子宫内膜异位症 课件

子宫内膜异位症和子宫腺肌病 endometriosis endometriosis adenomyosisadenomyosis 子宫内膜异位症 l定义：当具有生长功能的子宫内膜组织当具有生长功能的子宫内膜组织 出现在子宫体以外的身体其它部位时，出现在子宫体以外的身体其它部位时， 称为称为子宫内膜异位症子宫内膜异位症。 l特性：它是激素依赖性疾病。内异症为 良性病变，但具有类似恶性肿瘤的远处 转移和种植生长能力 。 发病率 l子宫内膜异位症的发病率近来有明显增高，是常 见妇科疾病之一。 l估计3%10%的生育年龄妇女患病。以2545岁生 育年龄妇女居多。 l25%35%不孕患者患病 l20%90%的慢性盆腔疼痛患者和40%60%痛经患者 患有此病。在妇科剖腹手术中，约5%15%患者发 现有此病存在。 发病部位 l异位子宫内膜可 出现在身体不同 部位，绝大多数 位于盆腔内的卵 巢，约占80%， 还可侵及宫骶韧 带，子宫下部后 壁浆膜等。 发病机制 l尚未完全阐明。 子宫内膜异位症不仅在妇科 范围内，就是在整个人体当中，也是一个奇特 的病理生理现象。 为什么一种组织，形态上 完全是良性的，却可以离开原属的器官，在盆 腔甚至全身各个部位生产发展？ 50多年来对 这个有关子宫内膜异位症的组织发生学的问 题，学者们提出的假说不下十余种，经过时间 和实践的验证，主要有以下学说： 子宫内膜种植学说 l于1921年Sampson最早提出，又称为经血逆流 学说，认为妇女行经时，经血从宫腔中倒流至 输卵管，通过伞端进入盆腔，使得混杂在经 血中的子宫内膜碎片种植在盆腔、腹腔的器官 和腹膜表面，继续生长，以致形成盆腔子宫 内膜异位症。这一学说经历 了几个必须的关 键的验证。 子宫内膜种植学说验证 l1).经血逆流“必须”确实发生； l2).子宫内膜细胞“必须”能够通过输卵管； l3).从子宫腔输送出去的内膜细胞“必须”能 够存活，如剖宫产切口及分娩时会阴切口出现 的子宫内膜异位症。从而目前内膜种植学说已 为人们所公认。 淋巴及静脉播散学说 l经血倒流的方式只能解释出现在腹腔的内膜异 位症，而不能解释偶见的，发生在腹腔以外的 ，如胸腔，脐部及四肢等部位病变，不少学者 在盆腔淋巴管和淋巴结中和盆腔静脉中发现子 宫内膜组织，因而提出子宫内膜细胞可通过淋 巴和静脉播散。 体腔上皮化生学说-1 l人体的一些组织并不是一成不变的。在某种因子如炎 症，激素等的刺激下，一种细胞可以转变为另一种细 胞，甚至产生相应的生理功能，这就叫做化生。卵巢 生发上皮，盆腔腹膜都是由胚胎晚期具有高度化生潜 能的体腔上皮分化而来。Meyer提出由体腔上皮分化而 来的组织，在反复受到经血、慢性炎症和持续卵巢激 素刺激后，均可被激活而衍化为子宫内膜样组织，以 致形成子宫内膜异位症。此学说提出很早，至今尚无 足够的事实支持证明其说。 体腔上皮化生学说-2 l有人反驳：1).如果体腔上皮可以化生为子宫 内膜，则男性也应有同样的现象，可至今却从 无这样报道。 2).胸腔及腹腔均来源于体腔上 皮，如盆腔子宫内膜异位症系化生而来，则胸 腹腔亦应常见，但实际上极少发生。 3).异位 症从不发生先天性无子宫内膜的妇女，甚至 青春期的女性虽有内膜，但因其没有功能，也 从无异位症发病。 