全胃切除 ），并包括大、小网膜淋巴结 （包含了贲门右、贲门左淋巴 结，胃小弯、胃大弯，幽门上 、幽门下淋巴结）。 D2：D1附加胃左血管旁淋巴 结、肝总动脉旁、腹腔干、脾 门和脾动脉旁淋巴结清扫。 胃癌术后辅助化疗临床试验胃癌术后辅助化疗临床试验MetaMeta分析分析 Sakamoto JSakamoto J，DanielCoit DanielCoit ；20042004，20072007 病例数：3809 pts 方法: 12 RCT （1998.12007.12） 日本：4, 意大利：4 , 法国：2, 西班牙/波兰：1 D1以上手术病例纳入，并且排除病理分期为T1病例 手术组 (1913 pts) vs 化疗+手术组 (1896 pts) British Journal of Surgery, Jan, 2009; 96:26-33 Br J Surg. 2009 Jan;96(1):26-33 结果: 辅助化疗可降低术后22%死亡风险，HR: 078 (95 CI 071 to 085) 亚组分析显示，辅助化疗的优势不受如下因素影响： 肿瘤侵犯深度 淋巴结转移情况 淋巴结清扫情况 东西方人种 给药途径 Meta- analysis shows survival benefit of adjuvant chemotherapy group 病例数：3838 pts 方法: 17 RCT （1984.12007.12） 日本：4, 欧美：13 手术组 (1924 pts) vs 化疗+手术组 (1857 pts) 5年OS：49.6% vs 55.3% 死亡风险降低18% MetaMeta分析结果分析结果 肯定了术后辅助化疗的生存优势和必要性肯定了术后辅助化疗的生存优势和必要性 亚组分析表明术后辅助化疗比单纯手术有更大生存亚组分析表明术后辅助化疗比单纯手术有更大生存 优势，不受阳性淋巴结数目、侵袭深度、东西方人优势，不受阳性淋巴结数目、侵袭深度、东西方人 种、随访时间、化疗周期数及化疗方案的影响种、随访时间、化疗周期数及化疗方案的影响 与单纯手术相比，辅助化疗能使肝脏、腹膜、淋巴与单纯手术相比，辅助化疗能使肝脏、腹膜、淋巴 结、局部复发转移的风险减小结、局部复发转移的风险减小 胃癌辅助治疗适合人群胃癌辅助治疗适合人群 有淋巴结转移者或有淋巴结转移者或T3/T4T3/T4者根治术后应作辅助化疗者根治术后应作辅助化疗 T1-2N0M0T1-2N0M0一般情况下不行术后辅助化疗一般情况下不行术后辅助化疗 T2N0M0T2N0M0患者具有高危因素行术后辅助化疗患者具有高危因素行术后辅助化疗 分化程度差；分化程度差； 淋巴管、血管、神经受侵、年龄低于淋巴管、血管、神经受侵、年龄低于5050岁岁 胃癌围手术期治疗主要研究 1） D Cunningharn et al., New Eng J med; 355 11-20, 2006. 2） JS Macdonald et al., N Engl J Med; 345 725-730,2001. 4） WCGIC O-0007 3） M Sasako et al., J Clin Oncol 29:4387-4393.2011 术后辅助化疗 S1 单药 ACTS-GC 1059 例 (stage II/III ，D2) 随访3年 S-1 单药组 529 cases OS:80.1% 72.2% OS:70.1% 单纯手术组 530 cases S-1治疗12个月， 80 mg/m2/d x 4 周, 休息2周 78%的病例完成了6个月治疗，71%完成了12个月 3/4度毒性反应少见 (恶心、腹泻3-4%) 50%50%分期分期IIII期，期，40% III40% III期期 45% T3-445% T3-4，90% N+90% N+ Sakuramoto S et al. N Engl J Med 2007;357:1810-1820 新型口服氟尿嘧啶类药物: Tegafur (5FU前体药物) 吉美嘧啶 奥替拉西 三药复合制剂 DFS: 72.2%DFS: 59.6% ACTS-GC：总生存 (OS) Sasako M et al.J Clin Oncol. 2011;29(33):4387-93. Sakuramoto S et al . N Engl J Med. 2007;357(18):1810-20. 