医学课件平喘药

平喘药 吴美珍 l 凡能够缓解喘息症状的药物统称为平喘 药。其主要适应证为支气管哮喘（简称哮喘 ）或喘息性支气管炎。过去数十年中哮喘一 直被认为是一种气道平滑肌功能异常性疾病 ，近十年来才真正认识到哮喘是一种继发于 抗原过敏的慢性气道炎症。即使在轻度的、 间歇性哮喘患者的气道上皮活检标本与支气 管肺泡灌洗液也存在炎症的表现。 l哮喘发病机制的新认识使哮喘的治疗目标由过 去的控制哮喘急性发作转变为现在的防治慢性 气道炎症最终消除哮喘症状。哮喘的喘息症状 主要是由于气道口径的狭窄，其发病机制包括 了气道壁的炎症、支气管平滑肌痉挛性收缩、 支气管充血水肿与气道腺体分泌亢进等多个环 节。治疗哮喘一方面要应用2肾上腺素受体 激动药、茶碱类、抗胆碱药物等来松弛气道平 滑肌。另一方面应用糖皮质激素与其他抗炎药 物来控制气道炎症以及应用抗过敏平喘药来预 防哮喘的发作。 l常用的平喘药可分为以下五类： 、 一、分类 l（一） 肾上腺素能受体激动剂 l（二） M胆碱受体拮抗剂 l（三） 磷酸二酯酶抑制剂 l（四） 过敏介质阻释剂 l（五） 肾上腺皮质激素类 l二、哮喘的发病机制：哮喘的发病机制至今尚未完全阐明 l（一） 根据哮喘时支气管平滑肌的受体功能低下的现象， 提出哮喘发病的受体功能低下学说，进一步研究还发现， 哮喘患者血清中存在2受体的自身抗体，并因此导致肺中2 受体密度降低。 l（二） 根据哮喘患者的呼吸道对乙酰胆碱的高反应性，提 出了哮喘发病的M胆碱受体功能亢进学说 l（三） 受体失衡和磷酯酶激活 l（四） 通过应用糖皮质激素以产生内源性的特异的抑制剂 ，有效地纠正受体失衡。抑制炎 症介质产生，明显减轻哮 喘的症状和病理变化。 l（五）慢性喘息型支气管类与支气管哮喘患者血中白三烯含 量增高. l一、平喘药的作用机理 l（一） 肾上腺素能受体激动剂 l简称受体激动剂是平喘药物中疗效最佳的一类 药物，临床上最为常用。包括非选择性的肾上 腺素能受体激动剂。如肾上腺素，麻黄碱和异丙 肾上腺素以及选择性肾上腺素能受体激动剂（ 作用于2受体）如沙丁胺醇，叔丁喘宁等. l1机理：肾上腺素激动剂对气道平滑肌的 作用是双重作用，直接作用是通过激动气道 平滑肌细胞上2受体，激活腺苷酸环化酶使 细胞内的环磷腺苷（CAMP）含量增加，游离 Ca+减少，而使之松弛。间接作用：是两方 面的.一是激动肥大细胞上的2受体，抑制其 释放组胺等过敏介质从而取消了这些介质对 气道平滑肌的收缩作用，另一是激动气道壁 内副交感神经节的2受体，抑制其传递，从 而取消了该神经节的节后纤维对气道平滑肌 的兴奋作用而发挥平喘作用。 (2)药物 类 别：药物/剂 量 药动学药理作用治疗学用法，用量及注 意事项 1.作用 于a和 受体的 拟肾上 腺素药 盐酸麻黄碱 片剂：15mg 注射剂： 30mg(1ml) 口服，肌注 ，皮下注射 迅速吸收， 口服15-60分 钟起效，肌 注10-20分钟 起效 非选择性 肾上腺素受 体激动剂 松弛支气管 平滑肌，用 于支气管哮 喘的预防和 治疗轻症哮 喘 支气管哮喘： 一般剂量为 15-30mg/次，一日45-90mg 极 量：一次60mg 皮下或肌注， 一次15-30mg，一日45-60mg极量 60mg/日 甲状腺功能亢进症，高血压， 动脉硬化，心绞痛等病的患者禁 用.