诱导学说 l未分化的腹膜组织在内源性生物化学因素诱导 下可发展成为子宫内膜组织 其他学说-免疫学说 l目前已知多数妇女在月经来潮时均有经血经输 卵管逆流至腹腔，但极少数发生盆腔子宫内膜 异位症，且此病有遗传倾向，推测此病的发生 可能与患者免疫力异常有关。 l 实验资料提示：异位症患者血清中，IgG及抗 子宫内膜自身抗体较对照组显著增加，其内膜 中的IgG及补体C3沉积率亦高于正常妇女，故 认为可能是一种自身免疫性疾病。 其他学说-免疫学说 l有人认为妇女免疫功能正常，但若局部细胞免 疫功能不足或逆流至盆腹腔内的 内膜细胞 数量过多，免疫细胞不足以将其杀灭时 ，也 可引起子宫内膜异位症。目前认为异位症患 者既可有体液免疫即B细胞应答增强，也可有 细胞免疫即T细胞免疫功能不足。免疫功能异 常是原因，还是异位症的结果仍有待进一步 研究。 其他学说-LUFS 学说说 即黄素化未破裂卵泡综合 征 l表现为月经规律，体温双相，内膜有分泌期变化，但 在排卵期后天内腹腔镜下未能观察到排卵裂孔 。研究发现正常情况下排卵后腹腔内的E2、P激素水平 升高，约为血浆浓度的520倍，可防止内膜种植生长 ，而LUFS者由于卵泡未破例，腹水中的17雌二醇和 孕酮较正常为少，失去对子宫内膜的抑制力，而致镜 下种植。 据报道正常妇女LUFS发病率为4.9%7.0%， 而异位症发病率为29%79%，推测LUFS是子宫内膜异 位症的致病因素之一。 异位内膜发展成为内异症的有关因素 l遗传因素 l免疫因素和炎症 主要病理变化 l为异位内膜随卵巢激素的变化而发生周期性出 血，伴有周围纤维组织增生和粘连形成，这种 异位的内膜没有一个自然引流的通路，因此在 局部形成一个内容为经血的大小不等紫褐色斑 点和囊性肿物。 大体观： 病 理表现 l除卵巢最多见之外，其次为宫骶韧带、直肠子 宫凹、子宫后壁下段，这些部位处于盆腔后部 低处，与经血中的内膜接触机会多，也是异位 症好发部位。早期可见散在紫褐色出血点或颗 粒状散在结节，也可发生直肠前壁与子宫后壁 粘连，甚至穿透直肠粘膜，误诊为直肠癌。异 位内膜可累及宫颈、卵管等部位。 病 理 l镜下检查：在病灶中可见到子宫内膜上皮、内 膜腺体或腺样结构、内膜间质及出血。有的仅 在卵巢囊壁中发现红细胞、含铁血黄素和含铁 血黄素的巨噬细胞等出血证据，亦应诊为子宫 内膜异位症。 临床表现下腹痛和痛经1 l因人而异，因部位不同症状不同。20%患者无 明显不适。 l症状 1.痛经和持续下腹痛 痛经是异位症 患者的典型症状，多随局部病变加重而逐年加 剧。 l痛的特点：从经前开始，经期第一日最剧，逐 渐减轻至经后消失。 临床表现痛经2 l痛的部位：多在下腹正中及腰骶部，或放射至 会阴、肛门及大腿。 l痛的程度：与病灶大小并不一定成正比，而与 病变部位有一定关系。如有的很大巧克力囊肿 却不一定引起痛经，相反如病灶位于神经纤维 丰富的致密组织中，子宫直肠窝和宫体韧带， 有时几个小的结节就可能引起十分严重的临床 症状。 临床表现-月经经失调调 l2 月经过多是异位症患者的常见症状之一（ 约占15%）。但对其原因却一直 没有满意 的解释。月经失调可能与卵巢 无排卵、 黄体功能不足或同时合并子宫 腺肌病和 子宫肌瘤有关。 临床表现 3.不孕 l约1/3不明原因的不孕患者的腹腔镜检见到异 位灶。 l而异位症患者中则有40%左右伴发不孕。