3年OS5年OS 3 年 OS5 年 OS 亚组分析-II期 012345 0 50 100 232 233 230 226 186 178 100 88 25 27 (years) No. at risk TS-1 手术 3年OS - TS-1 90.7% 手术 82.1% HR = 0.59 0.36-0.99 p = 0.042 (log-rank test) 012345 0 50 100 231 233 215 207 161 143 85 68 19 19 (years) 3y RFS - TS-1 83.7% -手术 72.1% HR = 0.55 0.36-0.83 p = 0.004 (log-rank test) Overall survivalRelapse-free survival (%) 亚组分析-IIIA期 012345 0 50 100 194 203 191 196 136 132 67 59 18 14 (years) No. at risk TS-1 手术 3 year OS - TS-1 77.4% - 手术 62.0% HR = 0.66 0.45-0.97 p = 0.032 (log-rank test) 012345 0 50 100 194 203 176 170 111 102 52 47 11 7 (years) 3year RFS - TS-1 69.1% - 手术 56.5% HR = 0.64 0.45-0.90 p = 0.009 (log-rank test) Overall survivalRelapse-free survival (%) 亚组分析-IIIB期 012345 0 50 100 89 83 85 76 59 54 34 25 10 10 (years) No. at risk TS-1 手术 3y OS - TS-1 63.4% -手术 56.6% HR = 0.73 0.45-1.18 p = 0.192 (log-rank test) 012345 0 50 100 89 83 76 60 43 35 26 17 5 6 (years) 3y RFS -TS-1 49.9% - 手术 38.3% HR = 0.69 0.46-1.04 p = 0.075 (log-rank test) Overall survivalRelapse-free survival (%) S-1显显著降低淋巴结结及腹膜复发转发转 移 Sasako M et al.J Clin Oncol. 2011;29(33):4387-93. 不良事件：S-1组 S-1 安全人群（n=517） Sakuramoto S et al . N Engl J Med. 2007;357(18):1810-20. 消化道反应相对较重，用药需注意患者饮食和体重情况 II、IIIA期根治术术后患者, S-1单药辅单药辅 助化疗显疗显 著改善 总总生存期和无复发发生存 指南推荐：适用于D2根治术术后II期和IIIA期患者，对对于 IIIB期，仅仅适用于年老体弱或体力状况较较差的患者 ACTS-GC 结果 II, IIIA / IIIB* 期 胃癌D2切除术患者 既往未接受过 化疗和放疗 XELOX 8 周期（6个月） 无辅助化疗 随 机 分 组 l主要终点：3年DFS l次要终点：OS及药物安全性 n=1035 n=520 n=515 *第6版AJCC/UICC肿瘤分期手册（2003-2010） 根据分期、国家及年龄、性别和淋巴结分期等分层分析 GASTRIC project: 3年DFS与5年OS极为相关（Burzykowski et al. ASCO 2009） 卡培他滨: 1000mg/m2 bid d114 q3w 奥沙利铂: 130mg/m2 d1 q3w 1：1 2013 WCGICA, Abstract #0-0007 Annals of Oncology 24 (4): iv11iv24, 2013 术后辅助化疗 XELOX CLASSIC CLASSIC临床研究结果 2013 WCGICA, Abstract #0-0007 Annals of Oncology 24 (4): iv11iv24, 2013;Lancet. 2012 Jan 28;379(9813):315-21. XELOX组较单纯手术组，复发风险降低42%，死亡风险降低34% CLASSIC-DFS亚组分析结果 2013 WCGICA, Abstract #0-0007 Annals of Oncology 24 (4): iv11iv24, 2013;Lancet. 2012 Jan 28;379(9813):315-21. 不良事件：XELOX组 XELOX 安全人群（n=496） Bang et al . Lancet 2012;379: 315-21. 2013 WCGICA, Abstract #0-0007 Annals of Oncology 24 (4): iv11iv24, 2013 CLASSIC结论 D2术后XELOX辅助化疗DFS和OS获益 对于/期可手术胃癌患者，胃D2术后XELOX术 后辅助化疗是有效且可耐受的 ACTS-GC和CLASSIC的研究结果一致表明，对于可 手术胃癌患者D2术后以氟尿嘧啶为基础的辅助化 疗可提高OS 2013 WCGICA, Abstract #0-0007 Annals of Oncology 24 (4): iv11iv24, 2013;Lancet. 