忌与优降宁等单胺氧化酶 抑制剂合用,以免引起血压过 高. 盐酸肾上 腺素注射 剂：1mg 肌内注射吸 收较快， 作用时间10- 30分钟 非选择性 肾上腺素受 体激动剂 缓解支气 管哮喘的 急性发作 极量: 1mg/次,0.25-0.5mg 皮下或肌肉注射，数 分钟内起效 异丙肾上腺 素（喘息定 ，治喘灵） 注射剂： 1mg/支 非选择性 肾上腺 素受体激 动剂 静脉滴注0.5-1mg， 加入5% Gs200ml中 复方甲氧那 明（阿斯美 ，克之胶囊 ） 主要激动 受体， 对a受体 作用极弱 用于支气 管哮喘， 特别是不 能耐受麻 黄碱者 (1)成人2粒/次，3次/日。 儿童1粒/次，3次/日(2)哺乳 中妇女禁用，妊娠妇女慎用 。 (3)勿与其他镇咳去痰药 合用。但临床上常与沐舒坦 同用。 2选择 性作用 于2受 体激动 药 硫酸沙丁 胺醇（舒喘 灵，万托灵 ） 片剂2mg/片 气雾剂 100ug/揿 片剂是短效迟效2受 体激动剂。 气雾剂是短效速效2 受体激动剂。适用于哮喘 急性发作症状的控制。 成人每次口服2- 4mg，每日三次 ，气雾剂成人每 次吸入0.4mg 3-4次/日 24hr内不宜超过8次 受体阻滞剂如普萘洛 尔能拮抗本品的支气管扩 张作用,故不宜合用 心血管功能不全,高血压 和甲状腺功能亢进患者慎 用. 特布他林 （博利康尼 ，喘康速 片剂2.5mg/片 气雾剂0.25mg/揿 （药理作用同硫酸 沙丁胺醇） 口服2.5-5mg/次 ，3次/日 喷雾吸入1-2揿/ 次，3-4次/日 甲亢，高血压 ，心脏病，糖 尿病患者慎用 福莫特罗 （奥克斯都 保） 吸入剂4.5ug/吸 此药为长效速效 2受体激动剂。既适 用于夜间哮喘的防治 也适用于哮喘急性发 作症状的控制。 4.5-9.0ug/次 1-2次/日 避免与肾上腺 素及异丙肾上腺 素等儿茶酚类药 物合用 妊娠和哺乳妇 女慎用 丙卡特罗 （美普清， 美喘清） 片剂25ug/片 成人50ug/次1-2 次/日（清晨及 睡前） 6岁以上儿童 25ug/次 1-2次/ 日 强效的2受体激动 剂，对2受体的选 择性优于沙丁胺醇 甲状腺功能亢进症 ,高血压病,心脏病 和糖尿病患者慎用 . 斑布特罗（ 帮备）（本药 在体内转化为 特布他林） 片剂10mg/片 成人推荐剂量为 10mg，每天睡 前服用一次，视 病人具体情况， 1-2周后可用一 次20mg 同特布他林 妊娠期前3个 月需谨慎用 药 l这类药物有极强的支气管舒张作用， 平喘作用迅速，副作用小，是缓解哮喘 症状的首选药物。但因其对于气道炎症 几乎无作用，不宜长期单独使用。应用 这类药物后，少数病人可有头痛、头晕 、心悸、手指颤抖等副作用。用药一段 时间后可逐渐耐受。 