重度 异位症不孕的原因可能与盆腔内器官和组织 广泛粘连和输卵管蠕动减弱 l目前从病理、生理的角度探索子宫内膜异位症 患者形成不育的原因，有三种学说：前列腺素 学说；自身免疫反应学说；及内分泌学说。 临床表现-性交不适 l多见于直肠子宫陷凹有异位症病灶或因病变 导致子宫后倾固定的患者，月经来潮前性交痛 更为明显。 临床表现-其他特殊症状 l决定于病灶的部位。 u如侵及直肠粘膜，有便血； u侵及膀胱排尿频、痛、血尿等症状。 u刀口疤痕处异位，经期包块增大、痛，经后 缓解。 u而卵巢巧克力囊肿破裂引起急腹症， 症状类 似宫外孕破裂型。 临床表现-体征 l子宫内膜异位症的体征和症状一样， 个体 之间差别很大。除巨大的卵巢囊肿可在腹部 扪及囊肿和囊肿破裂时可出现腹膜刺激征外 ，一般腹部检查无特殊所见。 临床表现-体征 l典型的盆腔异位症妇查时 可发现子宫多后倾 固定，若同时伴发子宫肌腺病或肌瘤，宫体 可有不同程度的增大。子宫直肠陷凹及骶骨 韧带和子宫后壁下段有触痛结节。 l卵巢是异位症好发部位，在子宫一侧或双侧 常可触及囊性、表面光滑、厚壁的肿物，有 轻触痛。若病变发生在腹壁切口、脐部、宫 颈、阴道后穹隆等浅表部位或窥视时 容易看 见的部位，可在局部看到紫兰色结节 诊 断 l在腹腔镜应用以前，异位症术前诊断率在有经 验的妇科医生大约为75，经验不足的医生仅 为20。 l典型的病史和临床表现及辅助检查 诊 断辅助检查 l1）B超：它可确定卵巢子宫内膜异位囊肿的位置、 大小、和形状。由于囊肿的回声图像并无特异性， 故不能单纯靠B超确诊。 l2）腹腔镜检查：是诊断异位症最佳方法，因可直 接看到病变，又可得到活体检查的标本。是对盆腔 检查和B超检查均无阳性发现的不育或腹痛患者唯 一手段。 l3）血清CA125测定：卵巢癌相关抗原可升高，随期 别增加而上升。 鉴别诊断 l1）卵巢恶性肿瘤：腹痛、腹胀为持续性，病 情发展迅速，除盆腔包块半腹水，CA125明显增 高200u/ml。 l2）盆腔炎性包块：有急性盆腔感染和反复感 染发作史，腹痛伴发热，抗炎治疗有效。原发 性 l 3）子宫腺肌病 预 防-1 l1.防止经血逆流：对经血潴留者及时手术治疗，经期 一般不作盆腔检查，急需时挤压。 l2.避免手术操作引起的子宫内膜异位症： A.剖宫取胎时保护好子宫切口周围术野； B.缝子宫防止缝针穿透子宫内膜层； C.关腹腔前：洗净腹壁切口； D.月经来潮前禁做各种输卵管通畅试验 ； E.人流负压吸引时，吸管应缓慢拔出，防止腔内外压 差过大，血液及内膜被吸入腹腔内。 预 防-2 l3.药物避孕：有人认为长 期服用避孕药抑制 排卵，可促使子宫内膜萎缩和经量减少，而减 少逆流之机会。 治 疗 l原则参考年龄、症状轻重，病变部位和范围以 及对生育要求全面考虑。 症状轻微者采用非 手术疗法。 有生育要求的轻度患者先行激素 治疗，病变较重者可行腹腔镜下手术或保守性 剖腹术。 年轻无继续生育的重度患者采用保 留卵巢功能手术，症状和病变较严重的无生育 要求患者行根治性手术。 非手术疗法-1 l1.随访观察：适用于病变轻微、无症状或轻微症状者 ，一般可每数月随访一次，如痛可用消炎痛观察。 l2.药物疗法：性激素治疗的主要目的是抑制雌激素合 成，使异位种植的子宫内膜萎缩或切断下丘脑-垂体- 卵巢轴的刺激和出血周期。