2012 Jan 28;379(9813):315-21. D2根治术后辅助化疗选择 辅助化疗可以提高II、III期胃癌DFS II期和IIIA期胃癌患者可选择单药S-1，也可选择 XELOX方案辅助化疗 IIIB期患者可选择XELOX方案 年老体弱或体力状况较差的患者可选择S-1 可切除胃癌围手术期化疗可切除胃癌围手术期化疗-MAGIC-MAGIC研究研究 胃癌（占85%） 或低位食管癌（15%） ECF* 3cs-手术-ECF 3cs单一手术 N=250 R0 69.3% N=253 R0 66.4% ECF: E 50mg/m2 C 60mg/m2 FU 200mg/m2/d civ D.Cuuningham 2005 ASCO abs 4001 Cunningham et al, NEJM 2006 Logrank p-value = 0.009 Hazard Ratio = 0.75 (95% CI 0.60 - 0.93) 0.0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0 Months from randomization 01224 36 4860 72 CSC S Survival rate 36.3% 23% 含D1，D2以及胃食管切除术 D2约占40% 不良事件：化疗组 Cunningham et al, NEJM 2006 围手术期化疗组2例病人开始治疗60天内死于心脏疾病 围手术期化疗推荐方案及疗程围手术期化疗推荐方案及疗程 术前化疗可以降期，提高手术切除率术前化疗可以降期，提高手术切除率 围手术期化疗提高远期生存围手术期化疗提高远期生存 ECFECF围手术期化疗成为欧洲胃癌标准治疗围手术期化疗成为欧洲胃癌标准治疗 ECFECF（推荐分级为（推荐分级为1 1） 或其衍生方案或其衍生方案ECXECX、EOXEOX、EOFEOF（2A2A） 术前化疗周期数为术前化疗周期数为2-32-3周期（周期（2B2B） ECF（标准）术前、后各三周期 EPI 50 mg/m2 IV d1; CDDP 60 mg/m2 IV d1; 5-FU 200 mg/m2 IV civ24h d1-21 EOF（改良方案） EPI 50 mg/m2 IV d1; OXA 130 mg/m2 IV d1; 5-FU 200 mg/m2 IV civ24h d1-21 ECF及其改良方案 q21d q21d ECX（改良方案） EPI 50 mg/m2 IV d1; CDDP 60 mg/m2 IV d1; 5-FU 500-600 mg/m2 civ24h d1-5 EOX（改良方案） EPI 50 mg/m2 IV d1; OXA 130 mg/m2 IV d1; 5-FU 500-600 mg/m2 civ24h d1-5 ECF及其改良方案 q21d q21d ECX（改良方案） EPI 50 mg/m2 IV d1; CDDP 60 mg/m2 IV d1; CAPE 625 mg/m2 PO BID d1-21 EOX（改良方案） EPI 50 mg/m2 IV d1; OXA 130 mg/m2 IV d1; CAPE 625 mg/m2 PO BID d1-21 ECF及其改良方案 q21d q21d 新辅助化疗与辅助化疗方案的关系新辅助化疗与辅助化疗方案的关系 新辅助治疗不仅可以提高手术完整性切除率，同时又是患新辅助治疗不仅可以提高手术完整性切除率，同时又是患 者术后辅助化疗方案选择的最重要决定因素之一。者术后辅助化疗方案选择的最重要决定因素之一。 术前新辅助化疗方案有效者，辅助化疗时可以继续原方案术前新辅助化疗方案有效者，辅助化疗时可以继续原方案 要考虑患者术后消化道重建带来的病理生理变化，以要考虑患者术后消化道重建带来的病理生理变化，以 及重复化疗的耐受性，必要时适当调整。及重复化疗的耐受性，必要时适当调整。 新辅助化疗无效者，辅助化疗可考虑换其他药物或定期观新辅助化疗无效者，辅助化疗可考虑换其他药物或定期观 察，目前缺少相应证据。察，目前缺少相应证据。 入选标准: 可切除 IB- VI M0 胃或胃食管结合部腺癌 5FU/LV OBSERVATION 5FU/LVRADIATION 5FU/LV 4,500 cGy/28d 5FU/LV x 2 Macdonald JS et al, ASCO GI Cancers Symposium 2004, Abstract 6. 术后辅助放化疗术后辅助放化疗-INT-0116INT-0116研究研究 281例 275例 大部分肿瘤位于胃远端 20%为贲门癌 69%为T34 期 85%有淋巴结转移 D0/D1: 90% D2: 10% 随 机 分 组 辅助放化疗较单纯手术的总生存和无 复发生存率提高 Macdonald NEJM 345: 725-730; 2001 化放疗 仅手术 (P(PT1N0 手术或内镜下切除术前化疗手术 手术 术后化疗 D0/D1 辅助放化疗 辅助化疗 病例一 男性，56岁 胃窦癌远端胃大部切除术后4周 手术记录见肿物位于胃窦，侵透浆膜，胃周多发肿 大淋巴结，肝表面及腹腔未见转移灶。术中清扫胃 大小弯、胃左、肝总及脾动脉周围及脾门淋巴结 术后病理：胃窦溃疡型中低分化腺癌，侵透浆膜达 脂肪组织，可见脉管癌栓，未见神经受累，上下切 缘阴性，淋巴结8/32 术后恢复可，伤口已愈合。 病例一 诊断： 胃窦中低分化腺癌D2根治术后III