l（一） M胆碱受体拮抗剂 l迷走神经在维持呼吸道平滑肌张力上具有重要 作用，呼吸道的感受器如牵张感受器，刺激感 受器的传入和传出神经纤维均通过迷走神经, 哮喘患者多表现出胆碱能神经功能偏亢现象， M胆碱受体拮抗剂可抑制之，阿托品等M胆碱受 体拮抗剂虽能解痉止喘，但可产生一系列副作 用，使其应用受限，目前主要应用阿托品的异 丙基衍生物异丙阿托品 l药物 正式药名与别名 剂型与规格用法用量注意事项 异丙托溴铵（溴 化异丙阿托品，爱 全乐） 气雾剂20 ug/揿 吸入溶液剂500ug 舒张支气管平滑肌 的作用较慢较弱，长 期应用不产生耐受性 ，尤其适合吸烟史的 老年患者。 气雾吸入40-80ug/ 次 4-6次/日 雾化吸入0.4-2ml/ 日 (8-40滴）0.1- 0.5mg/次 3-4次/日 以生理盐水稀释 至3-4ml后用 心功能不全， 高血压患者慎 用 异丙托溴铵/沙丁 胺醇 （可必特） （该药为复方制剂） 气雾剂200喷/5ml 21ug/120ug(溴化异 丙阿托品/硫酸沙 丁胺醇) 气雾吸入2喷/次 4次/日最大剂量 24hr内12喷 青光眼及幽门 梗阻患者慎用 l（一） 磷酸二酯酶抑制剂 l磷酸二酯酶抑制剂主要是指茶碱类药物 ，茶碱对气道平滑肌具有较强的直接松 弛作用，但其作用强度不及受体兴奋药 。 l1 作用机理 l 目前广泛认为茶碱的支气管扩张作用是 通过抑制磷酸二酯酶（PDE）而产生的， 该作用打断了细胞内核苷的循环途径， 从而使细胞内环磷酸腺苷（CAMP）和环 磷酸鸟苷（CGMP）的浓度升高，使之松 弛。 (2)药物 化学药名及别名剂型与规格用法用量注意事项 氨茶碱 本品呈强碱性，与 氢氧化铝同服可减 轻其局部刺激作用 片剂0.1/片 注射剂0.25/支 片剂宜饭后服用成人 0.1-0.2/次，3次/日 ，极量0.5/次 静脉可用50%GS20- 40ML稀释后缓慢静注 （不得少于10分钟） （1）急性心肌梗塞伴有血压显著 下降及植物神经不稳定患者禁用 （2）静滴以5%GS稀释后缓滴忌与 VC，促皮质素，去甲肾上腺素，四 环素族药配伍（3）由于其有效血 药浓 度（8-20mg/L）与中毒血药 浓度（25mg/L）接近，提倡监测 血药浓 度。 茶碱 （时尔平控 释片） 胶囊剂0.1/粒 半衰期长，适合 夜间哮喘的治疗。 服药次数少，病人 的依从性好 0.1-02/次，每日 早晚各1次，或每 日夜晚给药一次 剂量个体化 活动性消化性溃疡禁 用 未经控制的惊厥性疾 病 急性心肌梗死伴血压 下降 不得嚼碎服用 二羟丙茶碱 （喘定，甘油茶 碱） 注射剂0.25/2ml 片剂0.1/片，0.2/ 片 肌注 0.25-0.5/次， 每日3-4次 静脉注射每次0.25- 0.5，每日3-4次 ,用 25%或50%GS20-40ml, 于15-20分钟缓慢注入 ，静滴每次0.25- 0.75g加入5%或10%GS 中静滴，每日总量小 于2g，口服：每次0.1 -0.2，每日三次，每 次极量为0.5g 不宜与氨茶碱 同用 大剂量可致中 枢兴奋。预服镇 静药可防止 l（四）过敏介质阻释剂 （过敏反应介质如组胺，白三烯和 缓激肽等的释放） l稳定肺组织肥大细胞膜，抑制过敏介质释放，阻断引起支气管痉 挛的神经反射，降低哮喘患者的气道高反应性。 