结果较长时间的闭经。 l较大的卵巢子宫内膜异位囊肿尤其性质未定者不宜用 性激素治疗。 非手术疗法-药物治疗 l避孕药 l孕激素 l孕激素受体调节剂 l孕三烯酮 l达那唑 lGnRH-a 非手术疗法-2 l2).假绝经疗 法：（pseudo menopause therapy） 达那唑（ danazol） 为合成的17乙炔睾酮衍生物，具有轻度雄 激素作用。 此药能阻断下丘脑促性腺激 素释放激素和垂体促性腺激素的合成和释放 ，直接抑制卵巢甾体激素合成，以及有可能与 靶器官性激素受体相结合，从而使子宫内膜 萎缩，导致患者短暂闭经 ，故将达那唑治疗 称为假绝经疗 法。 非手术疗法-3 l适用于轻度或中度子宫内膜异位症但痛经明 显或要求生育的患者。用量每日口服400mg， 持继服药六个月。副反应，男性化表现，多 能耐受。应自月经恢复正常2次后再考虑受孕 为宜 非手术疗法-4 l促性腺激素释放激素激动剂（GnRh-a） 长期连续服用 GnRh-a，垂体GnRh受体被此激素全部占满和耗尽以后，将 对垂体产生降调作用，即垂体分泌的促性腺激素减少，从 而导致卵巢分泌的性激素下降，出现暂时 性绝经，故又称 此疗法为“药物性卵巢切除（medical oophorectomy ）。 l剂型两种：鼻腔喷雾剂和皮下注射针剂。 l用量：喷雾剂一次200400g，每日三次。 皮下注射100 g，每日一次。连用六个月，副作用为低雌激素的绝经肌 症状。 手术治疗适应症 l药物治疗后症状不缓解，局部病变加剧或仍无 生育 l卵巢子宫内膜异位囊肿直径56cm，要求生 育 手术途径 l腹腔镜手术 l开腹手术 手术治疗方式 l1.保留生育功能手术：适用年轻有生育要求妇女 和药物治疗无效者。尽量切除病灶而保留子宫及 双侧附件或一侧附件。 l2.保留卵巢功能手术：适用于年龄在45岁以下， 无生育要求。切除子宫及病灶，至少保留一侧或 部分卵巢。但有复发之可能。 手术治疗-2 l3.根治性手术：适用45岁以上近绝经期的重症 患者。将子宫双附件及盆腔内膜异位病灶切除 。 术后36个月可补充E-P激素药物， 预防骨质疏松状及减轻绝经后症状，过早补充 性激素不利于消除残存的异位病灶。 手术治疗-3 l鉴于子宫内膜异位症的治疗中有不少矛盾，制 定治疗方案较为困难，故在治疗前最好给病人 及其家属说明内膜异位症的特点，患者的具体 病情，不同处理方案的利弊以及选择，以便病 人理解配合治疗，从而获得较满意的疗效。 子宫腺肌病 l当子宫内膜侵入子宫肌层时称为子宫腺肌病。 多发生于30岁50岁经产妇。 病 因不清 l有学者认为可能与高水平雌激素刺激有关。正常 情况下，子宫内膜基底层有组织内膜而向基层内 生长的能力。当体内雌激素水平增高时，不但子 宫内膜过度增生，并向肌层内扩散。 l扩散方式有两种： 1.直接由内膜基底层向肌 层内生长，对孕激素不呈分泌反应。 2.经过 淋巴管和血管向子宫肌层内扩散，对孕激素有明 显的分泌期反应。 病 理大体观 l：子宫多呈均匀增大，很少超过12周妊娠大小，以后 壁多见，剖面无肌瘤时所见的那种漩涡状结构，仅见 肌壁间粗厚的纤维带和液囊腔。 少数子宫内膜在肌层 中呈局限性生长形成结节或团块，类似肌壁间肌瘤， 称为“子宫腺肌瘤（adenomyoma）” ，周围无包 膜存在，剥出困难。 镜下：肌层有子