l1 作用机理：（因各药的作用机理不同）略 l药物 化学药名及别名剂型与规格用法用量注意事项 色甘酸钠（用于预防各 型哮喘发作） 胶囊（吸入 用）20mg/粒 气雾剂 干粉吸入:每次20mg，4次/日 气雾吸入每次3.5-7mg，每日3-4次 ，每日最大剂量32mg 孕妇慎用 扎鲁司特（安可来）（用 于支气管哮喘的预防和长期 治疗） 片剂20mg或 40mg/片 20mg/次，2次/日 拮抗白三烯受体 12岁以下儿童 禁用 本药不可突然 替代糖皮质激素 的治疗 曲尼司特（用于预防和治 疗支气管哮喘） 胶囊0.1/粒 0.1-0.2/次，3次/日 抑制组胺和5-羟色胺等过敏反应介质的 释放 （1）孕妇禁用 （2）肝肾功能 异常者应慎用. 孟鲁司特（顺尔宁）（ 用于哮喘的预防和长期治 疗） 片剂10mg/片 5mg/片 每天睡前服用1次，成人10mg，6-14岁 5mg特异性抑制半胱氨酰白三烯受体 （1）不应骤然使用 本品取代吸入或口 服皮质类固醇制剂 （2）孕妇应避免服 用本品 酮替芬（甲哌噻庚酮）片剂1mg/片1 mg/次，2次/日（早、晚）组胺H1 受体拮抗作用 （1）起效缓慢不用于哮 喘发作的病人，哮喘发 作时应与平喘药同服（2 ）孕妇慎用 （3）本品与 口服降血糖药合用时， 少数糖尿病人可见血小 板减少，故两者不宜合 用 l（五）肾上腺皮质激素类 l严重哮喘或哮喘持续状态经其它药物治疗无 效时，可用肾上腺皮质激素控制症状，待症 状缓解后，改为维持量直至停用，常用泼尼 松，氢化泼尼松，地塞米松.为避免长期全身 用药所致的严重不良反应，目前还采用局部 作用强，吸收作用微弱的吸用糖皮质激素如 丙酸氟替卡松、二丙酸倍氯米松、布地奈德 、曲安奈德、氟尼缩松以代替全身用药。 l1作用原理： l此类药物的平喘作用机制较为复杂，主 要可能与其抗炎作用，免疫抑制作用， 增强抗体对儿茶酚胺的反应性有关，此 外，还可能与抑制磷酸二酯酶增加细胞 内CAMP含量，增加肺组织中受体的密度 ，具有黏液溶解作用有关。 (2)药物 化学药名及别名剂型与规格用法用量注意事项 1. 倍氯米松（丙 酸倍氯松，必可 酮。伯克钠 气雾剂，喷雾剂：200揿/支（每揿 含丙酸倍氯米松（伯克钠）50ug （必可酮）250ug 系强效外用糖皮质激素类药 ，具有抗炎，抗过敏和止痒 等作用，能抑制支气管渗出 物，消除支气管粘膜肿胀， 解除支气管痉挛，本品奏效 较慢，在吸入本品后仍需继 续口服肾上腺皮质激素 气雾吸入（必可酮） 根据病情调整剂量,成 人3-4次/日，2揿/次 哮喘发作时，宜加用 扩张支气管药或口服 或静脉给皮质激素 1. 喷雾剂用于防治 过敏性鼻炎 2. 气雾剂每日吸入 量不可超过20揿 3. 孕妇慎用 4. 吸入治疗不可 骤然停止 2.布地奈德 （普米克，普米 克令舒，普米克 都保） 气雾剂100ug/揿 雾化混悬液1mg：2ml*5 粉吸入剂：100 ug/吸 成人400-2400 ug/日，分2-4次，儿 童200-400 ug/日,分2-4次 成人1-2mg，2次/日，儿童0.5-1